陜西咸陽地區(qū)17例新冠肺炎病人中醫(yī)治療芻議 *

唐浩程 曹雪 張衛(wèi)華 蒲秀玲 毛亞妮 郭團(tuán)茂 馬文娟

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712046)

新冠肺炎(COVID-19)是近期在全球廣泛流行的一種新型急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咳嗽、乏力及肺部急性損傷為主要表現(xiàn)。該病嚴(yán)重威脅了我國乃至世界人民的生命健康，對國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)造成極大的影響。此次疫情爆發(fā)后，作為咸陽市收治該病的市中心醫(yī)院東郊分院，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，其中醫(yī)提出了“早期截斷，以防傳變”、“分期而論，三因制宜”、“分證而治，靈活加減”等一系列治療方法，取得了顯著療效。截止2020年3月24日，咸陽地區(qū)新冠肺炎患者總數(shù)17人，治愈16例(其中1例復(fù)陽，已治愈出院)，轉(zhuǎn)院1例，治愈率94.12%?，F(xiàn)將其該病臨床特征及中醫(yī)治療策略歸納如下：

1 中醫(yī)對COVID-19的認(rèn)識

COVID-19屬中醫(yī)學(xué)“疫病”“溫病”范疇[1、2]，《諸病源候論》[3](隋.巢元方)言：“人感乖戾之氣而生病,則病氣轉(zhuǎn)相染易,乃至滅門,延及外人。”《研經(jīng)言》(清.莫枚士)曰“疫者役也,傳染之時,病狀相若,如役使也?！敝赋鲆卟【哂辛餍行?、傳染性的特點，且患病者往往主癥相似，病情兇險?！稖匾哒摗?明.吳有性)記載“溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”的觀點，明確說明了疫病的病因并非六淫之邪氣，而是一種特殊的“異氣”、“癘氣”[4]?！段烈哒摗分醒裕骸敖窀幸邭庹?乃天地之毒氣也。”揭示了疫氣屬毒之本質(zhì)[5]；COVID-19發(fā)于冬季，咸陽地處西北地區(qū)，為亞熱帶季風(fēng)氣候，冬季氣候寒冷干燥[6]，故其邪氣屬寒?！秱菰醇?清.錢潢)言“外邪之感，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受?！蓖ㄟ^審證求因可進(jìn)一步辨出癘氣之屬性。本地區(qū)確診患者臨床多以低熱，倦怠乏力，胸悶氣促，大便不爽，舌苔厚膩等表現(xiàn)為主，這些表現(xiàn)符合濕邪為患，重濁粘膩，易阻氣機(jī)的致病特點。在我們的臨床觀察中，患者早期多有干咳無痰或少痰，咽干、咽痛等癥狀，后期除上述癥狀外還多兼有微熱，心煩乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥狀，符合燥邪“干澀，易耗津液，易傷肺”的致病特點。

葉天士《溫?zé)嵴摗分性疲骸皽匦吧鲜?，首先犯肺。”肺臟居于上焦，為五臟六腑之華蓋，鼻為肺之門戶，故溫?zé)嵝皻?含癘氣)經(jīng)口鼻入侵人體，必先傷及肺臟[7]。我們通過對咸陽地區(qū)17例患者臨床癥候進(jìn)行總結(jié)和分析，發(fā)現(xiàn)本病早期以發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短等邪入肺臟之癥為主?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口?！?，肺與脾胃在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系；肺屬金，脾胃屬土，在五行上為母子關(guān)系；《素問》云：“脾氣散精，上歸于肺?！痹诠δ苌嫌止餐{(diào)節(jié)津液輸布，故若肺臟受損，則必及中焦脾胃，出現(xiàn)脾胃受損之癥。我們觀察的17例患者多伴有惡心嘔吐、倦怠乏力、便溏，苔膩等脾胃癥狀，符合其傳變規(guī)律。

2 咸陽地區(qū)COVID-19特征

因區(qū)域特點、氣候條件、人的體質(zhì)和生活習(xí)慣存在差異，疫病的發(fā)生和傳播也會受到一定的影響，其感染者所呈現(xiàn)的臨床特征雖大多相同，卻同中有異，故雖國家和各省市均有其診療方案和策略供我們參考，但把握住疫病的地域特征，才能使治療方法更加精準(zhǔn)，臨床療效更好。

2.1疾病初期，癥狀輕微 本地區(qū)17例入院確診患者中16例經(jīng)過了疾病的初期階段，占總患者的94.12%，這些患者臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、惡心或嘔吐、倦怠、乏力等癥狀，僅有1例行COVID-19核酸測定陽性而確診，但無臨床癥狀。從本病初期這些癥狀看，表現(xiàn)多較輕微。

