經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療不能改善心臟性猝死高危的慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者的預(yù)后

黃梓堯 耿登峰 周淑嫻 陳樣新 雷娟 王景峰

有研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可以降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者的死亡率,但并不能降低慢性冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)患者的死亡率、非致死性心肌梗死(MI)的發(fā)生率和ACS再入院率[1]。至于PCI能否改善心臟性猝死(SCD)高危的CAD 患者的預(yù)后目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)和心臟再同步治療除顫器(CRT-D)已被證明可以降低患者的死亡率改善預(yù)后[2]。筆者擬探討SCD 高危的CAD 患者在植入ICD/CRT-D 的基礎(chǔ)上,PCI能否進(jìn)一步降低患者的死亡率和主要不良心血管事件(major adverse cardiac event,MACE)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選擇2002年10月1日至2017年10月31日在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院植入ICD/CRT-D 的CAD 患者。入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)確診冠心病,且符合SCD 一級(jí)或二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):PCI術(shù)前三個(gè)月內(nèi)發(fā)生ACS;冠狀動(dòng)脈搭橋史;肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、致心律失常右室心肌病、中重度主動(dòng)脈瓣病變;腫瘤或嚴(yán)重肝腎功能不全患者;資料不全無(wú)法隨訪者。根據(jù)患者是否行PCI,分為PCI組和非PCI組。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法,通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床信息,包括人口學(xué)信息、合并疾病、用藥史、手術(shù)記錄及再入院情況?；仡櫥颊逫CD/CRT-D程控資料,且對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪,記錄患者是否發(fā)生MACE,包括室性心動(dòng)過(guò)速(VT)、心室顫動(dòng)(VF)、因心力衰竭再入院、ACS發(fā)作、缺血性卒中以及各種原因的死亡。對(duì)反復(fù)住院患者以首次住院資料為準(zhǔn)。平均隨訪時(shí)間為11(1～46)個(gè)月。

1.3 CAG 和PCI 依據(jù)指南對(duì)患者行標(biāo)準(zhǔn)化的CAG 和PCI治療[3]。由兩名不了解患者臨床信息的介入心臟病學(xué)專(zhuān)家獨(dú)立評(píng)估CAG 圖像,結(jié)果記錄在數(shù)字成像結(jié)果和標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告中。

1.4 ICD/CRT-D 裝置植入 根據(jù)當(dāng)時(shí)發(fā)布的ESC指南對(duì)患者進(jìn)行ICD/CRT-D 的植入[4]。手術(shù)方式:將ICD 電極置于右室心尖部,將心房電極置于右心耳,將左室電極經(jīng)冠狀靜脈竇插入,盡可能放置在側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈遠(yuǎn)端。所有電極均連接到相應(yīng)的ICD 或CRT-D。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);二分變量以絕對(duì)數(shù)及百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。非正態(tài)分布連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。采用Cox回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析,單因素分析中P＜0.10的變量納入多因素分析。繪制全因死亡的Kaplan-Meier曲線。所有的檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線臨床資料的比較 本研究納入119例患者,其中PCI組82 例,非PCI組37 例。PCI組高血壓患者的比例高于非PCI組,總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平低于非PCI組(P 均＜0.05)。兩組患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及其它基線臨床資料無(wú)差異(表1)。

2.2 兩組患者藥物治療的比較 與非PCI組相比,PCI組患者使用抗血小板凝集藥、β受體阻滯劑和他汀類(lèi)藥物的比例較高(P 均＜0.05)。兩組患者其他藥物的使用沒(méi)有顯著性差異(P＞0.05,表2)。

2.3 兩組患者預(yù)后的比較 PCI組患者的全因死亡率低于非PCI組(7.3%vs 27.0%,P＝0.004)。兩組之間的VT/VF、心力衰竭再入院率、ACS、缺血性卒中和MACE的發(fā)生率均無(wú)顯著差異(P＞0.05,表3)。

2.4 全因死亡率和MACE 的單因素和多因素Cox回歸分析 Cox回歸分析顯示患者的年齡、吸煙史、AF/AFL病史、使用抗血小板凝集藥物和使用他汀類(lèi)藥物是CAD 患者全因死亡率的獨(dú)立影響因素,但PCI并非全因死亡率的獨(dú)立影響因素。年齡每增加1 歲,患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8.8%;既往有AF/AFL 病史患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有AF/AFL病史患者的16.2倍;未使用抗血小板聚集藥物患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比使用者高18.5倍;未使用他汀類(lèi)藥物患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是使用他汀類(lèi)藥物患者的16.1倍。調(diào)整后的Cox回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝59.870,P＝0.0005,表4)。

