補腎化痰祛瘀法論治多囊卵巢綜合征 *

付曉君 門波

(河南省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450002)

近年來隨著生活節(jié)奏加快、精神壓力倍增以及生育年齡的后推，女性生殖功能障礙性疾病的發(fā)病率也逐年增加，其中多囊卵巢綜合征不孕癥就是其中一種。多囊卵巢綜合征(PCOS)是青春期和育齡期婦女常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，在我國育齡人群中多囊卵巢綜合征患病率為5.61%，占無排卵性不孕的50%～70%[1-3]，該病嚴(yán)重影響患者身心健康，其病變涉及多臟腑、多系統(tǒng)，臨床癥狀復(fù)雜多變。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，經(jīng)驗宏豐，對本病的發(fā)生發(fā)展有著獨到的見解。筆者旨從本虛標(biāo)實的病變證機出發(fā)論治本病，以期為本病的診療提供新的思路與方法。

多囊卵巢綜合征(PCOS)作為生育年齡婦女常見的內(nèi)分泌障礙疾病，涉及多系統(tǒng)代謝異常的疾病，以持續(xù)性無排卵(排卵功能紊亂或喪失)和高雄激素為主要特征，主要臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常及排卵異常、不孕、高雄激素血癥、雙側(cè)卵巢多囊樣表現(xiàn)等，可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常，亦是Ⅱ型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素[4]。該病的高發(fā)年齡為20～35歲，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為(PCOS)目前發(fā)病機制尚不明確，與遺傳及環(huán)境因素密切相關(guān)，涉及內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的綜合復(fù)雜調(diào)控。

早在2003年鹿特丹會議曾提出多囊卵巢綜合征(PCOS)的診斷，該標(biāo)準(zhǔn)由歐洲生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會與美國生殖醫(yī)學(xué)會共同制定，基于以下幾個特點:①稀發(fā)排卵或無排卵；②高性激素的臨床表現(xiàn)和(或)高性激素血癥；③超聲下雙側(cè)卵巢多囊樣改變；④上述3點符合2點，同時排除引起高雄激素的其他病因[5-6]。目前，為了排除東西方種族、體質(zhì)差異的影響，我國衛(wèi)生部于2011年發(fā)布了適合中國人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)首次提出“疑似PCOS”這一概念。即必須滿足月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或子宮不規(guī)則出血，此外符合雄激素過多或超聲表現(xiàn)為PCO之一則可進(jìn)行診斷[7-8]。

中醫(yī)學(xué)依據(jù)整體觀念進(jìn)行辨證論治，認(rèn)為多囊卵巢綜合征(PCOS)與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān),腎藏精，主生殖，肝藏血，主疏泄，脾為后天之本，氣血生化之源，三臟功能失調(diào)引起腎-天癸-沖任軸失衡，導(dǎo)致本病發(fā)生。主要病因為久病體虛、恣食肥甘厚味、素體憂郁，氣機不暢導(dǎo)致沖任失調(diào)，血海不能按時滿溢。其病變證機總不離腎虛痰濕瘀阻范疇，現(xiàn)具體分析如下：

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂導(dǎo)致的婦科內(nèi)分泌疾病，由此出現(xiàn)不孕、月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡、肥胖及雙側(cè)卵巢持續(xù)性增大、高雄激素、持續(xù)性無排卵等臨床癥狀，具有癥狀復(fù)雜多變，病程遷延難愈，并發(fā)癥多，且易反復(fù)發(fā)作的特點，嚴(yán)重影響患者身心健康[9-11]。而中醫(yī)學(xué)并無多囊卵巢綜合征的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及致病特點，一般將其歸屬“閉經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)后期”等,中國各醫(yī)家對的PCOS病因病機各持己見，但普遍認(rèn)為與腎虛、脾虛、肝郁、沖任損傷、痰瘀胞宮導(dǎo)致天癸失序[12]。病變部位在胞宮，與腎、肝、脾等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。

