經(jīng)食管超聲心動圖在心律植入裝置經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除術(shù)中的應(yīng)用評價

王璐 李學(xué)斌 昃峰 劉剛 栗亞茹 馮藝 姜陸洋

2010年美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)布關(guān)于心律植入電子裝置(CIED)感染及管理更新中提到拔除電極導(dǎo)線是治療CIED 感染的唯一方法[1]。經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除術(shù)(transvenous lead extraction,TLE)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.19%～1.8%[2－3],并發(fā)癥對患者預(yù)后有嚴(yán)重影響,如何應(yīng)用合理的監(jiān)測手段提早發(fā)現(xiàn)并及時處理并發(fā)癥是亟待解決的問題。經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)對快速評估心臟功能;診斷心腔、瓣膜、毗鄰大血管及其附屬結(jié)構(gòu)形態(tài)異常等方面具有很高的敏感性及特異性;同時采用多普勒技術(shù)可以快速評估瓣膜返流程度、估測肺動脈壓力,作為一種新興監(jiān)測手段已逐漸應(yīng)用于TLE 等高危介入手術(shù)[4]。北京大學(xué)人民醫(yī)院自2012 年6 月開始將TEE用于TLE手術(shù),筆者對于此期間在TEE 監(jiān)測下行TLE 手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號:2019PHB100－01)。納入標(biāo)準(zhǔn):2012年6月至2019年6月術(shù)中TEE 實時監(jiān)測下行TLE手術(shù)的患者。術(shù)中TEE監(jiān)測篩選標(biāo)準(zhǔn)為具備以下危險因素的患者:①心房電極導(dǎo)線植入時間＞10年;②術(shù)前經(jīng)胸超聲(TTE)報告心腔內(nèi)贅生物直徑≥20 mm;③埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)及心臟再同步化治療(CRT)電極導(dǎo)線植入時間＞5年;④術(shù)前存在擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭或其它嚴(yán)重心臟器質(zhì)性病變;⑤年齡＞75歲;⑥可疑肺栓塞或既往有肺栓塞病史;⑦嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙、長期服用激素或免疫抑制劑患者[5－8]。本組病例由5位術(shù)者使用鎖定探針、下腔抓捕器、機(jī)械鞘等完成TLE過程。由5位有經(jīng)驗的心臟麻醉醫(yī)生應(yīng)用類似的麻醉藥物完成麻醉誘導(dǎo)流程及氣管插管過程,并在氣管插管后放置TEE 探頭,手術(shù)全程經(jīng)行TEE監(jiān)測。

1.2 數(shù)據(jù)搜集 查詢指標(biāo)包括性別、年齡、CIED 植入種類、時間、體內(nèi)導(dǎo)線數(shù)量、拔除指征、術(shù)中并發(fā)癥情況、血管活性藥使用種類及劑量、TEE 異常發(fā)現(xiàn)、術(shù)后30天死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共入組102例TEE 輔助監(jiān)測下TLE手術(shù),其中男71例,女31例,年齡(64.6±13.1)歲。CIED 植入(154.7±71.7)個月,體內(nèi)導(dǎo)線數(shù)量(2.2±0.9)根。CIED 的種類:起搏器(PE)86臺(84.3%)、ICD10臺(9.8%)、CRT-D6臺(5.9%)。CIED拔除指征:感染90例(88.2%)、移位穿孔7例(6.9%);其它導(dǎo)線斷裂、系統(tǒng)故障共5 例(4.9%)。拔 除CIED 電 極 導(dǎo) 線224 根,完 全 拔 除219 根(98%),部分拔除5根(殘端＞4 cm)。術(shù)后30天死亡2例(2.0%):1例死于心包壓塞,1例死于術(shù)后多器官功能衰竭。

