中醫(yī)藥治療肥胖型多囊卵巢綜合征研究進展 *

周桂瑤 冉雪夢

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266011)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是婦科最常見的內分泌疾病之一，是以排卵障礙、雄激素過高的臨床或生化表現以及卵巢多囊改變?yōu)樘卣鞯囊呻y病變[1]。PCOS發(fā)病機制未明，臨床表現多樣，有月經稀發(fā)，閉經或異常子宮出血，或不孕、肥胖、多毛，或伴隨出現局部黑棘皮癥，或脂溢性皮膚及面部、胸背痤瘡等，易反復且遠期并發(fā)癥較多[2]。肥胖是本病最常見的癥狀之一，發(fā)生率約為30%～70%[3]。研究表明合并肥胖的PCOS患者內分泌及糖脂代謝紊亂更加嚴重，肥胖型PCOS患者常合并胰島素抵抗(IR)、妊娠期疾病、產科并發(fā)癥，遠期易并發(fā)代謝綜合征、心血管疾病、子宮內膜癌等。PCOS的病因尚不明確，現代醫(yī)學尚無根治本病的方法，臨床治療主要基于既往經驗，針對癥狀進行的，主要以調整月經周期，促發(fā)排卵，減輕胰島素抵抗，降低雄激素水平等為治療原則，停藥后復發(fā)性率高，長期效果尚未得到肯定。近年來，中醫(yī)藥治療PCOS逐漸增多且效果可見，具有一定的優(yōu)勢。本文就中醫(yī)藥對肥胖型PCOS的治療進展進行綜述。

1 肥胖與PCOS

1980年Burghen首次提出胰島素抵抗(IR)參與PCOS的發(fā)病過程，大量研究證實PCOS與IR密切相關，IR可能是PCOS發(fā)生發(fā)展的主要因素之一[4]。張翠蓮等[5]研究證明肥胖型PCOS患者IR的患病率高于非肥胖型。肥胖會加劇PCOS的生殖和代謝失常，是PCOS病情進展的重要因素，并顯著影響代謝和其他并發(fā)癥，增加糖尿病、心血管疾病、子宮內膜癌等遠期并發(fā)癥的患病風險。《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試用)》2003版中提出中國成人肥胖診斷體質量(BMI)：24.0～27.9 kg·cm-2為超重，≥28 kg·cm-2為肥胖，稱為周圍型肥胖。即使BMI在正常范圍內，女性腰圍>80 cm也屬于肥胖，稱為腹型肥胖，其與周圍型肥胖相比更容易產生代謝及心腦血管疾病。高霖雨等[6]統(tǒng)計40%～60%PCOS患者BMI≥25 kg·cm-2，肥胖被認為是造成PCOS女性心理困擾的主要原因之一[7]。PCOS癥狀多起始于青春期，青春期是一個關鍵的發(fā)育窗口，肥胖相關的高胰島素血癥和高雄激素血癥可能會促進PCOS的發(fā)展[8]。孫晶等[9]統(tǒng)計我國青少年PCOS患者中，肥胖者約占55%～73%。肥胖還可能會使一些有患病風險的青少年發(fā)展為PCOS[10]。對育齡期婦女來說，肥胖型PCOS不孕癥治療反應差，并可能增加妊娠并發(fā)癥的風險[11]。欒彩霞等[12]將PCOS患者分為低體質量組、正常組和超重及肥胖組，并對胚胎著床率、妊娠期高血壓率、妊娠期糖尿病率、早期流產率等進行對比，結果提示超重及肥胖組患者的不良妊娠結局的發(fā)生率更高。因此阻斷肥胖、IR，打破代謝間的惡性循環(huán)，對阻斷PCOS的進程具有重要意義[13]。

