“帶瘤生存”學(xué)術(shù)思想探討

李彥強(qiáng)， 李紅專， 許偉， 史恒蔚， 張永健

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

1 中醫(yī)腫瘤學(xué)的理論基礎(chǔ)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)醫(yī)籍中有類似于現(xiàn)代腫瘤疾病的記載[1]。其中，中醫(yī)對(duì)癌瘤的認(rèn)識(shí)散見(jiàn)于癥瘕、積聚、噎膈、瘤巖、乳巖等論述中。早在甲骨文上就有關(guān)于“瘤”的相關(guān)記載；《山海經(jīng)》中有治癭瘤、惡瘡、噎食、癰疽等相關(guān)論述；宋代《仁齋直指方》《衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)》中使用“嵒”字(同“癌”）；但古籍中對(duì)癌瘤的認(rèn)識(shí)多停留在腫塊硬實(shí)如山巖、能爛及五臟、潰破翻花難收口等描述上[2]，治療多按惡瘡毒瘤進(jìn)行論治。目前，中醫(yī)多認(rèn)為正虛邪實(shí)、毒邪凝聚是腫瘤發(fā)病之原因[3-4]。也有學(xué)者[1]認(rèn)為，正虛邪實(shí)只是腫瘤的病理變化和病理屬性。

2 “帶瘤生存”學(xué)術(shù)思想的起源與發(fā)展

中醫(yī)“帶瘤生存”學(xué)術(shù)思想古代醫(yī)家雖未明確提出，但“帶瘤生存”的思想在古籍中早已有所體現(xiàn)。明代《外科正宗》中提出腫瘤患者經(jīng)合理治療也可獲得較長(zhǎng)的生存期[5]；清代《醫(yī)宗金鑒》也指出經(jīng)恰當(dāng)治療的腫瘤患者，也能“帶疾而終天”[6]；《外科正宗》中描述和榮散堅(jiān)丸“曾治數(shù)人，雖不獲痊愈，而不夭札速死者，誠(chéng)緩命藥也。”以上這些觀點(diǎn)與“帶瘤生存”學(xué)術(shù)思想頗為相似，是“帶瘤生存”學(xué)術(shù)思想的雛形[7]?！皫Я錾妗钡膶W(xué)術(shù)思想首次在周岱翰[8]的《腫瘤治驗(yàn)集要》中被明確提出；他認(rèn)為帶瘤生存就是通過(guò)辨證論治延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高患者的生活質(zhì)量，并指出癌瘤是“毒發(fā)五臟，毒根深茂藏”，“毒發(fā)五臟”是臟腑病變?cè)诰植康谋憩F(xiàn)，“毒根深茂藏”即邪氣由里達(dá)表，隱蔽廣泛[2]；總的來(lái)說(shuō)，是臟腑陰陽(yáng)氣血虧虛，并伴有邪氣蘊(yùn)久化毒，諸邪互結(jié)，最終深痼難解[9]。2006年世界衛(wèi)生組織明確提出腫瘤是一種可控、可治的慢性病，并將腫瘤分為三類，即可預(yù)防類、可治愈類、無(wú)法治愈類(但可以通過(guò)治療提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦，延長(zhǎng)患者的生存期）[10]。隨著腫瘤治療觀念的轉(zhuǎn)變和生存質(zhì)量概念的提出，大多學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到腫瘤是一類全身性、系統(tǒng)性疾病，而不再以瘤體的縮小作為唯一目標(biāo)[7]。此外，糖尿病等“帶病生存”思想及“姑息治療”與“帶瘤生存”學(xué)術(shù)思想極為契合[2]。多數(shù)腫瘤確診時(shí)已屬中、晚期，手術(shù)作用往往不明顯，放療、化療的毒副作用又制約其應(yīng)用，這時(shí)，“無(wú)瘤生存”的思想便出現(xiàn)了不可調(diào)和的矛盾。因此，“帶瘤生存”是相對(duì)“無(wú)瘤生存”和腫瘤不能完全根除的現(xiàn)實(shí)所提出的。

