特應(yīng)性皮炎診療研究的進(jìn)展

胡 珊

江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校外科教研室，江西上饒 334000

特應(yīng)性皮炎是世界范圍內(nèi)常見的一種炎癥性皮膚病，該疾病可在任何年齡段發(fā)生，并且以5 歲之前發(fā)病最為常見[1]。特應(yīng)性皮炎的臨床診斷及鑒別受到各國的皮膚病學(xué)界高度重視，各國每隔幾年會定期發(fā)表符合各自國情的特應(yīng)性皮炎診療指南，以規(guī)范化指導(dǎo)各國皮膚科醫(yī)生對特應(yīng)性皮炎的診療[2]。臨床診斷特應(yīng)性皮炎主要是結(jié)合其臨床特點(diǎn)，與其他疾病作鑒別排除。特應(yīng)性皮炎的病因相對復(fù)雜，考慮和遺傳、免疫異常、環(huán)境、獲得性皮膚屏障功能障礙等有關(guān)。特應(yīng)性皮炎的皮損表現(xiàn)為多形性，年齡不同，其典型皮疹形態(tài)及分布部位有所不同，且患者可伴有多種非典型皮疹[3]。所以自20 世紀(jì)80年代開始，世界各國對特應(yīng)性皮炎制定了不同的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療與管理方法也不盡相同[4]。

1 特應(yīng)性皮炎的概述

特應(yīng)性皮炎是臨床常見的一種慢性炎癥性皮膚病，該疾病特點(diǎn)包括皮膚屏障功能障礙、皮膚瘙癢及生活質(zhì)量降低等[5]。特應(yīng)性皮炎患者多伴有劇烈的反復(fù)性瘙癢表現(xiàn)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。特應(yīng)性皮炎以嬰幼兒作為常見發(fā)病群體，臨床相關(guān)研究指出，特應(yīng)性皮炎中約有50.00%患者發(fā)病在1 歲前[6]。特應(yīng)性皮炎的世界范圍內(nèi)發(fā)病率也隨之不斷升高趨勢，臨床目前該疾病發(fā)生率約為10.00%～21.00%，我國目前的特應(yīng)性皮炎臨床患病率也呈升高趨勢，根據(jù)2012年上海地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查相關(guān)數(shù)據(jù)得知，3～6 歲兒童特應(yīng)性皮炎患病率高達(dá)8.30%。2016年來自我國的12 個(gè)城市現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1～7 歲兒童特應(yīng)性皮炎患病率已高達(dá)12.94%[7]。特應(yīng)性皮炎的誘發(fā)原因比較復(fù)雜，臨床考慮該疾病與遺傳因素、獲得性皮膚屏障功能障礙因素、免疫異常因素、環(huán)境因素等存在明顯相關(guān)性[8]。特應(yīng)性皮炎的皮疹表現(xiàn)為多形性特點(diǎn)，而且年齡不同患者的典型皮疹形態(tài)、典型皮疹分布部位也存在一定差異性，患者可存在合并多種非典型皮疹，并且部分患者還可出現(xiàn)過敏性鼻炎、過敏性咳嗽、哮喘等特應(yīng)性疾病癥狀等。

2 特應(yīng)性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 Hanifin&Rajka 標(biāo)準(zhǔn)

Hanifin&Rajka 標(biāo)準(zhǔn)是在1980年由Hanifin 和Rajka 總結(jié)報(bào)道，是國際通用的最早的特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。Hanifin&Rajka 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容包括主要指標(biāo)4 條和次要指標(biāo)23 條。其中，主要指標(biāo)包括：①瘙癢癥狀表現(xiàn)；②存在典型皮疹形態(tài)及分布，成人可伴有屈側(cè)苔蘚化或條狀表現(xiàn)，而兒童則表現(xiàn)為面部及伸側(cè)受累；③伴有慢性皮炎、慢性復(fù)發(fā)性皮炎；④患者存在個(gè)人（或者其家族）特應(yīng)性疾病史。次要指標(biāo)包括血清IgE 升高疾病、干皮疾病、掌紋征疾病、毛周角化疾病等。特應(yīng)性皮炎的臨床診斷需符合主要指標(biāo)3 條或者次要指標(biāo)＞3 條[9]。實(shí)際上，Hanifin&Rajka 標(biāo)準(zhǔn)是幾乎匯總所有特應(yīng)性皮炎臨床表現(xiàn)，并且其標(biāo)準(zhǔn)對之后的特應(yīng)性皮炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)形成起到十分深遠(yuǎn)影響。Hanifin&Rajka 標(biāo)準(zhǔn)具備較高的敏感度（87.9%～96.0%）、特異度（77.6%～93.8%），Hanifin&Rajka 標(biāo)準(zhǔn)目前被認(rèn)為是臨床重要的特應(yīng)性皮炎診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是因?yàn)榫哂休^多內(nèi)容，不容易記憶，而且臨床操作不太方便，另外部分次要指標(biāo)發(fā)生率無非特異，存在較大的主觀成分，故該標(biāo)準(zhǔn)僅用于部分臨床研究[10]。