2 肥胖型PCOS的中醫(yī)病因病機

中醫(yī)典籍并未明確記載對PCOS的專門論述，根據其臨床表現可將其歸于“月經過少”“月經后期”“閉經”“不孕”“癥瘕”等范疇。中醫(yī)經典書籍中有很多關于肥胖婦人月經失調以及不孕的論述，如朱丹溪言：“若是肥盛婦人，秉受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！薄度f氏婦人科》曰：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅盛，血海之波不流，故有過期而經始行，或數月經一行，及為濁，為帶，為經閉?！薄杜魄幸ふ{經門》指出：“肥白婦人，經閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故?！备登嘀饕嘀赋觯骸胺逝终叨鄽馓摚瑲馓撜叨嗵迪选曳逝种畫D，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢”?！夺t(yī)方集宜·七婦人門》曰：“婦人肥盛經水三二個月一行者，是痰盛而軀脂閉塞?！薄吨窳峙谱C治·調經下形肥痰滯經閉》曰：“肥盛之婦，軀脂迫塞，痰涎壅盛，血滯而經不行?！笨梢姽糯嗅t(yī)醫(yī)家早就發(fā)現婦人肥胖與月經病之間的聯(lián)系，并闡明其病因病機。肥胖者多因脾腎虛弱而內生痰濕，以致壅塞胞宮，沖任不通，經水不行。沖任不通，氣血運行不暢，日久成瘀，痰瘀互結而致卵巢增大，卵子排出困難，以致無法受孕。近代醫(yī)家對PCOS的研究眾多，普遍認為肥胖型PCOS是以腎虛為基本病機，以痰濕、瘀血為病理產物[14]。王莉教授[15]認為肥胖型PCOS中醫(yī)辨證為痰濕內蘊、脾腎兩虛，體質類型以痰濕質為主。陳林興教授[16]認為PCOS肥胖患者的月經后期多為痰濕所致。曾倩教授[17]認為PCOS的根本病機為腎虛天癸乏源、沖任不盛，脾虛后天失養(yǎng)、沖任不充，肝郁疏泄失職、沖任不通，而痰濕、瘀血阻滯是本病的外在表象。李月梅教授[18]認為腎陽不足是導致頑固性PCOS不孕的根本原因。羅氏婦科[19]認為肥胖型PCOS患者偏嗜甜食、生冷之品，易助濕礙脾，日久則內傷脾胃，以致水濕停聚而成痰濕體質。

3 肥胖型PCOS的中醫(yī)治療方法

3.1中藥治療 柳芬[20]自擬參連補腎方，治療60例肥胖型PCOS患者，其藥物組成為：丹參、黃連、熟地黃、黃芪、淫羊藿、菟絲子等，結果患者性激素水平和胰島素抵抗均有所改善。魏紹斌教授[21]據多年的臨床經驗，依據肥胖型PCOS復雜的病理實質及臨床表現，辨證與辨病結合，自創(chuàng)“壽胎薏苡湯”加減，其方組成為南沙參、黃芪、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、薏苡仁、赤小豆、荷葉、粉葛根、淡竹葉、覆盆子、白扁豆、雞血藤、茺蔚子、佛手等，全方補腎除濕，益氣活血之功效，尤其適合肥胖PCOS患者。曹玲仙教授[22]認為肥胖型PCOS患者為脾腎陽虛，治療上以蒼附導痰丸加溫腎之品，能顯著改善IR和性激素水平。陳霞[23]自擬補腎化痰方治療肥胖型PCOS，藥物組成主要有蒼術、香附、陳皮、制半夏、茯苓、黨參、山藥、川牛膝、杜仲、紫石英、淫羊藿、丹參、川芎、生山楂，諸藥合用，以收補腎健脾、化痰祛瘀之功。另有研究表明[24]具有健脾、燥濕、祛痰作用的中藥能夠改善患者體內的代謝，增加能量消耗，并且可以通過改善水鈉代謝情況來改善空腹胰島素水平。

3.2中西醫(yī)結合治療 二甲雙胍是最常用的針對PCOS的胰島素增敏劑，它能夠增加外周組織對葡萄糖的攝取及利用，糾正糖代謝異常，增加胰島素介導的葡萄糖利用，從而達到減輕體重，調整月經周期的目的。中藥配合西藥治療優(yōu)勢互補，是治療肥胖型PCOS常用治療手段，臨床取得了良好的療效。周惠芳[25]認為肥胖型PCOS患者，若伴有胰島素抵抗，常予二甲雙胍,同時結合減輕體質量,有利于恢復自主排卵、順利受孕。周道成[26]等將60例肥胖型POCS患者隨機分為對照組(30例)和治療組(30例)，對照組患者采用二甲雙胍治療，治療組患者用二甲雙胍加荷芪散治療，均治療3個月，結果治療組患者BMI、卵巢體積均顯著降低，性激素水平改善，且效果優(yōu)于對照組。林寒梅根據班秀文國醫(yī)大師治療月經病的臨床經驗，總結出經驗方“化痰通脈飲”，聯(lián)合二甲雙胍治療肥胖型PCOS，能明顯改善患者的月經周期、性激素水平、胰島素抵抗及體重指數，較單純二甲雙胍治療臨床療效更佳，充分說明中西醫(yī)結合治療比單純西藥治療更具優(yōu)勢[27]。楊志琴等[28]研究發(fā)現，桂枝茯苓丸合當歸芍藥湯聯(lián)合口服二甲雙胍片，不僅可降低肥胖型PCOS患者的體重，還可縮小卵巢體積、減少卵泡數，較單純使用二甲雙胍療效更明顯。

