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    清營透竅法治療化療后感染性高熱經(jīng)驗(yàn)談

    2021-01-03 16:23:21王澤坤王俊濤鄭玉玲
    中醫(yī)腫瘤學(xué)雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:氣分牛黃丸安宮

    王澤坤, 王俊濤, 鄭玉玲

    1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450003;2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450003

    化療后感染性高熱,是指中、晚期腫瘤患者因化療造成嚴(yán)重骨髓抑制,白細(xì)胞明顯減少,免疫力下降[1-2],各種病原體侵入機(jī)體所引起的高熱。臨床治療多選用解熱鎮(zhèn)痛劑、抗生素、激素類等藥物[3],但腫瘤中、晚期患者大多體質(zhì)較差,使用此類藥物,不僅會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)異常、肝腎功能損害,還易導(dǎo)致汗出過多,耗傷營陰,進(jìn)一步加重患者的病情。且多數(shù)情況下,致病原不明,診治起來較為困難[4]。另外高級(jí)別抗生素及激素類藥物的應(yīng)用,還易誘發(fā)真菌感染?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療化療后感染性高熱雖有一定療效,但仍存在局限性。筆者認(rèn)為本病是因患者正衰邪盛,正氣無力祛邪外出,邪熱陷入營血,這個(gè)時(shí)期多數(shù)患者出現(xiàn)高熱不退,神昏譫語、舌絳少苔等危重證候。治療上應(yīng)及時(shí)采取清營透竅,凉血解毒的治法,選用清營湯合安宮牛黃丸加減進(jìn)行救治,常能獲得較好的治療效果?,F(xiàn)將其介紹如下,以饗同道。

    1 病因病機(jī)

    目前化療仍然是中、晚期腫瘤患者常用的治療方法。化療在治療腫瘤的同時(shí),常對機(jī)體造成多處損傷。中醫(yī)認(rèn)為化療屬“藥毒”,即可治病,也可致病。由于化療藥物進(jìn)入體內(nèi)主要采取動(dòng)靜脈或口服給藥,屬藥毒直中體內(nèi),傷害的部位比較深。同時(shí)邪氣乘虛深陷入里,從氣分迅速轉(zhuǎn)入營血分[5]。營血分發(fā)熱的機(jī)制為營陰大虧、邪熱為患[6]。腫瘤患者營陰大虧有以下原因:①化療對消化系統(tǒng)的損傷,納少則營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足,進(jìn)而脾胃運(yùn)化乏源,同時(shí)脾胃運(yùn)化功能差,僅有的“水谷精微”也難以轉(zhuǎn)化,兩方面共致陰血無以產(chǎn)生[7];②化療后引起的水腫,大量使用利尿劑后水液從下滲失嚴(yán)重,導(dǎo)致腎臟“氣化”轉(zhuǎn)液無源,同時(shí)腎水不能上濟(jì)心火,心火亢盛則進(jìn)一步耗傷營血;③中晚期腫瘤患者多伴大量胸水、腹水,排放之后致陰液更加匱乏;④腫瘤晚期患者心肺功能差,不僅呼吸喘憋,甚者張口呼吸,加重液體的耗散。這樣體內(nèi)津液丟失過多加之?dāng)z入不足,導(dǎo)致多數(shù)患者出現(xiàn)營陰大虧之證。《素問·評(píng)熱論》說:“邪之所湊,其氣必虛”。而此“陰虧之地”,則恰是“邪氣易傳之處”。所以臨床上中晚期腫瘤患者感受外邪之后,易從衛(wèi)氣分迅速轉(zhuǎn)入營血分,從而表現(xiàn)出高熱不退,熱盛神昏,心煩躁狂,發(fā)斑,舌質(zhì)絳紅,脈細(xì)數(shù)等一派營陰大傷、熱入心包之癥。

    2 治法探討

    《素問·標(biāo)本病傳論》云:“小大不利治其標(biāo),小大利治其本。”而化療后的感染性高熱多以正虛陰虧為“本”,高熱為“標(biāo)”,持續(xù)性高熱對人體各方面的消耗非常大,嚴(yán)重者可危及患者生命,因此治療上需加大清營凉血、鎮(zhèn)驚透竅之力,以達(dá)迅速解熱開竅之功,不僅能夠消除高熱對機(jī)體的損耗,而且還有利于下一步針對腫瘤的治療。我們從化療后感染性高熱的病因、病勢、病程分析,發(fā)現(xiàn)中晚期腫瘤化療后感染性高熱患者在臨床上均經(jīng)歷了一系列的西醫(yī)對癥治療,患者此時(shí)正氣大衰,營血虧虛,而又出現(xiàn)高熱伴神志昏迷、舌絳少苔等癥狀,和熱入營血之證相近,治法宜選清營透竅法,臨證多選清營湯合安宮牛黃丸加減進(jìn)行治療。