1.1腎虧為本 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是以五臟為中心的有機的統(tǒng)一的整體，臟腑生理功能的紊亂和氣血陰陽的失調(diào)，均可導(dǎo)致婦科疾病的發(fā)生，而多囊卵巢綜合征(PCOS)是以月經(jīng)先后不定期、不孕為主癥，病變證機的核心在于本虛標(biāo)實，本虛主要責(zé)之于腎[13-14]。腎藏精，主生殖，為先天之本，藏真陰而寓元陽，如《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。婦科病凡證屬虛證者，與腎臟有直接或間接關(guān)系，如《景岳全書》言“五臟所傷，窮必及腎”，腎氣虛則百病叢生。

1.2痰濕為標(biāo) 痰濕之邪為本病早期的致病因素，《素問·集注五臟生成篇》言：“脾主運化水谷精微以濡養(yǎng)肌肉”，而“脾虛失運，痰濕壅滯”，痰濕之邪壅滯胞宮，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。若病邪日久，纏綿難愈，則易損及腎藏，出現(xiàn)虛實夾雜之癥。而現(xiàn)代研究亦證實[15-17]，“強脾健胃”是治療女性內(nèi)分泌失調(diào)的關(guān)鍵。由此可見，痰濕之邪這一病機可貫穿疾病始終，是本病發(fā)病關(guān)鍵所在。

1.3瘀阻為患 瘀阻是本病發(fā)展的必然結(jié)果，正如《臨證指南醫(yī)案》有云：“初病在于經(jīng)，久病入于絡(luò)，然經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。肝藏精，主疏泄，而女子多曲隱之情，情志異常影響氣血周流，若肝疏泄失調(diào)，久則氣血不暢，氣滯血瘀，致使胞宮陰血瘀結(jié)，又房勞太過，腎氣虧損，氣虛而血瘀；而痰濕之邪瘀滯胞宮，導(dǎo)致胞脈不通，氣血瘀滯不通，經(jīng)水難以按時來潮。若“痰、瘀”泛溢于體表肌膚，可見形體肥胖、多毛痤瘡等特征表現(xiàn)。故而，瘀阻之患是本病繼續(xù)發(fā)展的病理反應(yīng)[18-19]。

總之，本病病變核心基于本虛標(biāo)實。初起病多為實，久病多為虛。臨證之際，可見虛實夾雜者居多，其中腎虛為發(fā)病之本，痰濕為發(fā)病之標(biāo)，瘀阻是本病發(fā)展的必然結(jié)果。

2 臨證心法

治療本病常用補腎固本、燥濕祛痰、行氣化瘀之法。然臨證之際，病癥多虛實夾雜，單一證型者少，常數(shù)個證型相兼為病，應(yīng)謹(jǐn)守病機之所在，明辨邪之所成，多法聯(lián)用，多方相合，虛實同治，共奏祛病防變之功。

2.1補腎固本 適用于腎虛證。主癥：月經(jīng)后期或閉經(jīng)、腰膝部酸軟、神疲乏力、五心煩熱，或婚后久不能孕，伴月經(jīng)量少，頭暈、耳鳴之癥，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。處方多選右歸丸或腎氣丸等。常用藥物：熟地黃、菟絲子、巴戟天、炒山藥、酒山萸肉、云苓、炒白術(shù)、懷牛膝。若偏于腎陰虛者加女貞子、枸杞子、知母以滋腎養(yǎng)陰；若偏于腎陽虛者加仙茅、淫羊藿等。

2.2燥濕化痰 適用于痰濕證。主癥：月經(jīng)后期，經(jīng)水量少，漸致閉經(jīng)，或婚后久不能孕，帶下量多，體型豐滿或肥胖，毛濃發(fā)密，神疲肢重之癥，舌白膩，脈滑或沉滑。處方多選蒼術(shù)六君子湯、蒼附導(dǎo)痰湯或二陳湯等。常用藥物：蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、香附、膽星。若面部痤瘡嚴(yán)重者加蒲公英、枇杷葉、金銀花以清熱解毒；若月經(jīng)延期久而未至者可酌加三棱、莪術(shù)、丹參、燙水蛭、川牛膝以活血通經(jīng)。

