便秘中醫(yī)診治探微 *

相祎 劉力 杜曉泉 王喜霞 馬小兵 史英 張偉 樊振 李瑞 宋揚(yáng)

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

便秘(constipation)表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難，排便次數(shù)減少指每周排便少于3次，排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)以及需手法輔助排便[1-2]。研究資料顯示，我國(guó)便秘發(fā)生率為10%～15%，其中60歲以上的老年人占18%～23%，排便困難患者可達(dá)50%以上[3]，女性多于男性，隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率明顯增加[4]。其發(fā)生與緊張、疲勞、情緒或精神狀態(tài)等有關(guān)，高脂飲食、低體重指數(shù)、文化程度低者更易發(fā)生便秘[5]。

中醫(yī)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)比較詳細(xì)，且治療上有著巨大優(yōu)勢(shì)[6]。便秘的中醫(yī)稱謂有“大便難”、“陰結(jié)”、“陽(yáng)結(jié)”、“大便堅(jiān)”、“大便燥結(jié)”、“便秘”和“便閉”等。本病主要病位雖然在大腸，但與肺、肝、腎、脾、胃等臟腑也有密切關(guān)系。其病因多為飲食不節(jié)、情志失宜、年老體虛、感受外邪等，基本病機(jī)為腸道傳導(dǎo)失司[7]。相關(guān)性研究顯示便秘患者以陽(yáng)虛質(zhì)和氣虛質(zhì)為主，中青年患者以陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)多見，老年患者以陽(yáng)虛質(zhì)、平和質(zhì)與氣虛質(zhì)多見[8]。有關(guān)便秘的中醫(yī)證候研究表明便秘主要以腸道氣滯、脾腎陽(yáng)虛、脾氣虛弱證為主。由此可以反映出陽(yáng)虛、氣虛、氣滯是便秘的主要成因[9]。

以下從明辨虛實(shí)定補(bǔ)瀉、男女老少治各異、溫陽(yáng)切記潤(rùn)腸道、行氣不忘理肝肺、益氣須當(dāng)健脾胃、祛痰活血參機(jī)變、針灸推拿多法療、飲食運(yùn)動(dòng)勤叮嚀、起居規(guī)律是基礎(chǔ)、糞菌移植為新招十個(gè)方面說明便秘的中醫(yī)診療思路。

1 明辨虛實(shí)定補(bǔ)瀉

金元時(shí)期的張潔古最早倡導(dǎo)虛秘、實(shí)秘之分，《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方論》提到：“凡治臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實(shí)秘。有胃實(shí)而秘者，能飲食，小便赤。有胃虛而秘者，不能飲食，小便清利。”并且主張實(shí)秘責(zé)于有形之物，虛秘責(zé)于無(wú)形之氣。張氏所言極其切合臨床，便秘的診治首當(dāng)辨明虛與實(shí)。虛證多見氣虛秘、血虛秘、陰虛秘和陽(yáng)虛秘；實(shí)證多有氣滯秘、熱結(jié)秘。

“虛則補(bǔ)，實(shí)則瀉，虛實(shí)兼雜則補(bǔ)瀉并施”。深究便秘之虛證，多為因虛致實(shí)，治當(dāng)以補(bǔ)虛治其本，通腸治其標(biāo)，在補(bǔ)益氣、血、陰、陽(yáng)的同時(shí)，佐以清熱、理氣、潤(rùn)腸之味。益氣藥常選擇黃芪、生白術(shù)等，補(bǔ)血藥常選用當(dāng)歸、熟地黃、制首烏等，滋陰藥多選擇生地黃、玄參、麥冬等，補(bǔ)陽(yáng)藥多用鎖陽(yáng)、肉蓯蓉等。實(shí)證則以行氣導(dǎo)滯、清腑通腸為主，如枳實(shí)、厚樸、紫蘇子、萊菔子等味，佐以益氣潤(rùn)腸之劑。

2 男女老少治各異

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“……陰陽(yáng)者，血?dú)庵信病！迸砸匝獮轲B(yǎng)屬陰，男性以氣為用屬陽(yáng)。女性便秘者，在辨證用藥的基礎(chǔ)上佐以炙當(dāng)歸、生地黃、生白芍、火麻仁、郁李仁等養(yǎng)血潤(rùn)腸之品。男性便秘者，佐以黃芪、黨參、生白術(shù)等益氣之劑。

人至中年以后，陽(yáng)氣漸衰，溫煦功能減弱，活動(dòng)量減少，易于陰寒內(nèi)生，氣滯胃腸，導(dǎo)致糞便內(nèi)停，故老年便秘者佐以肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、胡桃肉、黃芪、生白術(shù)等溫潤(rùn)益氣之味。中青年人多因?qū)W習(xí)、工作及不良生活習(xí)慣等，往往久坐少動(dòng)、久臥懶行，容易氣血耗損，氣機(jī)郁滯，從而排便困難，因此配以黃芪、生白術(shù)、當(dāng)歸、杏仁、木香、萊菔子等益氣、養(yǎng)血、理氣之藥。