2.2 TEE 更改手術(shù)方式 TEE 更改手術(shù)方式2例。1例術(shù)前TTE檢查示右房可見起搏導(dǎo)線回聲,術(shù)中TEE可見右房內(nèi)約2×2(cm)贅生物,近三尖瓣前葉團(tuán)塊性質(zhì)不穩(wěn)定,遂改為外科手術(shù)開胸拔除,術(shù)中所見右房內(nèi)三尖瓣無明顯贅生物(不排除贅生物脫落可能),術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后15天出院。另1例術(shù)前TTE 示右房內(nèi)可見起搏電極導(dǎo)線,術(shù)中TEE示右房內(nèi)有3×3(cm)回聲團(tuán),遂改為外科手術(shù)拔除,術(shù)中可見右房內(nèi)起搏導(dǎo)線卷曲,巨大贅生物形成,大小約3×4(cm),術(shù)后規(guī)律抗感染治療,術(shù)后37天出院。

2.3 TEE診斷術(shù)中并發(fā)癥及指導(dǎo)治療 根據(jù)病情特點及嚴(yán)重程度,外科干預(yù)、補液使用血管活性藥或嚴(yán)密觀察,待循環(huán)穩(wěn)定轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)或病房,見表1。TEE診斷心包壓塞(圖1),TEE 指導(dǎo)取出硅膠外殼圖(圖2)。診斷術(shù)中并發(fā)癥8例(嚴(yán)重并發(fā)癥5例,輕微并發(fā)癥3 例);指導(dǎo)后續(xù)治療2 例,未發(fā)現(xiàn)與TEE操作相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

2010年AHA 發(fā)布關(guān)于CIED 感染及管理更新中推薦可疑CIED 感染行TEE檢查用于診斷CIED感染或瓣膜型感染性心內(nèi)膜炎(推薦等級為I級,證據(jù)等級為C 級),TLE 術(shù)中是否放置TEE 并未敘述[1]。2017心律失常協(xié)會(Heart Rhythm Society,HRS)頒布CIED 導(dǎo)線拔除與管理專家共識中強烈建議在導(dǎo)線拔除過程中應(yīng)用術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測來提高手術(shù)安全性[9],目前國內(nèi)尚未將TEE 作為TLE 手術(shù)的常規(guī)監(jiān)測手段。放置TEE 要求患者處于全身麻醉狀態(tài),TLE 手術(shù)亦可在局部麻醉狀態(tài)下完成,全身麻醉的問題及TEE 本身作為一種有創(chuàng)監(jiān)測使得術(shù)中是否放置TEE 一直備受爭議[10]。Endo等[11]對108例行TLE 手術(shù)術(shù)中放置TEE 的病例進(jìn)行分析,TEE實時監(jiān)測的特點為16%患者提供重要臨床信息,提高手術(shù)安全性。國內(nèi)有關(guān)TEE 在TLE 術(shù)中應(yīng)用數(shù)據(jù)相對較少,本研究中心對TLE手術(shù)中TEE實時監(jiān)測的102例患者分析,TEE 為12例(12%)患者術(shù)中提供重要臨床信息。

TEE更改手術(shù)方式2 例。患者入院后常規(guī)行TEE檢查。由于TTE受患者體位、聲窗顯影、操作切面等條件限制,對贅生物特性診斷不如TEE 精確[12]?；颊卟∏閷崟r變化,使得2例患者術(shù)前診斷不充分,麻醉后放置TEE在手術(shù)開始之前及時發(fā)現(xiàn)危險因素。因贅生物過大內(nèi)科拔除風(fēng)險較高,故暫停TLE,改為擇期開胸手術(shù),開胸術(shù)中所見證實TEE準(zhǔn)確性。對于高齡、病情復(fù)雜,CIED時間較長,起搏導(dǎo)線與周圍組織粘連較重的患者應(yīng)常規(guī)在TLE術(shù)中進(jìn)行TEE 監(jiān)測,術(shù)前再次評估贅生物及瓣膜情況以決定術(shù)式。對于TEE 發(fā)現(xiàn)與術(shù)前TTE發(fā)現(xiàn)明顯不符患者,應(yīng)結(jié)合靜脈造影及超聲醫(yī)師的臺上會診決定下一步處理方案。