2.2普通多見，重癥較少 在診療的17例患者中輕型1例(5.89%)，普通型14例(82.35%)，重型2例(11.76%)，無危重型?？梢娤剃柕貐^(qū)的患者以普通型多見，重癥較少。此可能與患者發(fā)病年齡較輕(平均39.70±11.16)、原有基礎(chǔ)疾病少(23.23%)、咸陽抗疫排查嚴(yán)格和及早進(jìn)行正確的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)等因素有關(guān)。

2.3病程始末，均有濕邪 本疫毒的顯著特點是17例患者均為“寒、濕、燥”三邪相雜侵犯人體所致。由于患者個體體質(zhì)(陰虛、陽虛、痰濕、濕熱、氣虛、瘀血、氣郁、特稟和正常體質(zhì))[8]不同，加之“寒、濕、燥”三邪侵體偏重有異，隨著病程的進(jìn)展和治療措施的實施會發(fā)生不同的變化。就“寒”邪而言，有10例患者持續(xù)時間較長(6～8天)，4例“寒”從溫化。而“燥”邪表現(xiàn)為逐漸減輕乃至消失，唯有“濕”邪存在于本病的自始至終。我們診療的患者中發(fā)熱者14例(占82.35%)，平均體溫(38.01±0.44)℃，這種低中熱除因感受疫毒的輕重外，多與濕邪有關(guān)。在疫病傳變過程中，其濕邪的來源，一方面是由于疫毒本身夾有濕邪；另一方面，疫毒累及于脾，致脾失運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)生。這樣，疫毒外濕與內(nèi)生之濕相合為病，故臨床多見胸悶氣短、惡心嘔吐、倦怠乏力、便溏，苔膩等水濕困阻，三焦氣機(jī)阻滯不暢之癥。由于濕邪具有重濁粘膩，阻礙脾胃和阻遏陽氣的特征，礙脾則運(yùn)化失司而見納差，陽氣被遏而見身熱不甚(不揚(yáng))之濕被熱蒸、熱被濕裹、濕熱交阻、留戀不解之征象。

3 中醫(yī)治療策略

在治療方面，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行四、五、六、七版)》[9-12]及陜西省《新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療方案(試行第二版)》[13]，結(jié)合咸陽地區(qū)COVID-19特征擬定了針對性較強(qiáng)的中醫(yī)治療策略(或稱為方案)，在該方案的干預(yù)下，17例中除1例因年齡較大、病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)院外，其余16例均治愈。

3.1早期截斷，防止傳變 傳染速、變化快是本病的顯著特點，在其治療過程中，抓住病機(jī)傳變的特點和病理變化本質(zhì)，及時采用行之有效的治療方法，防止疾病突變是極為重要的，也是為進(jìn)一步治療爭取時間的重要保障[14]。COVID-19應(yīng)及早截斷，以逐邪為第一要務(wù)，治療上可采用解毒、祛濕、瀉下、通陽等多種方法，盡可能地阻止其傳變，正如《溫疫論》言：“大凡客邪貴乎早逐……病人不至危殆……欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳?！?/p>

3.2三因制宜，靈活加減 中醫(yī)治療講究“因時、因地、因人”制宜[15-16]。在診療過程中既要把握COVID-19的共性特征，體現(xiàn)中醫(yī)治療的原則性，亦要注重其時間、地域和個性特征而施治。COVID-19發(fā)生在冬季，本病初起多表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱的肺衛(wèi)表證，用藥應(yīng)以辛涼類為主，此為因時制宜。咸陽地區(qū)位于東經(jīng)107°38′至109°10′，北緯34°11′至35°32′之間，系高原之川地，2019年年底至2020年春的總體氣候偏旱，但由于近年引流黃河之水灌溉和井水的開發(fā)利用，與往年相比，燥濕相兼。故治療中應(yīng)處理好燥與濕的關(guān)系，常佐以玄參、麥門冬、沙參等藥以滋陰潤燥，佐以藿香、蒼術(shù)、白術(shù)等藥以燥濕健脾，此為因地制宜。我們在治療過程中，還針對不同年齡階段和體質(zhì)特點用藥，如體質(zhì)偏虛弱者，治療上佐以益氣扶正之中藥，如黃芪、黨參等；體質(zhì)偏熱者，治療上佐以清火、生津之中藥，如北沙參、菊花等。此外，因老年人臟腑功能偏弱，正氣偏虛，故病多呈現(xiàn)虛實夾雜之象，治療以攻補(bǔ)兼施為法[17]，同時也應(yīng)關(guān)注其基礎(chǔ)疾病的治療，以防其病情惡化，從而突出了因人制宜的原則。