2.2 Williams 標(biāo)準(zhǔn)分析

在1994年英國特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)工作組對Hanifin&Rajka 標(biāo)準(zhǔn)作進(jìn)一步修改及簡化，并提出Williams 標(biāo)準(zhǔn)。Williams 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容主要包括有：患者務(wù)必具有皮膚瘙癢史，同時(shí)患者需滿足下述3 個(gè)及以上條件，包括：①伴有屈側(cè)皮膚受累史，如肘窩皮膚受累史、腘窩皮膚受累史、踝前或頸周皮膚受累史；②伴有個(gè)人哮喘病史，或者是過敏性鼻炎史；③伴有全身皮膚干燥史； ④可見其屈側(cè)濕疹； ⑤患者2 歲前發(fā)病。Williams 標(biāo)準(zhǔn)保留了Hanifin&Rajka 標(biāo)準(zhǔn)基本特征中的重要特征瘙癢、個(gè)人/家族特應(yīng)性疾病史及屈側(cè)皮炎，而對于特異性不高的次要特征（干皮病、掌紋征、毛周角化病等）基本舍棄。Williams 標(biāo)準(zhǔn)的診斷重點(diǎn)十分明確，而且其診斷內(nèi)容十分簡練，在臨床工作中應(yīng)用省時(shí)方便，而且具有較高的敏感性、特異性。因此，在臨床操作及流行病學(xué)調(diào)查中，Williams 標(biāo)準(zhǔn)均得到廣泛應(yīng)用。但是，Williams 標(biāo)準(zhǔn)對皮疹部位為屈側(cè)及發(fā)病年齡在2 歲前過于強(qiáng)調(diào)，從而使得降低了成人特應(yīng)性皮炎診斷中敏感性[11]。

2.3 歐洲特應(yīng)性皮炎工作組/歐洲皮膚性病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)

歐洲特應(yīng)性皮炎工作組/歐洲皮膚性病學(xué)會（ETFAD/EADV） 濕疹工作組在2009 意見論文中提出的標(biāo)準(zhǔn)主要是指Hanifin&Rajka 診斷標(biāo)準(zhǔn)，其補(bǔ)充說明中又提及了英國特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)工作組制訂的Williams 標(biāo)準(zhǔn)。Williams 標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中內(nèi)容指標(biāo)更加有效且簡單，而且具有較高敏感性、較高特異性，在調(diào)查使用當(dāng)中更為適合[12]。

2.4 日本皮膚病學(xué)會指南

日本皮膚病學(xué)會中對于特應(yīng)性皮炎診斷治療指南標(biāo)準(zhǔn)以Hanifin&Rajka 標(biāo)準(zhǔn)4 項(xiàng)中的前3 項(xiàng)作為主要指標(biāo)，同時(shí)將Hanifin&Rajka 標(biāo)準(zhǔn)中次要指標(biāo)的23 項(xiàng)舍棄，即共3 條指標(biāo)，包括瘙癢癥狀、典型皮損形態(tài)及分布、慢性病程（或慢性復(fù)發(fā)性病程），另外增加7 個(gè)臨床類型（輔助診斷、合并癥、鑒別診斷）[13]。

3 特應(yīng)性皮炎的鑒別診斷

3.1 臨床簡單鑒別

與特應(yīng)性皮炎作鑒別診斷的疾病比較多，如其他慢性皮膚病，包括有感染相關(guān)疾病，惡性腫瘤、代謝性相關(guān)疾病、遺傳性相關(guān)疾病、自身免疫相關(guān)疾病等。根據(jù)各指南中所提及的特應(yīng)性皮炎臨床表現(xiàn)，結(jié)合年齡特點(diǎn)及其他丘疹鱗屑性皮膚疾?。ń佑|性皮炎、銀屑病、毛發(fā)紅糠疹、疥瘡等）的特點(diǎn)即可鑒別[14]。

3.2 遺傳病鑒別診斷

特應(yīng)性皮炎也需與具有濕疹表現(xiàn)遺傳性疾病（著色干皮癥、魚鱗病、Netherton 綜合征、高IgE 綜合征、X 連鎖的免疫缺陷綜合征等）鑒別。中國兒童特應(yīng)性皮炎診療共識在2017年指出，兒童期特應(yīng)性皮炎應(yīng)結(jié)合其不同臨床癥狀表現(xiàn)開展相應(yīng)臨床鑒別診斷項(xiàng)目，如：①如果患者主要表現(xiàn)為紅斑、鱗屑，則首先進(jìn)行接觸性皮炎、扁平苔蘚、毛發(fā)紅糠疹、疥瘡、銀屑病、魚鱗病、玫瑰糠疹等鑒別；②如果患者主要表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、水皰或膿皰，則首先與新生兒痤瘡、毛發(fā)苔蘚、結(jié)節(jié)性癢疹、線狀I(lǐng)gA 大皰性皮病、膿皰型銀屑病、皰疹樣皮炎、慢性家族性良性天皰瘡、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、高IgE 綜合征等鑒別；③如果患者主要表現(xiàn)為紅皮病，則首先與紅皮病型銀屑病、脂溢性皮炎、毛發(fā)紅糠疹、皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤、高嗜酸細(xì)胞綜合征、Omenn 綜合征、Netherton 綜合征、葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征等等鑒別[15]。