    2.1 清營湯藥方考

    清營湯組成為:犀角(水牛角代替)、生地、銀花、連翹、元參、黃連、竹葉心、丹參、麥冬,源于清代溫病學(xué)家吳鞠通所著《溫病條辨》一書,其中六處記載清營湯臨證用法及加減。其一乃《卷一·上焦篇·第十五條》:“太陰溫病,寸脈大,舌絳而干,法當(dāng)渴,今反不渴者,熱在營中也,清營湯去黃連主之”。其二乃《卷一·上焦篇·第三十條》:“脈虛,夜寐不安……清營湯主之”。其三乃《卷一·上焦篇·第三十三條》:“小兒暑溫,身熱,卒然痙厥,名曰暑癇,清營湯主之,亦可少與紫雪丹”。其四乃《卷一·上焦篇·第三十四條》:“大人暑癇,亦同上法。熱初入營,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),手足瘛疭,可于清營湯中,加鉤藤、丹皮、羚羊角”。其五乃《卷一·中焦篇·第二十條》:“陽明溫病,舌黃燥,肉色絳,不渴者,邪在血分,清營湯主之。若滑者,不可與也,當(dāng)于濕溫中求之”。其六乃《小兒痙病瘛病共有九大綱論·暑痙》:“按俗名小兒急驚風(fēng)者,惟暑月最多,而兼證最雜……神識(shí)不清者,即用清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角”[8]。本方主治邪熱由氣分初入營分,發(fā)生神昏譫語之癥,是清營透熱的代表方。方中水牛角味苦,性寒;歸心、肝經(jīng),入心肝血分,清營解毒、凉血定驚,為全方之君藥。熱盛耗陰,以生地、麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱生津?yàn)槌?。又氣分熱邪未解,佐黃連、竹葉心,清心熱、氣分熱。連翹、金銀花清熱解毒,四藥合用能透營轉(zhuǎn)熱歸于氣分而解,使病由重轉(zhuǎn)輕。又佐丹參活血祛瘀,以消血熱互結(jié)之勢,且引諸藥入心而清熱以為使。此乃葉天士“熱病用凉藥,須佐以活血之品,始不致有冰伏之慮,蓋凡大寒大熱病后,脈絡(luò)之中必有推蕩不盡之瘀血,若不驅(qū)除,新生之血不能流通,元?dú)饨K不能復(fù),甚有轉(zhuǎn)為營損者”之意。諸藥合用,共奏清營解毒、透熱養(yǎng)陰之效。

    2.2 安宮牛黃丸藥方考

    安宮牛黃丸組成為:牛黃、水牛角濃縮粉、麝香或人工麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片,源于清代溫病學(xué)家吳鞠通所著《溫病條辨》一書,其中七處記載安宮牛黃臨證用法及加減。其一乃《卷一·上焦篇·第十六條》:“太陰溫病,不可發(fā)汗……神昏譫語者,清宮湯主之,牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之”。其二乃《卷一·上焦篇·第二十一條》:“溫毒神昏譫語者,先與安宮牛黃丸、紫雪丹之屬,繼以清宮湯”。其三乃《卷一·上焦篇·第三十一條》:“手厥陰暑溫,身熱不惡寒,清神不了了,時(shí)時(shí)譫語者,安宮牛黃丸主之,紫雪丹亦主之”。其四乃《卷一·上焦篇·第五十三條》:“熱多昏狂,譫語煩渴,舌赤中黃,脈弱而數(shù),名曰心瘧,加減銀翹散主之。兼穢,舌濁,口氣重者,安宮牛黃丸主之”。其五乃《卷二·中焦篇·第三十六條》:“陽明溫病,斑疹,溫痘,溫瘡,溫毒,發(fā)黃,神昏譫語者,安宮牛黃丸主之”。其六乃《卷二·中焦篇·第五十六條》:“吸受穢濕……神識(shí)昏迷,舌白,渴不多飲,先宜芳香通神利竅,安宮牛黃丸;續(xù)用淡滲分消濁濕,茯苓皮湯”。其七乃《卷二·中焦篇·第十七條》方劑用法中:“牛黃承氣湯,即用前安宮牛黃丸二丸,化開,調(diào)生大黃末三錢,先服一半,不知再服”[8]。方中牛黃性凉味苦,善清心解毒,豁痰開竅;麝香暢行十二經(jīng),善于開竅通關(guān),為醒神開竅回蘇之要藥,兩藥共為全方之君藥。水牛角凉血解毒、清心定驚;黃連、黃芩、梔子助牛黃清熱瀉火解毒;冰片、郁金芳香辟穢,通竅開閉,助麝香以開竅,同為臣藥。朱砂鎮(zhèn)心安神;珍珠清心安神,以消煩躁不安;雄黃豁痰解毒,共為佐藥。蜂蜜和胃調(diào)中,為使藥。金箔為衣,取其重鎮(zhèn)安神之效。本方以清心瀉火,凉血解毒與芳香開竅藥結(jié)合運(yùn)用,為治療熱毒內(nèi)陷心包之證主方。