以全因死亡率作為因變量,PCI作為自變量,將年齡、性別、吸煙史、AF/AFL病史、服用他汀類(lèi)藥物和抗血小板凝集藥物作為獨(dú)立變量逐一添加到方程式中進(jìn)行回歸分析。用年齡、性別、吸煙史和AF/AFL病史校正方程后,PCI的P 值仍小于0.05,但用他汀類(lèi)藥物和抗血小板凝集藥物對(duì)方程進(jìn)行校正后,P 值變 為0.387 和0.346(表5),這 表 明PCI并非CAD 患者全因死亡率的獨(dú)立影響因素,兩組患者在全因死亡率方面的差異很可能是由于兩組患者他汀類(lèi)藥物和抗血小板凝集藥物使用率的差別所致。同樣以MACE 為因變量的單因素和多因素Cox回歸分析亦顯示PCI并非MACE 的獨(dú)立影響因素(P＞0.05)。

表1 兩組患者基線臨床資料的比較

表2 兩組患者藥物治療的比較

表3 兩組患者預(yù)后的比較

表4 全因死亡率的單因素和多因素Cox回歸分析

表5 全因死亡率的PCI變量Cox回歸分析

2.5 Kapan-Meier生存分析 使用Kaplan-Meier生存曲線分析抗血小板凝集藥物、他汀類(lèi)藥物和AF/AFL對(duì)全因死亡的影響,結(jié)果顯示:服用抗血小板聚集藥和他汀類(lèi)藥物的CAD 患者的生存時(shí)間更長(zhǎng)(Log Rank P＜0.001),無(wú)AF/AFL病史的患者死亡率低(Log Rank P＝0.020,圖1)。

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)PCI可以通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞的情況,減少心肌缺血并促進(jìn)非罪犯血管側(cè)支循環(huán)的形成,因此不僅可以提高患者的活動(dòng)耐量減輕其臨床癥狀,而且可以提高患者的生存率改善ACS的預(yù)后[5]。但是,SCD 高風(fēng)險(xiǎn)的CAD 患者是否同樣可以從PCI中獲益目前尚無(wú)定論。

本研究中,盡管PCI組的全因死亡率低于非PCI組,但Cox回歸分析顯示PCI本身并不是全因死亡率和MACE的獨(dú)立影響因素,其差異是由于兩組之間他汀類(lèi)藥物和抗血小板聚集藥物使用率的差別造成的。在COURAGE 研究中,納入了1999年至2004 年來(lái)自美國(guó)和加拿大50 個(gè)醫(yī)療中心的2 287名慢性穩(wěn)定型心絞痛患者,患者被隨機(jī)分為最佳藥物治療組(OMT 組)和血管重建組(PCI組)。研究發(fā)現(xiàn),PCI可以緩解心絞痛癥狀,但不能降低死亡率、非致死性MI和ACS再入院率[1]。即使延長(zhǎng)了隨訪時(shí)間,PCI組和OMT 組之間的死亡率仍未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]。研究證實(shí)經(jīng)PCI治療的穩(wěn)定型冠心病患者的預(yù)后并不比單純口服藥物治療組好[1,6]。本研究排除了ACS患者,入選者的冠心病病情相對(duì)穩(wěn)定,這可能是本研究與COURAGE 研究結(jié)果一致的原因。

圖1 不同因素對(duì)Kaplan-Meier生存曲線的影響

AF/AFL患者的心房電活動(dòng)異常,不規(guī)則的收縮導(dǎo)致心房血流緩慢和血栓形成,進(jìn)一步引發(fā)卒中。有研究甚至發(fā)現(xiàn)AF 也可能引起VF,從而導(dǎo)致SCD 的發(fā)生[7]。另外,為避免AF/AFL 患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),患者需要長(zhǎng)期服用抗凝藥,從而增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。這可能是本研究中具有AF/AFL史患者死亡率較高的原因之一[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)服用抗血小板聚集藥和他汀類(lèi)藥物是全因死亡的獨(dú)立保護(hù)因素。可能是因?yàn)榭寡“迥幬锟梢苑乐寡ㄐ纬?減少致死性性ACS和卒中的發(fā)生,從而減少死亡的發(fā)生[10]。至于他汀類(lèi)藥物對(duì)心血管的保護(hù)作用,多項(xiàng)臨床研究(LIPS、PROVE-IT 和ASTEROID)早已證實(shí),他汀類(lèi)藥物可通過(guò)穩(wěn)定斑塊、抑制炎癥反應(yīng)和改善血管內(nèi)皮功能,從而降低ACS的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究,由于時(shí)間跨度大,不少患者失訪,納入研究的病例數(shù)偏少,這可能會(huì)造成一定的選擇偏倚。本研究結(jié)果需要在今后更大規(guī)模的多中心前瞻性研究中加以證實(shí)。