3 “帶瘤生存”學(xué)術(shù)思想的內(nèi)涵

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤生成包括啟動(dòng)、促進(jìn)及演變3個(gè)進(jìn)程，一旦到演變階段，則無(wú)法再逆轉(zhuǎn)[11]。而中醫(yī)認(rèn)為腫瘤是全身屬虛、局部屬實(shí)的病證，當(dāng)邪難壓正、正邪對(duì)峙的情況下，即是“帶瘤生存”的特殊階段?！皫Я錾妗敝饕槍?duì)中、晚期患者，因其多病邪深重、正氣虧虛，難以根治。對(duì)于腫瘤早期的患者，經(jīng)外科切除后，有些腫瘤可完全治愈；雖仍能發(fā)現(xiàn)血液中微轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞[12]，但機(jī)體免疫力使其失去了適合的環(huán)境和條件，只要臨床上檢測(cè)不到的腫瘤[11]，就可以認(rèn)為是“帶瘤生存”。

“帶瘤生存”思想是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，遵循辨證論治和整體觀念，調(diào)節(jié)機(jī)體達(dá)到正邪相對(duì)平衡狀態(tài)，使腫瘤的生物學(xué)行為(持續(xù)生長(zhǎng)、侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等）與機(jī)體免疫功能保持相對(duì)平衡，從而控制腫瘤的生長(zhǎng)與進(jìn)展，使腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)期處于相對(duì)靜止、休眠狀態(tài)；也就是說(shuō)，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)經(jīng)過(guò)規(guī)范化抗腫瘤綜合治療后，腫瘤相關(guān)癥狀減輕或消失，以最小損傷、用最低治療成本達(dá)到最大治療效果，使病情在一定時(shí)期內(nèi)趨于好轉(zhuǎn)。但需保證機(jī)體正常營(yíng)養(yǎng)供給以維持各臟器正常的生理功能，特別是免疫功能，因?yàn)槠涫且种颇[瘤惡性生物學(xué)行為的重要屏障[11-13]。若在抗腫瘤治療的同時(shí)，對(duì)機(jī)體屏障功能造成損傷，就會(huì)使機(jī)體喪失扭轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞行為的能力，甚至加劇病情的惡化?！皫Я錾妗钡哪繕?biāo)是改善癥狀、提高患者生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。正邪相爭(zhēng)始終貫穿著腫瘤發(fā)病、治療全過(guò)程，扶正祛邪是使正邪力量達(dá)到相對(duì)平衡；辨證施治原則是在兼顧整體的同時(shí)靈活施治，從而提高患者的生活質(zhì)量，有效改善臨床癥狀，最終實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”?！皫Я錾妗睆?qiáng)調(diào)和諧共生，治療上強(qiáng)調(diào)情志調(diào)節(jié)的重要性，不單追求腫瘤體積的縮小，而是消減腫瘤的惡性行為，使其長(zhǎng)期而緩慢生長(zhǎng)，使腫瘤細(xì)胞處于不活躍狀態(tài)。

綜上，“帶瘤生存”有兩種含義：①無(wú)法根除的事實(shí)；②目的是實(shí)現(xiàn)患者的長(zhǎng)時(shí)間高質(zhì)量生活[14]。其主要適用于四種情況：①無(wú)法完全切除的腫瘤；②腫瘤生長(zhǎng)的部位存在不可切除的重要臟器；③對(duì)放療、化療不敏感的腫瘤；④患者無(wú)法耐受手術(shù)以及放療、化療[14-15]。