    3 藥理研究

    中醫(yī)藥治療化療后感染性高熱,在中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)的同時(shí),需結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究,靈活選用具有解熱作用的中藥,以達(dá)到解熱之功。盧熀光等[9]研究表明,羚羊角粉對感染性發(fā)熱有明顯的退熱效果。雷玲等[10]研究表明,金銀花確有解熱作用,但需進(jìn)一步驗(yàn)證其解熱機(jī)制。謝新華等[11]研究表明,金銀花的解熱機(jī)制可能與逆轉(zhuǎn)致熱原引起的溫度敏感神經(jīng)元放電頻率的改變有關(guān)。胡竟一等[12]證實(shí),連翹解熱作用的主要有效部位為連翹果殼水煎劑、大孔樹脂吸附物及連翹多酚。王強(qiáng)等[13]發(fā)現(xiàn),玄參70%乙醇提取物在一定劑量范圍內(nèi)可有效降低2,4-二硝基酚、干酵母、內(nèi)毒素致熱大鼠的體溫,具有較強(qiáng)的解熱作用。王東琴等[14]研究表明,柴胡具有良好的解熱作用且與劑量相關(guān),其可能從酶抑制、神經(jīng)遞質(zhì)、糖脂代謝、氨基酸及能量代謝等多層面協(xié)同發(fā)揮作用,具有多靶點(diǎn)性。周灝[15]研究表明,石膏的退熱作用應(yīng)該是其所含的多種微量元素共同作用的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室研究表明[16],牛黃的主要成分?;撬峥勺饔糜谙虑鹉X調(diào)節(jié)體溫,另一成分去氧膽酸也可解熱。藥理研究表明[17],黃連堿對內(nèi)毒素發(fā)熱大鼠解熱作用強(qiáng),效價(jià)高,體內(nèi)分布小,消除快。葉祖光等[18]研究證實(shí),安宮牛黃丸及其簡化方(安宮牛黃丸全方僅缺朱砂和雄黃)有明顯的解熱作用。徐向東等[19]研究發(fā)現(xiàn),清營湯高、低劑量均對內(nèi)毒素性發(fā)熱家兔有較好的解熱作用,機(jī)制可能為抑制發(fā)熱家兔致熱性細(xì)胞因子的釋放,調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分泌功能而發(fā)揮其解熱作用。辨治化療后高熱患者時(shí),不僅要遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治法則,也應(yīng)參考現(xiàn)代藥理研究成果。

    4 辨證思路

    無論外感發(fā)熱傳里,內(nèi)傷久病邪熱熾盛,包括化療后感染性發(fā)熱,凡見高熱不退,熱盛神昏,心煩躁狂,發(fā)斑或未發(fā)斑,舌質(zhì)絳紅,脈細(xì)數(shù)者,均采用具有清營解毒、透竅醒神的清營湯和安宮牛黃丸加減進(jìn)行治療,常獲良效。若兼手術(shù)及放化療所引起的其他并發(fā)癥,則須結(jié)合患者體質(zhì)和病機(jī)演變等特點(diǎn),隨證化裁。若氣郁熱盛,予柴胡、薄荷、牛蒡子等助透熱轉(zhuǎn)氣;若兼氣分余熱,予石膏、知母等清氣分之熱;若見熱盛發(fā)斑,予丹皮、板藍(lán)根、紫草等凉血解毒;若見痙癥較重,予地龍、蜈蚣、僵蠶等息風(fēng)止痙;若兼痰熱壅盛,予青礞石、膽南星、竹瀝等清熱滌痰;若兼腑實(shí)秘結(jié),可佐大黃、芒硝等通腑泄熱。