3.3針刺治療 現代針灸醫(yī)家治療肥胖型PCOS，多以經絡及臟腑理論為重要依據，以辨病取穴、循經取穴為主，以任脈、足太陰脾經為首，以三陰交、關元、子宮穴為主，施術部位以下腹及下肢為用[29]，達到疏通經絡、肝脾腎同調的效果。龔秀杭[30]認為，針刺對內分泌激素有雙向的調節(jié)作用，一方面，可改善內分泌，使促黃體生成激素(LH)、促卵泡激素(FSH)恢復正常水平，引起排卵。另一方面，能夠抑制肥胖患者亢進的食欲和亢進的胃腸消化吸收功能，減少能量的攝入，促進能量代謝，達到減輕體重的效果。沈克艱等[31]應用腹部盤針刺法治療腹型肥胖PCOS患者，能夠明顯降低患者體質量、胰島素抵抗、雄激素水平，縮小卵巢體積。姚敏等[32]經過臨床實驗觀察發(fā)現，肥胖型PCOS應用針灸療法更能有效改善患者焦慮情緒，提高生存質量。沈凌宇等[33]發(fā)現通調帶脈針刺法可顯著降低腹部肥胖型PCOS患者FINS、HOMA-IR、WC，在改善胰島素抵抗狀態(tài)方面優(yōu)于飲食運動指導。戴麗雯等[34]對針灸治療肥胖型PCOS患者的研究進行Meta分析結果顯示，針灸治療肥胖型PCOS具有顯著優(yōu)勢，能有效改善患者月經情況、妊娠率及性激素等，綜合療效及穩(wěn)定性較好。另外灸法聯(lián)合針刺對PCOS也有顯著療效。陳丹姍等[35]發(fā)現用雷火灸與穴位埋線相結合治療PCOS患者，能有效調節(jié)患者的內分泌激素水平，且對肥胖型PCOS患者療效更顯著，加之該療法治療時間短，作用持久，患者接受度更高。穴位埋線療法是一種融合多種療法、多重效應于一體的治療方法，通過特殊針具在選定穴位埋入人體可吸收的羊腸線，對穴位產生持久而柔和的生理物理和化學刺激達到“疏其氣血、令其條達”，針刺治療的延伸和發(fā)展，在婦科疾病治療中療效亦較顯著。

3.4針藥聯(lián)合治療 賴東建等[36]選取膈俞、脾俞、腎俞、氣海、關元、子宮為主穴，足三里、三陰交、血海、合谷、豐隆為配穴，為PCOS患者進行3個月的艾灸治療，治療期間服用自擬補腎化痰祛瘀湯，臨床取得了良好的療效。肖璠等[37]將200例PCOS患者隨機分為2組各100例，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療的基礎上加針灸治療，治療組總有效率為97%，高于對照組的75%。高翠霞等[38]將120例PCOS患者隨機分為對照組、中藥組、針灸組和中藥聯(lián)合針灸組，各30例，治療3個月經周期后，發(fā)現自擬補腎調經湯聯(lián)合溫針灸督脈治療的臨床療效突出，總有效率顯著高于其他三組。

3.5預防調攝 《素問·四氣調神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！鳖A防調攝體現了中醫(yī)“治未病”思想，主要包括兩方面：一是對于痰濕體質的肥胖女性，要警惕預防PCOS的發(fā)生；二是對于確診的肥胖型PCOS患者，因多伴有胰島素抵抗，需預防如糖尿病、高血壓、子宮內膜癌等遠期并發(fā)癥。針對疑似PCOS的青春期肥胖女性，要積極宣教和隨診，控制病情發(fā)展。龐羽等[39]認為通過方藥調理、情志調理、飲食調理可改善肥胖女性痰濕體質，降低PCOS易患性。另有國外研究表明患有PCOS女性更常出現焦慮和或抑郁癥狀[40]，所以情志調攝也極為重要。

4 小結與展望

國內外針對PCOS的研究雖已取得一定進展，但PCOS仍屬于臨床疑難病種，因其發(fā)病機制和原因尚不明確，加之發(fā)病的多樣性、遺傳易感性和難根治性給治療帶來了一定的難度。隨著現階段對肥胖和PCOS的關系研究逐漸深入，研究者發(fā)現可能通過干預肥胖能夠降低PCOS進展和發(fā)生風險。就目前治療方法來說，中醫(yī)藥治療手段更為多樣，能夠根據患者病情制定不同的診療方案，中藥、中西醫(yī)、針灸、針藥結合、預防調攝等綜合化、個體化治療，臨床療效更確切、不良反應較少，具有更廣闊的發(fā)展空間。