基層二甲醫(yī)院單中心連續(xù)3年非瓣膜性心房顫動住院患者抗凝現(xiàn)狀分析?

孫衛(wèi)紅 王晨希 萬桂兵 張劍 王佳麗 葉劍峰

心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一,是腦卒中的獨立危險因素,經(jīng)年齡、性別調(diào)整后,約15%的腦卒中與房顫相關(guān)[1]。抗凝治療是房顫患者預(yù)防血栓形成與栓塞、降低致死致殘率的主要措施,因此房顫的抗凝管理非常重要。本院2016年非瓣膜性房顫(NVAF)住院患者抗凝率為35.5%,不低于同期本地區(qū)三級醫(yī)院[2]。近年來隨著醫(yī)療理念的進步以及新藥物的問世,房顫的抗凝治療率逐漸上升。自2019年1月我院開始啟動房顫中心的建設(shè),逐步規(guī)范房顫管理。筆者對本院心內(nèi)科2017年至2019年3年來的住院房顫患者流行病學(xué)特征開展調(diào)查并隨訪,分析抗凝治療情況及房顫中心建設(shè)對房顫疾病管理的影響,找出目前影響抗凝的因素,旨在為后期提高抗凝率提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及分組 調(diào)取昆山市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2017年1月至2019年12月期間明確診斷為NVAF的住院患者資料,納入標準:年齡≥18歲,經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖明確為房顫。排除標準:①風(fēng)濕性心瓣膜病;②其他可逆性因素造成的房顫;③有顱內(nèi)出血、消化道出血史;④嚴重肝、腎功能障礙;⑤近3個月內(nèi)有手術(shù)史。

將入選患者按照出院年份分為3 組,A 組為2017-01-01 至2017-12-31、B 組 為2018-01-01 至2018-12-31、C組為2019-01-01至2019-12-31,分別統(tǒng)計患者年齡、性別、合并疾病(高血壓、心力衰竭、冠心病、糖尿病、卒中等)、抗栓藥物使用情況等。

1.2 卒中風(fēng)險評估及出血風(fēng)險評估 根據(jù)《2016 ESC/EACTS 心房顫動指南》[3]使用CHA2DS2-VASc評分進行卒中風(fēng)險分層,分為栓塞低危、中危及高危組,低危組為評分為0分的男性及≤1分的女性;中危組為評分為1分的男性及2分的女性;高危組為評分≥2 分的男性及評分≥3 分的女性。HAS-BLED 評分是臨床工作中應(yīng)用最多的出血風(fēng)險評分系統(tǒng),故本研究依據(jù)HAS-BLED 評分進行出血風(fēng)險分層,分為出血低危和高危組,其中評分為0～2分為低危組,評分≥3分為高危組。

1.3 抗栓治療方案定義及評價 ①抗血小板治療包括單一抗血小板、雙聯(lián)抗血小板治療;②抗凝治療包括單用華法林或新型口服抗凝藥,不含抗血小板治療;③未使用任何抗凝藥物。

1.4 觀察指標 分別對3組患者的抗凝治療[華法林、新型口服抗凝藥(NOAC)]、抗血小板治療等情況進行對比分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標準差表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示,兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 按照入選和排除標準,共納入495例患者,A 組170例,B 組145例,C 組180例,3組患者的年齡、男女比例、合并疾病等一般資料具有可比性(表1)。高血壓是房顫最常見的合并疾病,其次為慢性心力衰竭(簡稱心衰)、卒中。

2.2 抗凝及抗血小板治療情況 3年來抗凝率逐年上升(表2),C組患者的抗凝治療率達到70.0%,較A 組、B組均顯著升高(P 均＜0.01)。并且C組患者中抗凝人數(shù)為126例,其中使用NOAC 有69例,比率為54.8%,首次超過了華法林?？寡“迓手鹉晗陆?。未抗凝原因中主要為患者拒絕,醫(yī)師未告知降為0。

表1 三組房顫患者一般情況

表2 三組房顫患者抗凝率及未抗凝原因比較

2.3 不同CHA2DS2-VASc評分組的抗凝情況 三組中分別有1例、1例、2例(表3)低?；颊呓邮芸鼓委?其中2例為伴有肥厚型心肌病,2例為陣發(fā)性房顫準備復(fù)律使用抗凝。其他均為中高?；颊呓邮芸鼓委?。

表3 不同CHA2 DS2-VASc評分組患者抗凝治療情況

2.4 不同HAS-BLED 評分組的抗凝情況 入選患者的HAS-BLED 評分為0～6分,與高危出血風(fēng)險患者的抗凝率比較,低危出血風(fēng)險患者的抗凝率顯著升高(表4)。

表4 不同HAS-BLED 評分組患者抗凝治療情況

2.5 不同CHA2DS2-VASc 評分組及HAS-BLED評分組患者抗凝治療情況CHA2DS2-VASc 評分≥2的患者抗凝率逐年上升,HAS-BLED評分≥3的患者在2017年及2018年更多的接受抗血小板治療,2019年更多的接受抗凝治療,具有統(tǒng)計學(xué)差異(表5)。