4 “帶瘤生存”學(xué)術(shù)思想的臨床實(shí)踐

以往腫瘤治療多以“無(wú)瘤生存”為目標(biāo)，并都以縮小腫塊、試圖殺滅腫瘤細(xì)胞為目的，屬于對(duì)抗性治療，雖取得了一定療效，但都以損傷機(jī)體、免疫功能為代價(jià)，腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)仍是問(wèn)題。而且許多患者在“無(wú)瘤”治療后出現(xiàn)生存質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)“瘤未消、人先亡”或“瘤存人亡”的結(jié)局。20世紀(jì)80年代，人類認(rèn)識(shí)到腫瘤是機(jī)體的防御系統(tǒng)與腫瘤細(xì)胞的調(diào)節(jié)失衡所致，并認(rèn)為在一定條件下，瘤細(xì)胞經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)分化，可向正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化。治療上更加強(qiáng)調(diào)機(jī)體免疫的重要性。這一觀點(diǎn)應(yīng)用于臨床后患者的緩解率和長(zhǎng)期生存率大幅提高[16]?！皫Я錾妗笔莻€(gè)體化、規(guī)范化治療的結(jié)合，關(guān)鍵是采取正確的策略，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)[11]，達(dá)到“帶瘤生存”的目的。中醫(yī)藥治療腫瘤以調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)平衡為主，即“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。中醫(yī)藥將辨病與辨證施治結(jié)合，將整體化治療與個(gè)體化治療有機(jī)結(jié)合，從而控制腫瘤的生長(zhǎng)與進(jìn)展。所以，中醫(yī)藥應(yīng)早期、全程參與治療，不應(yīng)作為中、晚期腫瘤的最后選擇。即使中、晚期腫瘤患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，若能及時(shí)辨證治療，部分患者仍可獲得較長(zhǎng)的生存期。

4.1 中醫(yī)藥治療腫瘤必須權(quán)衡整體與局部的關(guān)系

癌毒是腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵，癌毒多源于氣機(jī)郁滯；氣滯則津液、血液運(yùn)行不暢而產(chǎn)生痰瘀，最終癌毒與痰瘀互結(jié)成瘤[17-18]。因此，補(bǔ)虛扶正為根本，理氣解郁為先導(dǎo)，抗癌解毒是核心，化痰散結(jié)、活血化瘀為重點(diǎn)。因此，有學(xué)者將中醫(yī)治療腫瘤的方法總結(jié)為“三攻三補(bǔ)”，即清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、化痰祛濕，補(bǔ)益中氣、健脾益胃、補(bǔ)腎培本[19]。“帶瘤生存”治療需辨邪正盛衰。“壯人無(wú)積，虛則有之”、“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，因此，治療當(dāng)以扶正為主，適當(dāng)兼顧祛邪，但祛邪應(yīng)當(dāng)“祛邪而不攻邪，衰其大半而止”。其本質(zhì)是重視對(duì)疾病病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)程度和疾病本質(zhì)的研判[1]。“帶瘤生存”治療需辨氣血強(qiáng)弱?！秼D人大全良方·調(diào)經(jīng)門》曰：“人之生，以氣血為本。人之病，未有不先傷其氣血者”，即“氣血不和，百病由生”，故氣血是維持人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)[14]。因此，治療過(guò)程中，應(yīng)注重調(diào)暢氣機(jī)，補(bǔ)養(yǎng)氣血[14]。“帶瘤生存”治療需調(diào)護(hù)臟腑功能，尤其是肝腎功能。當(dāng)前放療、化療的消化道等毒副作用影響了其順利進(jìn)行。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為后天之本，為氣血生化之源。因此，在治療過(guò)程中，應(yīng)注意顧護(hù)脾胃之氣，培本固元。

4.2 中醫(yī)藥治療腫瘤重視情志調(diào)節(jié)

中醫(yī)認(rèn)為情志失調(diào)是腫瘤發(fā)生的重要原因?！鹅`樞·邪客》指出“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。其臟堅(jiān)固，邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣”。《格致余論》指出：“憂怒抑悶，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核……名曰妳巖”?！锻饪茦幸ふ摿鲑槨酚涗洠骸坝艚Y(jié)傷脾，肌肉消薄，與外邪相搏而成肉瘤”。《外科準(zhǔn)繩》亦云：“憂怒郁遏，時(shí)時(shí)積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如鱉子，不痛不癢，十?dāng)?shù)年后方成瘡陷，名曰巖(癌）”。葉天士曾言：“七情致?lián)p，五志內(nèi)傷，情志之郁，藥難霍然”[20]。有人認(rèn)為“神不使”是惡性腫瘤發(fā)病的關(guān)鍵，“郁”是腫瘤病機(jī)的關(guān)鍵[21]。以上皆說(shuō)明中醫(yī)“七情”理論與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也認(rèn)為負(fù)面情緒通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)抑制機(jī)體免疫[22]。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤患者癌前多郁，癌后多恐[23]。并且有研究表明癌癥患者焦慮、抑郁的發(fā)生率高達(dá)72.92%[24]，發(fā)現(xiàn)因癌致郁的發(fā)病率在國(guó)外為12.5%～33.4%，在國(guó)內(nèi)則達(dá)到17.5%～95.3%[25]，且抑郁的程度與腫瘤的發(fā)病率和病死率均呈正相關(guān)[26-27]。以上均表明情志異常與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。綜上，中醫(yī)辨證論治情志異常由來(lái)已久，如開(kāi)導(dǎo)解惑法、情志互調(diào)法、氣功導(dǎo)引法[28]，將這些中醫(yī)情志療法運(yùn)用于腫瘤患者治療中能夠明顯改善患者生存狀況，所以腫瘤患者更應(yīng)注重心理干預(yù)和抗抑郁治療[29]。其次，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變也表明“形神并調(diào)”是提高腫瘤療效關(guān)鍵[30]。