    5 驗(yàn)案舉隅

    患者郭某,男,71歲,2020年7月29日初診?;颊呒覍俅V:食管癌術(shù)后12年,復(fù)發(fā)3月余,化療后高熱7天?;颊?008年9月因“進(jìn)食哽噎2月余”至某省人民醫(yī)院查胃鏡病理確診為“食管中段鱗癌”,行“左開胸食管部分切除+食管胃頸吻合術(shù)”,術(shù)后病理(08-12972)示:食管中分化鱗狀細(xì)胞癌,蕈傘型,癌組織侵犯深肌層,取材上下切線均未見癌)。術(shù)后行“奧沙利鉑+替加氟”輔助化療3周期。2011年6月因“聲音嘶啞2月余”在該院查CT示:右側(cè)氣管食管溝不規(guī)則軟組織增厚,符合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2011年6月21日-2011年8月11日行放療1周期(IMRT DT66GY/33F),放療后聲音嘶啞消失,又在2011年9月4日-2011年11月7日行紫杉醇+順鉑方案化療2周期,后定期復(fù)查,病情穩(wěn)定。

    2020年4月因“聲音嘶啞2月余”在該院查胃鏡病理示:(吻合口)符合浸潤癌(病理號(hào):B2004315)。2020年5月9日 ~2020年6月24日行“奧沙利鉑+雷替曲塞”方案化療3周期,耐受尚可。2020年7月16日行“多西他賽+順鉑”方案化療1周期,化療后出現(xiàn)Ⅳ°骨髓抑制,白細(xì)胞總數(shù):0.32×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):0.04×109/L,紅細(xì)胞:3.44×1012/L,血紅蛋白:108 g/L,血小板:62×109/L,C-反應(yīng)蛋白:209.86 mg/L。雙肺可聞及大量濕啰音,高熱,體溫最高39.8℃,予“比阿培南、萬古霉素”抗感染及升白治療1周,效不佳,高熱不退,且病情日益惡化,轉(zhuǎn)入ICU治療,醫(yī)院已經(jīng)下病危通知書。

    2020年7月29日家屬緊急找到鄭玉玲教授證治,因患者在ICU病房,由患者之孫代訴:患者寒戰(zhàn)、高熱,體溫最高39.8℃,無汗,全身發(fā)紅,乏力,意識(shí)不清,譫妄,不能進(jìn)食,自發(fā)熱來未排大便。手機(jī)圖片見舌紅少苔且苔焦黃。中醫(yī)診斷:①噎膈,②發(fā)熱,熱陷心包、營陰大傷證;西醫(yī)診斷:①食管中段鱗癌術(shù)后放化療后(T3N3M1,Ⅳ期),②Ⅳ°骨髓抑制。治以清營凉血,透竅醒神為主。處方:①清營湯加減:羚羊角粉15 g,生地30 g,麥冬30 g,元參30 g,金銀花30 g,連翹30 g,竹葉30 g,黃連6 g,丹參15 g,柴胡30 g,生石膏50 g(先煎)。3劑,水煎服,每日1劑。②安宮牛黃丸(中成藥),每次四分之一粒,每日兩次,溫開水化服。

    2020年7月31日再診:仍由患者之孫代訴,患者服上方1劑和半丸安宮牛黃丸后高熱漸退,神志轉(zhuǎn)清,大便排出,開始喝水并能少量進(jìn)食,按照上方又服1天,體溫恢復(fù)正常。自此患者體質(zhì)漸復(fù),四天后出院回家調(diào)養(yǎng)。以后患者親自多次來門診看病調(diào)方,療效甚佳。

    按語:本案患者經(jīng)歷過手術(shù)、放療、多次化療的治療,身體受到多次傷害,正氣處于虛衰的狀態(tài),更易受到邪毒的侵襲。邪毒侵襲,迅速傳里,邪毒熾盛,營血大傷、內(nèi)陷心包,病情危重。治療需急用清營解毒、透竅醒神之法,選用清營湯加味合安宮牛黃丸治療。清營湯以咸寒、甘苦之味共調(diào),正如《素問·至真要大論》所言:“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦。”清營湯為治療熱入營分之主方,并配伍大劑量柴胡以行氣調(diào)和而增強(qiáng)透熱轉(zhuǎn)氣之功,加大劑量辛凉退熱藥石膏以加強(qiáng)清熱解熱之力。安宮牛黃丸清心瀉火、凉血解毒與芳香開竅藥合用,是治療熱毒內(nèi)陷心包之主方。因辨證精準(zhǔn),選方得當(dāng),所以收效甚快。

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