2.3行氣化瘀 適用于氣滯血瘀證。主癥：月經(jīng)后期，經(jīng)水或多或少，經(jīng)期淋漓不凈，色深紅，夾有血塊，漸致閉經(jīng)，或婚后久不能孕，伴乳房、胸脅部脹痛，舌暗紅或有瘀點，苔薄，脈沉澀。處方多選膈下逐瘀湯或柴胡疏肝散等。常用藥物：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、元胡、香附、枳殼、醋柴胡。若乳房部脹痛明顯者加郁金、枳殼等疏肝理氣止痛；若飲食不化者加焦三仙(山楂、麥芽、神曲)助消化；若氣郁者可選用的藥物有醋柴胡、醋香附、枳殼、川楝子調(diào)肝行氣。

3 治療方法

除了中藥調(diào)理外，近年來針灸在多囊卵巢綜合征中的應(yīng)用也比較廣泛。許多醫(yī)家基于患者本虛標(biāo)實之證機在常規(guī)治療同時配合針灸治療，選取不同穴位辨證施治，取得了理想的療效。針對痰濕體質(zhì)組合取穴主要是關(guān)元、氣海、子宮、足三里、三陰交等穴位；血瘀體質(zhì)取穴主要為氣穴、中極、三陰交等穴位；氣郁體質(zhì)組合取穴膻中、期門(雙)、肝俞(雙)等穴位。此外，施茵等[20]對40例多囊卵巢綜合征患者進(jìn)行針灸治療，結(jié)果顯示治療后有效率達(dá)到80%以上，表明針灸治療多囊卵巢綜合征不僅可以減輕患者體重指數(shù)，還對患者內(nèi)分泌水平及糖代謝水平有所改善。潘王英[21]將30例肝郁型多囊卵巢綜合征患者分為針?biāo)幗Y(jié)合組和中藥組，針?biāo)幗Y(jié)合組有效率高于中藥組。提示針刺子宮穴配合中藥治療對于肝郁型多囊卵巢綜合征有很好的療效，針?biāo)幗Y(jié)合不僅能夠緩解患者心理壓力，還能夠幫助患者調(diào)整月經(jīng)周期，使排卵功能恢復(fù)正常?？傊?，針?biāo)幗Y(jié)合不僅使治療方式多樣化，還可以減輕患者體重指數(shù)、緩解心理壓力、調(diào)整內(nèi)分泌水平。

4 病案舉例

龐某，女，25歲，2017年11月21日來診，患者月經(jīng)時常后錯3年，未避孕未孕1年，近3年來出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律，經(jīng)常后錯，60天至6個月一行，經(jīng)期6～7天，LMP：2017年11月16日?，F(xiàn)癥見：月經(jīng)周期第5天，色暗，少量血塊，體型偏胖，臉面部痤瘡，毛濃發(fā)密，腰腿部酸軟無力，舌淡，苔白膩，脈沉滑。既往彩超示：雙側(cè)卵巢體積增大伴雙側(cè)卵巢多房樣改變，內(nèi)分泌檢查：T 0.98 ng·mL-1，余未見明顯異常。男方精液分析正常。診斷：月經(jīng)后期，辨證為脾腎虧虛，痰阻胞宮證；治宜：補腎健脾，化痰祛濕。方藥：桑寄生25 g，鹽杜仲15 g，淫羊藿15 g，姜半夏9 g，膽南星12 g，化橘紅12 g，浙貝10 g，醋香附12 g，枳殼12 g，丹參30 g，川牛膝15 g，金銀花15 g，蒲公英12 g，甘草6 g。10劑，水煎溫服，日1劑。囑:月經(jīng)過后服藥，平素鍛煉身體，運動以減重，飲食以清淡為主。二診：正值月經(jīng)來潮，經(jīng)量可，體重下降3 kg，面部痤瘡、腰腿酸軟等癥狀緩解。經(jīng)期給予生化湯加味，經(jīng)后繼服上方加炒白術(shù)15 g，陳皮12 g，15劑。依上述診療方案治療6個月經(jīng)周期，月經(jīng)周期，經(jīng)量正常，體重減輕8 kg，面部痤瘡緩解。后于2018年6月27日來診，停經(jīng)60天，B超示：宮內(nèi)早孕、胚胎存活。囑其注意休息，定期圍保，嚴(yán)密監(jiān)測HCG、孕酮及雌二醇水平，不適隨診。