4.3 中醫(yī)藥治療腫瘤分階段

腫瘤早期多正盛邪實(shí)，雖有腫塊，但是尚未轉(zhuǎn)移，此階段，當(dāng)以“攻毒祛邪”為主；在經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，基本能消除腫瘤的威脅，大多患者可獲得較好的遠(yuǎn)期生存期。對(duì)于中、晚期腫瘤患者，目前最大的弊病就是過(guò)度治療，可能會(huì)使適應(yīng)性更強(qiáng)、惡性程度更高的腫瘤細(xì)胞被人為地篩選出來(lái)，此類細(xì)胞在缺乏機(jī)體的免疫監(jiān)控下變得異?；钴S，可使病情驟然惡化[11]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對(duì)于中、晚期腫瘤患者，姑息治療為其主要手段；中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤中期，正邪相持，治宜攻補(bǔ)兼施；晚期腫瘤邪毒囂張乖戾，多正氣虛衰，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，治宜扶正培本為主，佐以祛邪，寓攻于補(bǔ)，則可有效改善患者癥狀、提高患者的生活質(zhì)量。因此，中、晚期腫瘤處于穩(wěn)定期或緩解期，中醫(yī)藥可起主導(dǎo)的作用，當(dāng)以“扶正固本”為主，治療宜攻補(bǔ)兼施，以穩(wěn)定瘤體、控制轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)為首要目標(biāo)；如果處于腫瘤進(jìn)展期，邪盛正衰，治宜祛邪為主，佐以扶正，盡可能抑制瘤體發(fā)展；即維持機(jī)體免疫和腫瘤的相對(duì)平衡，最終達(dá)到“帶瘤生存”的目的。

5 結(jié)語(yǔ)

目前，“帶瘤生存”理念已逐漸被醫(yī)學(xué)界認(rèn)同，客觀上反映了腫瘤治療策略或治療模式的轉(zhuǎn)變，改變了以往重攻伐的思想，促進(jìn)了腫瘤合理化和個(gè)體化治療。近年來(lái)，腫瘤臨床療效評(píng)價(jià)已從單一的瘤體大小評(píng)價(jià)指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐粤鲶w變化、生存期、臨床癥狀、主觀感受、生命質(zhì)量等多方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)[7，31]。今后，多學(xué)科綜合治療是腫瘤治療的趨勢(shì)，靶向治療和免疫治療是21世紀(jì)腫瘤治療的焦點(diǎn)。分子靶向藥及免疫治療藥的出現(xiàn)使腫瘤持續(xù)治療成為可能，并且其治療模式與“帶瘤生存”理念極為契合?？傊嗅t(yī)藥的使用可有效地改善患者的臨床癥狀和恢復(fù)宿主的抗腫瘤能力[14]，尤其在放療、化療方面可顯著減輕其毒副作用，提高放療、化療的敏感性；并且在提高人體免疫力和調(diào)控機(jī)體內(nèi)環(huán)境能力方面中醫(yī)藥極具優(yōu)勢(shì)。因此，應(yīng)盡早將中醫(yī)藥納入腫瘤治療的全過(guò)程[32]。