表1 TEE診斷術(shù)中并發(fā)癥及指導(dǎo)處理和轉(zhuǎn)歸

圖1 TEE診斷心包壓塞的超聲影像圖

圖2 TEE指導(dǎo)下取出的硅膠外殼

通過TEE 診斷嚴(yán)重并發(fā)癥心包壓塞2 例。2例均在拔除過程中出現(xiàn)明顯血流動力學(xué)不穩(wěn)定,TEE示心包壓塞,其中1例患者出現(xiàn)心跳驟停。若未放置TEE出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動后緊急造影檢查或行TTE 也可以確診心包壓塞,但明顯在診斷時效性方面,兩種方法均弱于實時監(jiān)測TEE。對于嚴(yán)重的并發(fā)癥,應(yīng)早期應(yīng)用敏感度高、特異性好的實時監(jiān)測工具[13],明確診斷之后盡早干預(yù),爭取治療上的最佳時間。TEE診斷輕微并發(fā)癥心包積液2例。常規(guī)監(jiān)測手段無法診斷心包積液,但漏診的輕微并發(fā)癥一旦進(jìn)展為嚴(yán)重并發(fā)癥,將影響患者預(yù)后。

通過TEE診斷嚴(yán)重并發(fā)癥三尖瓣返流3例。1例患者術(shù)畢出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓,最低至60/26 mm-Hg,TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)拔除過程中損傷三尖瓣結(jié)構(gòu),引起急性三尖瓣重度返流,補液應(yīng)用升壓藥后好轉(zhuǎn),安全返回病房?；厮菔中g(shù)記錄,共28例患者術(shù)中因循環(huán)不穩(wěn)定需持續(xù)泵入多巴胺、去甲腎上腺素或腎上腺素藥物,術(shù)中低血壓情況并不少見。導(dǎo)致低血壓原因很多:拔除過程中牽拉心臟及血管,手術(shù)造成的嚴(yán)重并發(fā)癥、麻醉相關(guān)等[14]。監(jiān)測TEE 明確心臟相關(guān)病因[15],繼而對癥處理,對于術(shù)中精準(zhǔn)管理,循環(huán)維持均有益處。Park等[16]對208例患者TLE術(shù)后三尖瓣返流程度進(jìn)行評估,11.5%患者電極導(dǎo)線拔除后出現(xiàn)嚴(yán)重三尖瓣返流程度增加。2014 年AHA 頒布關(guān)于心臟瓣膜病患者管理指南中指出沒有癥狀或輕微癥狀的嚴(yán)重器質(zhì)性三尖瓣返流手術(shù)治療可能獲益(推薦等級為IIb 等級,證據(jù)等級為C級)[17],術(shù)前行TEE 監(jiān)測患者三尖瓣基礎(chǔ)狀態(tài),TLE術(shù)后再次監(jiān)測排除瓣膜損傷,出現(xiàn)問題可及時處理。

TEE指導(dǎo)拔除電極導(dǎo)線后續(xù)治療2例。1例患者因拔除工具Snare硅膠管斷裂,硅膠管在X 線下不顯影,TEE 指導(dǎo)下成功取出硅膠管,避免開胸。另1例患者導(dǎo)線拔除術(shù)后心腔內(nèi)可見1.9×1.5(cm)的贅生物,建議患者術(shù)后定期復(fù)查TTE,最后患者無并發(fā)癥安全出院。

研究通過對102例CIED 經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除術(shù)中應(yīng)用TEE的患者進(jìn)行回顧性分析,有指導(dǎo)意義的共12例,體現(xiàn)在改變術(shù)式、診斷手術(shù)并發(fā)癥、指導(dǎo)治療方面。TEE作為一種精確、時效的監(jiān)測手段應(yīng)用到CIED 經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除術(shù)中可保障手術(shù)安全。