王冬雪,侯繼秋,馬九龍,王延龍(.吉林大學第二醫(yī)院藥學部,吉林 長春 3004;.吉林大學第二醫(yī)院皮膚科,吉林 長春 3004)
患者,男性,59歲,因“發(fā)現(xiàn)血糖升高14年,血肌酐升高7年,規(guī)律腹膜透析3年,腹膜透析聯(lián)合血液透析1年,出現(xiàn)幻覺1 d”,于2019年10月13日入院?;颊?年前因糖尿病腎病開始腹膜透析治療,1年前因腹透液混濁,抗感染治療后開始血液透析聯(lián)合腹膜透析,血液透析每周3次,腹膜透析每晚一次。5 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)下肢散發(fā)小紅疹,中央有水皰,瘙癢,當?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”,予注射用阿昔洛韋(規(guī)格:0.25 g,批號:20219001-1,武漢人福藥業(yè)有限責任公司)2 g,q 24 h治療3 d后,患者出現(xiàn)幻覺,癥狀持續(xù)1 d后入我院治療,期間患者仍常規(guī)予每晚腹膜透析一次,聯(lián)合血液透析每周3次。患者血壓125/86 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa),急查血常規(guī):WBC 4×109·L-1,N% 89%,Hb 96 g·L-1。血生化:K+3.6 mmol·L-1、Na+138.3 mmol·L-1、Glu 5.50 mmol·L-1、Scr 1100 μmol·L-1、Alb 39 g·L-1。頭顱CT:無明顯異常。指標與前無特殊改變。藥師對不良反應關聯(lián)性進行評價,考慮可能是注射用阿昔洛韋所致的腦病,建議停用注射用阿昔洛韋。根據(jù)藥品說明書,阿昔洛韋血漿蛋白結(jié)合率低(9%~33%),且腦脊液濃度是血中濃度的一半,血液透析1次可清除60%,腹膜透析清除量很少,故藥師建議加強血液透析,不必停用其他藥物及治療。醫(yī)師采納藥師建議,治療上給予連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)2次后,改為普通血透,一周3次,同時非血液透析日行腹膜透析每日4次治療,治療8 d后患者幻覺消失,病情好轉(zhuǎn)出院。
根據(jù)國家ADR中心制定的關聯(lián)性評價標準,患者突發(fā)幻覺的腦病癥狀可能為阿昔洛韋所致,原因如下:①患者既往無精神病及神經(jīng)系統(tǒng)病史,發(fā)生腦病癥狀后,急查血常規(guī)、生化、血糖等指標,與前無特殊改變,可排除尿毒癥腦病、低鈉血癥及血糖異常所致精神癥狀;發(fā)生不良反應時血常規(guī)WBC指標正常,可排除感染導致的意識障礙;患者肝功能正常,排除肝性腦?。活^部CT未見異常,可排除器質(zhì)性腦病。因此患者的腦病癥狀不能用原發(fā)病或其他可能疾病來解釋。②發(fā)生腦病時,注射用阿昔洛韋應用3 d,用藥與不良反應發(fā)生有合理的時間關系。③根據(jù)注射用阿昔洛韋說明書,該藥可引起昏迷、意識模糊、幻覺、癲癇、下肢抽搐、震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應;文獻亦報道阿昔洛韋[1-3]可誘發(fā)腦病,反應符合該藥已知的不良反應類型。④患者停用阿昔洛韋,未停用其他藥物及治療,8 d后癥狀好轉(zhuǎn)。⑤患者應用的所有藥物中,只有阿昔洛韋[1-3]可誘發(fā)腦病,且給藥劑量偏大,藥物易蓄積,故注射用阿昔洛韋導致腦病可能性大。
該患者發(fā)生腦病的機制可能有以下3點:①給藥劑量偏大,導致藥物蓄積。阿昔洛韋主要經(jīng)腎臟清除[4]。根據(jù)藥品說明書,正?;颊邌未?~10 mg·kg-1,q 8 h,患者體質(zhì)量68 kg,故給藥劑量應單次340~680 mg,q 8 h。根據(jù)《熱病》,透析患者應減量,單次給藥劑量為正常量的50%,q 24 h,即170~340 mg,q 24 h透析后給藥[5]。注射用阿昔洛韋規(guī)格為每支0.25 g,故可給予0.25 g,q 24 h,該患者予2 g,q 24 h,劑量偏大。②腎衰竭患者血腦屏障和細胞膜的通透性改變,游離藥物易在神經(jīng)系統(tǒng)蓄積。
該例患者出現(xiàn)腦病不良反應主要為阿昔洛韋劑量過大所致,故藥師建議停用注射用阿昔洛韋。阿昔洛韋血漿蛋白結(jié)合率低(9%~33%),血液透析6 h約清除血中60%的藥物,因此該患者可加強血液透析減少藥物蓄積[6]。治療8 d后,患者神志轉(zhuǎn)清,幻覺癥狀消失。
綜上,建議血液透析患者在使用注射用阿昔洛韋等抗病毒藥物時,要時刻注意其誘發(fā)腦病的風險,嚴格控制給藥劑量和給藥間隔,且早期診斷、及時停藥、加強血液透析是治療阿昔洛韋致血透患者腦病不良反應的關鍵措施。