按：本案為腎虛夾痰濕型月經(jīng)后期，此型PCOS患者先天腎氣不充，加之飲食習(xí)慣不良，阻礙脾胃運化，痰濕之邪停聚所致，治療重在補腎健脾、化痰祛濕?；颊叻A賦不足，天癸羸弱，沖任、胞宮失于充養(yǎng)，加之恣食肥甘厚味，脾虛痰濕內(nèi)生，胞脈受阻，故月經(jīng)后期、經(jīng)水偏少、不孕；痰濕停滯，則體型肥胖、面部痤瘡。方中桑寄生、鹽杜仲、淫羊藿溫陽補腎，充養(yǎng)沖任；橘核、半夏健脾燥濕，以絕生痰之源；膽南星，浙貝母化痰散結(jié)，除已成之痰；痰濕阻滯，氣血運行不暢，祛痰不忘行氣活血，選用丹參、枳實、香附、川牛膝。全方虛實同治，攻與補兼施，共奏補腎健脾、化痰祛濕之效。經(jīng)期給予生化湯加味，因勢利導(dǎo)，引血下行，祛瘀生新。后隨證加減用藥，亦不離所立之法。

此外，PCOS作為一種慢性內(nèi)分泌代謝性紊亂疾病，從青春期發(fā)病便影響女性的一生，雖難以根治但經(jīng)過治療可有效控制，需要根據(jù)女性各個生理階段不同特點進(jìn)行對癥處理，改善生活質(zhì)量，并進(jìn)行遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防及長期管理，由于患者在臨床上表現(xiàn)存在顯著差異性、其主訴及需求各異以及代謝紊亂程度不同，提倡個體化綜合治療。尤其是對其生活方式進(jìn)行調(diào)整，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病防大于治，良好的生活方式是預(yù)防PCOS患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的重要舉措，要注意均衡營養(yǎng)、控制體重，調(diào)暢情志，適當(dāng)運動。

綜上所述，PCOS作為影響女性生殖內(nèi)分泌軸的一種復(fù)雜疾病，雖然病因及發(fā)病機制尚不明確，但其臨床表現(xiàn)因人而異，涉及病變臟腑多，病情進(jìn)展迅速，常導(dǎo)致多系統(tǒng)內(nèi)分泌及代謝功能紊亂[22-24]，嚴(yán)重影響患病女性生育力、遠(yuǎn)期健康及生活質(zhì)量。而目前中醫(yī)藥對其診治的研究目前還處于不斷探索階段。然而本病病變核心基于本虛標(biāo)實，臨證時經(jīng)過辨證論治可見虛實夾雜者居多，腎虛為發(fā)病之本，痰濕為發(fā)病之標(biāo)，瘀阻則是病情進(jìn)展的必然結(jié)果。但如何科學(xué)合理的設(shè)計符合循證醫(yī)學(xué)的研究方案，特別是把中醫(yī)藥(中西醫(yī)結(jié)合)防治多囊卵巢綜合征的特色與臨證經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為具有普遍指導(dǎo)意義且有科學(xué)依據(jù)的治療方法顯得相當(dāng)重要?？傊覀円ㄟ^具有科學(xué)性、前瞻性、實用性的科研設(shè)計客觀評價中醫(yī)藥(中西醫(yī)結(jié)合)治療多囊卵巢綜合征的有效性和安全性，從而將中醫(yī)藥(中西醫(yī)結(jié)合)治療多囊卵巢綜合征提升到一個更高的水平，也為增強遠(yuǎn)期臨床療效發(fā)揮積極作用。