3.3分期而論，分證而治 我們對COVID-19制定的治療方案重點是辨證論治。臨床中根據(jù)患者不同的癥情，癥、舌、脈合參進(jìn)行中醫(yī)辨證，隨之給予個體化治療方案。將COVID-19分為6證(濕毒郁肺證、疫毒閉肺證、氣營兩燔證、內(nèi)閉外脫證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證)論治，做到了分期而論，分證而治。

3.4固護(hù)正氣，慣穿全程 《靈樞·百病始生》曰：“蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相德，乃客其形。”明確指出人體正氣不足，則邪毒趁虛而入，疾病乃發(fā)[18]，說明固護(hù)正氣至關(guān)重要。從辨證而言，寒濕郁肺、疫毒閉肺可兼脾失健運(yùn)，治療上佐以益氣健脾之品，如黃芪、黨參、炒白術(shù)等。氣營兩燔、內(nèi)閉外脫兼有正損欲脫，故在祛邪開閉的同時佐以扶正防脫之品，如人參、附子、肉桂等；疫毒閉肺、氣營兩燔可兼有氣陰兩傷，故在治療時佐以益氣養(yǎng)陰之品，如西洋參、天冬、麥冬等；肺脾氣虛、氣陰兩虛型中正氣已虛，邪將盡，應(yīng)在扶正的同時勿忘清除余邪，正合葉天士“恐爐煙雖熄，灰中有火”之意。

3.5調(diào)暢情志，治神動形 在COVID-19的影響下，患者多有焦慮、悲傷、抑郁等異常情緒，這些情緒表現(xiàn)均不利于治療和康復(fù)[19、20]。正所謂“形為神之體，神為形之主”。疫邪不僅損害形體，又可導(dǎo)致情志異常，反過來情志異常又會進(jìn)一步加重形體損傷。故我們在治病的同時注重心理的調(diào)節(jié)，用醫(yī)生語言疏導(dǎo)法結(jié)合患者適宜運(yùn)動以及靜坐、靜臥法等自我調(diào)解法，安神定志，調(diào)暢情緒，清凈精神；在治療方藥中加入柴胡、郁金、香附等疏肝解郁，理氣安神之品。有的患者還給以針灸、推拿等方法調(diào)理情志，以達(dá)“精神內(nèi)守”之狀態(tài)。

3.6出院指導(dǎo)，愈后防復(fù) 根據(jù)國家衛(wèi)建委和陜西衛(wèi)健委的要求，我們對出院的患者堅持定期隨訪(2周、4周)，了解患者預(yù)后情況，指導(dǎo)其康復(fù)。臨床中發(fā)現(xiàn)大多患者在痊愈之初，氣陰尚不能完全恢復(fù)，亦存在正虛邪戀之狀，易受外界環(huán)境和生活起居的影響而復(fù)發(fā)，故在出院時給予相關(guān)指導(dǎo)。飲食上不宜過量、忌辛辣油膩刺激食物、忌過食海腥、生冷以及難以消化的食物。正如章虛谷曰：“因食助氣，則兩熱相合而復(fù)熾，故食肉病必復(fù)發(fā)，多食谷則邪遺留，必淹纏難愈。故當(dāng)戒口，清淡稀粥漸為調(diào)養(yǎng)也?！彼幬锷细鶕?jù)患者現(xiàn)有癥狀辨證遣藥[21]；生活上注意保暖和情志調(diào)暢。

4 小結(jié)

中醫(yī)治疫實有上千年的歷史，積累了大量寶貴經(jīng)驗。在COVID-19流行的新形勢之下，只有充分發(fā)揮中醫(yī)藥在其治療中的優(yōu)勢，才能取得較好的臨床療效。本文對陜西咸陽地區(qū)17例COVID-19患者的診治進(jìn)行了探索和規(guī)律總結(jié)，本病的臨床特征是以寒、濕、燥相雜的疫毒為病，濕邪貫穿始終，病型以普通為主，在中西醫(yī)治療中中醫(yī)應(yīng)盡早介入，分期辨證，并結(jié)合“三因制宜”、扶助正氣而施治，收到了良好的臨床效果，對今后該病的治療具有啟發(fā)和借鑒意義。