表5 不同CHA2 DS2-VASc評分組及HAS-BLED 評分組患者抗凝治療情況

2.6 隨訪結(jié)果 隨訪至2019年12月31日,3年共495人,剔除重復(fù)住院患者,有11人失訪,有效隨訪人數(shù)為387人。①所有隨訪患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)或胃腸道的出血;②停用抗凝藥物14人:停服華法林7人,其中1人因皮膚瘀斑停服,其余6人因需要定期監(jiān)測抗凝指標感覺麻煩而停藥;停服NOAC7人,其中2人因不方便配藥,余5人服藥后感覺良好而自行停藥。③死亡69人:其中未抗凝患者53例(腦梗死9人,心衰3人,肺部感染3人,自殺1人,35人在家中過世,原因不明);抗凝患者死亡16人(服用華法林患者10人:心衰2人、胰腺癌1人、頭部外傷1人,其余6人家中過世,原因不明;服用NOAC 患者6 人:癌癥1 人,其余5 人在家中過世,原因不明),死亡患者平均年齡82 歲,大于總體平均年齡(77歲),抗凝人群的死亡率遠遠低于非抗凝人群的死亡率,兩者相比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(表6)。

表6 抗凝與未抗凝兩組隨訪比較

3 討論

NVAF顯著增加卒中和死亡風(fēng)險,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,住院率和醫(yī)療花費增加,積極的抗凝治療可有效降低房顫患者卒中事件的發(fā)生率。2004年的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示我國抗凝比例不足3%[4]。隨著房顫治療理念的更新,我國房顫抗凝率有所提高,GARFIELD 研究[5]中中國入組2009年12月至2011年10月的患者抗凝率為28.7%,國內(nèi)單中心報道華山醫(yī)院2014年6月至2015年12月期間的抗凝率為32%[6],2016年本院NVAF 住院患者抗凝率為35.3%[2],南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院2017年1～5月為36.0%[7],與10余年前相比,我國抗凝率總體有所改善。但與歐美等國相比仍有較大差距[8－9]。

本院從2017年到2019年,三年來心內(nèi)科住院患者的房顫抗凝率顯著提高,由38.8%上升到70%。與RE-LY 研究[8]及EORP-AF 試點調(diào)查[9]的抗凝率接近。RE-LY 研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)卒中評分達到抗凝標準時,抗凝藥物的使用率在北美已經(jīng)達到65.7%[9],該研究入組患者時間為2008年9月至2011年4月。EORP-AF試點調(diào)查入組患者為2012年2月到2013年3月,當(dāng)時NOAC上市不久,大部分患者接受華法林治療(72.2%),少數(shù)患者使用NOAC(7.7%)。本院2019年接受抗凝治療患者中NOAC占比54.8%,已超過華法林用量。原因為華法林半衰期長,受多種藥物、食物和疾病狀態(tài)的影響,起效慢,安全窗窄,個體差異大,需要頻繁監(jiān)測和不斷調(diào)整劑量,對其依從性有一定的影響[10]。而NOAC具有藥代動力學(xué)穩(wěn)定、半衰期短、與藥物及食物等相互作用少等特點,無需常規(guī)查凝血功能,使用方便,預(yù)防NVAF血栓栓塞事件的有效性不劣于甚至優(yōu)于華法林[11－12],目前部分地區(qū)將其納入了醫(yī)療保險范圍,昆山地區(qū)的患者大部分都有醫(yī)保,本院2019年的住院患者中95.43%為醫(yī)?；颊?而且自付比例低,為10%,因此患者能較好地接受。NOAC 的出現(xiàn)為房顫病人血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了新的治療選擇。

在未抗凝原因中,醫(yī)師未告知比例逐漸降低,到2019年醫(yī)師未告知比例為0。由此可見,提高房顫患者的抗凝率,首先要提高醫(yī)務(wù)人員的認識。本院2019年1月開始啟動房顫中心的建設(shè),并開設(shè)房顫門診,這些工作的開展一方面提高了醫(yī)護人員房顫規(guī)范化治療的意識,更加規(guī)范地管理患者,同時也讓患者意識到房顫是需要重視的疾病,需要規(guī)范治療。綜合因素使房顫的抗凝率得到大幅度提高。本研究顯示高血壓是房顫最常見的合并疾病,與RE-LY研究一致,因此高血壓的達標治療也許可以降低房顫的發(fā)生率。

隨訪結(jié)果顯示,未抗凝患者中因腦梗死亡患者較多,抗凝人群的死亡率遠遠低于非抗凝人群的死亡率,兩者相比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。同時抗凝患者中僅1人因皮膚瘀斑而停用華法林,無論是服用華法林,還是NOAC均無因腦出血或其他大出血而停藥的患者,說明規(guī)范的抗凝治療安全有效。

本研究的不足之處在于入組患者均來源于一家二甲醫(yī)院,不能反映我國整體基層醫(yī)院房顫患者的實際情況,但通過同一家醫(yī)院三年來的數(shù)據(jù)分析,仍可以看出對于房顫患者的抗凝治療,醫(yī)務(wù)人員的抗凝意識提高是關(guān)鍵,其次,本院2019年接受抗凝治療患者中NOAC 占比54.8%,NOAC 的出現(xiàn)也在一定程度上提高了房顫的抗凝率。NOAC 的臨床應(yīng)用在很大程度上提高了房顫的抗凝率。

基層二級醫(yī)院在房顫抗凝治療中起著承上啟下的重要作用,因此,在二級甲等醫(yī)院進行房顫中心的建設(shè)可以更規(guī)范管理患者,大大提高房顫患者的抗凝率。未來需要投入更多的精力進行患者教育,提高患者對抗凝治療的認識,有望進一步提高抗凝率。