3 溫陽(yáng)切記潤(rùn)腸道

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……六七三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白……丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……六八陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白”，詳盡描述了機(jī)體陽(yáng)氣隨年齡改變的生理狀況。可以看出，人至中年以后，陽(yáng)氣逐漸衰減。

《諸病源候論·卷之十四》云：“腎臟受邪，虛而不能制小便，津液枯燥?！庇衷疲骸靶霸谀I，亦令大便難，所以然者，腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難。又渴利之家大便亦難。所以然者，為津液枯竭，致令腸胃干燥?！蹦I司二陰，腎陽(yáng)虛衰則津液不化，從小便而去，導(dǎo)致腸道干涸，糞便硬結(jié)。

《圣濟(jì)總錄·卷第九十七·大便秘澀》記載：“下焦虛冷，窘迫后重，是謂冷秘[10]”，指出下焦腎陽(yáng)虛寒是便秘的發(fā)病原因之一。

清代著名醫(yī)家葉天士提及：“下焦諸病須推肝腎，腑絡(luò)必究幽門二腸[11]?！倍幉∽C責(zé)之于下焦肝腎，便秘的治療當(dāng)以養(yǎng)血溫腎、和胃通腸為主。

依上所述，陽(yáng)虛是中老年人便秘發(fā)生的常見原因之一，溫補(bǔ)肝腎、助陽(yáng)散寒當(dāng)為正治之法。溫腎散寒之品常用鎖陽(yáng)、肉蓯蓉、黑順片等。腎臟受邪，陽(yáng)虛不能蒸化津液，從小便而去，則腸道枯竭，因此在溫陽(yáng)的同時(shí)配以養(yǎng)陰柔潤(rùn)之藥，如麥冬、天冬、生地黃等。

4 行氣不忘理肝肺

《五臟穿鑿論》曰：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通……此合一之妙也”，指出“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主”。通腑先疏肝，欲要腸腑通暢，則使肝之疏泄如常。岳廣欣等[12]研究指出：平滑肌系統(tǒng)是肝主疏泄的效應(yīng)器，正常情況下，平滑肌產(chǎn)生自律運(yùn)動(dòng)和受到刺激產(chǎn)生舒縮反應(yīng)，分布?xì)庋蛞?，適應(yīng)各臟器功能狀態(tài)，但在病理情況下，或過于興奮，或過于抑制，導(dǎo)致系統(tǒng)信息紊亂，從而使平滑肌舒縮異常。腸道平滑肌的收縮和舒張與肝主疏泄有關(guān)，調(diào)理肝則可以調(diào)節(jié)腸道平滑肌，從而調(diào)節(jié)大便之通暢。

肺與大腸相表里理論的雛形始見于秦漢時(shí)期，《靈樞·本輸?shù)诙吩弧胺魏洗竽c，大腸者，傳道之腑?！泵髑鍟r(shí)期對(duì)肺與大腸的論述頗多，如陳士鐸云：“大腸與肺為表里，肺氣不下行，大腸之氣亦因之而不泄?！睂?duì)于便秘應(yīng)從肺治的論述，黃元御提到：“其便結(jié)者，糟粕之傳送無(wú)多也……源大腸以燥金之腑，而肺津化痰，不能下潤(rùn)，故燥澀而艱難也。”唐容川曰：“大腸所以能傳導(dǎo)者以其為肺之腑也，腑氣下降，故能傳導(dǎo)，是以理大便必須調(diào)肺氣?！彼?，肺氣降則腑氣通，此為“下病上治”也。

便秘的治療離不開行氣，然而，行氣重在調(diào)理肝氣與肺氣。肝主疏泄，調(diào)理人體氣機(jī)之升降出入，并且肝居?xùn)|方，主萬(wàn)物之升達(dá)。肺主人體一身之氣，有宣發(fā)肅降之能，肺居西方，主萬(wàn)物之順降。肝氣升達(dá)，肺氣順降，則人體氣機(jī)運(yùn)行正常。因此，在便秘的治療上，行氣不忘理肝肺，調(diào)肝者，宜用川芎、香附、香櫞，理肺者，宜用瓜蔞、杏仁、牛蒡子。

5 益氣須當(dāng)健脾胃

氣是廣泛存在的一種具有推動(dòng)、潤(rùn)養(yǎng)等特性的精微物質(zhì)，《靈樞·脈度》曰：“氣之不得無(wú)行也，如水之流，如日月之行不休?！睔馓搫t大腸傳送無(wú)力，致糟粕停滯腸中，傳導(dǎo)困難，終致便秘發(fā)生，正如張景岳所言：“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血、失血大吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗?！?/p>

《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……?！闭f明脾胃具有運(yùn)化水谷精微的生理功能。脾胃居于中焦，為人體氣血生化之源。益氣不健脾和胃者，必定徒勞無(wú)功，而健脾和胃多選用四君子湯或六君子湯加減。

6 祛痰活血參機(jī)變

痰阻腸道亦易引起便秘，明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·大便燥結(jié)》云：“痰滯不通者，二陳湯加枳殼、檳榔”，最先提出痰邪導(dǎo)致便秘。痰為陰邪，隨氣流行，胃腸氣機(jī)阻滯則痰濁內(nèi)停，大腸傳導(dǎo)失常，積糞成結(jié)，治療多以二陳湯加減。

瘀血阻于腸道易致便秘，《血證論·便閉》曰：“二便皆脾胃之出路……又有瘀血閉結(jié)之證，或失血之后，血積未去，或跌打損傷，內(nèi)有瘀血停積不行，大便閉結(jié)?！辈⑶遥忝囟鄬倬貌?，久病易于入絡(luò)，引起氣滯血瘀。瘀阻腸絡(luò)，新血難生，導(dǎo)致血虛不能潤(rùn)養(yǎng)大腸，水少舟停，大便秘結(jié)。

脾虛氣弱者，痰濕內(nèi)滯，患者苔白厚、脈濡，治療佐以白術(shù)、半夏、陳皮、生萊菔子。兼有化熱之象者，加酒大黃3～5 g，后下。患者舌質(zhì)紫黯，或舌下絡(luò)脈曲張者，佐以活血之品，如當(dāng)歸、桃仁、雞血藤、川牛膝等。

7 針灸推拿多法療

針灸推拿、穴位貼敷、保留灌腸、拔罐刮痧、吐納導(dǎo)引等中醫(yī)特色療法在便秘的治療過程中發(fā)揮了重要作用，取得了滿意療效[13-19]。針刺常用穴為大腸俞、天樞、上巨虛、支溝、足三里[20]。推拿以足陽(yáng)明胃經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴位為主。穴位貼敷常選穴為神闕、天樞、氣海。保留灌腸多采取辨證用藥，但必須慎用硝、黃之類。拔罐療法多沿腹部任脈(避開神闕穴)、脾經(jīng)、胃經(jīng)循行部位，行閃罐法，以患者舒適為度。吐納導(dǎo)引常在晨起便前進(jìn)行，囑患者取仰臥位，身體放松，雙手疊放于臍下丹田處，注意將意念集中丹田之處，舌尖輕觸上腭，唇齒輕閉，以鼻吸氣(將氣緩慢引致丹田，小腹隨吸氣自然鼓起，稍作停頓)，以口呼氣(唇齒微開以口呼氣，將氣緩緩呼出)，循環(huán)往復(fù)十分鐘左右。

8 飲食運(yùn)動(dòng)勤叮嚀

“食貴有節(jié)，動(dòng)當(dāng)有度”，對(duì)便秘患者的飲食及運(yùn)動(dòng)情況應(yīng)當(dāng)耐心叮囑。飲食中缺乏蔬菜、粗糧等易患便秘，此類食物中存在著豐富的維生素和膳食纖維，能夠促進(jìn)大便的排泄。因而告知患者適當(dāng)多食蔬菜、粗糧等，少食辛辣刺激、忌煙忌酒。適度的運(yùn)動(dòng)有助于增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)胃腸氣機(jī)。老年患者以散步為佳，中青年患者以小跑為妙，微汗出者為度。

9 起居規(guī)律是基礎(chǔ)

隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，“日出而作，日落而息”的生活節(jié)奏被打破，晚間休息過于十一點(diǎn)者比比皆是，尤其是年輕同志，休息一般在午夜以后。起居規(guī)律的失衡，造成胃腸功能的紊亂。建立合理的起居規(guī)律，做到勞逸結(jié)合，精神恬淡，對(duì)便秘的改善有重要作用[21]。

10 糞菌移植為新招

東晉時(shí)期葛洪《肘后備急方》記載，用正常人糞清治療食物中毒、腹瀉、發(fā)熱并瀕臨死亡者，“飲糞汁一升，即活?！?958年，美國(guó)科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科醫(yī)生BEN EISEMAN及其同事，報(bào)道了對(duì)4名患有嚴(yán)重偽膜性腸炎的患者實(shí)施糞便移植的結(jié)果[22]。劉巧云等[23]開展了糞菌移植對(duì)頑固性功能性便秘患者臨床療效及生活質(zhì)量影響的研究，結(jié)果提示FMT聯(lián)合聚乙二醇電解質(zhì)散能安全、有效地改善頑固性功能性便秘患者的相關(guān)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，為臨床治療頑固性功能性便秘提供了新的治療方法，值得臨床推廣。

臨床實(shí)際當(dāng)中，便秘的發(fā)生較為復(fù)雜，遠(yuǎn)期療效不甚理想，因此在辨證論治的前提下，以上各種方法互參互用，不可拘泥于一法。同時(shí)，要貫穿中西并舉診治便秘的策略，既要重視中醫(yī)的優(yōu)越療法，又要吸收西醫(yī)的先進(jìn)手段，努力提高便秘的遠(yuǎn)期療效。