3.3 嬰兒期特殊鑒別診斷

嬰兒期特應(yīng)性皮炎需特別注意與以下幾類疾病相鑒別，包括：①新生兒痤瘡、疥瘡、Langerhans 組織細(xì)胞增生癥等常見疾?。虎诒奖虬Y、生物素缺乏癥、腸病性肢端皮炎、魚鱗病等遺傳代謝性疾病；③Wiskot-Aldrich 綜合征、高IgE 綜合征、Omenn 綜合征、Netherton 綜合征等免疫缺陷癥[16]。

3.4 其他鑒別診斷

除此之外，兒童期特應(yīng)性皮炎還需要和以下幾類疾病相鑒別，包括：①體癬、線狀苔蘚、銀屑病、接觸性皮炎、扁平苔蘚、毛發(fā)紅糠疹、盤狀紅斑狼瘡、魚鱗病、癢疹型隱性遺傳營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥等常見疾?。?②合并特應(yīng)性皮炎樣皮疹系統(tǒng)性疾病如高IgE 綜合征、Blau 綜合征、Netherton 綜合征、Wiskot-Aldrich 綜合征等[17]。

4 特應(yīng)性皮炎的治療與管理

4.1 藥物治療方法

4.1.1 藥物選擇 在應(yīng)用藥物治療的選擇方面，新版指南中，均做了更細(xì)致的藥物劑量、藥物治療療程及注意事項(xiàng)等推薦，有著有很好的臨床操作性以及指導(dǎo)作用[18]。

4.1.2 強(qiáng)調(diào)面頸部及皺褶部位推薦短期中弱效外用糖皮質(zhì)激素治療 特應(yīng)性皮炎的臨床治療安全性特尤其重要，因?yàn)樘貞?yīng)性皮炎的慢性及復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，則意味特應(yīng)性皮炎患者需接受長期用藥治療，所以，臨床越來越重視特應(yīng)性皮炎用藥的時(shí)間把控以及用藥安全性。特應(yīng)性皮炎的臨床一線用藥是糖皮質(zhì)激素，在臨床工作中，需結(jié)合特應(yīng)性皮炎患者的年齡特點(diǎn)、皮損部位、皮損性質(zhì)、病情程度等因素合理選擇不同劑型、不同強(qiáng)度的激素制劑，從而使得炎癥得到快速優(yōu)勢地控制[19]。臨床新版指南中特別強(qiáng)調(diào)提及的面頸部及皺褶部位則可推薦短期中弱效糖皮質(zhì)激素，并且需避免使用長期強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，使得應(yīng)用時(shí)常概念更為突出。特應(yīng)性皮炎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可以取得確切繼續(xù)癥狀治療效果，但是如果給予長期應(yīng)用，則可出現(xiàn)某些潛在副作用，如毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘀斑、皮膚萎縮、痤瘡等[20-21]。

4.1.3 特別推薦階梯治療方案 臨床給予特應(yīng)性皮炎患者實(shí)施階梯治療方案作規(guī)范化診療，其中健康教育、保濕潤膚劑使用方法、積極尋找病因、積極預(yù)防避免感冒、積極預(yù)防避免感染等均為治療內(nèi)容。

4.1.4 對不同嚴(yán)重程度治療方法 嚴(yán)重程度可劃分為輕度特應(yīng)性皮炎、中度特應(yīng)性皮炎及重度特應(yīng)性皮炎。

輕度特應(yīng)性皮炎患者可結(jié)合其皮損部位及程度給予實(shí)施可外用糖皮質(zhì)激素（topical glucocorticoids，TCS）/鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitor，TCI）對癥治療，結(jié)合具體情況可給予適當(dāng)抗組胺藥口服治療方案、過敏癥治療方案（或者是止癢），可給予應(yīng)用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，同時(shí)給予癥抗感染治療方案。

中度特應(yīng)性皮炎患者可根據(jù)其皮損情況、皮損部分實(shí)施TCS/TCI 控制癥狀，對于急性癥狀患者可使用濕包治療控制，實(shí)施TCS/TCI 主動維持治療方案、窄譜中波紫外線治療方案（narrow-band ultraviolet B rays，NB-UVB）、長波紫外線（ultraviolet A，UVA）1 治療等。

重度特應(yīng)性皮炎患者則需給予住院治療，應(yīng)用環(huán)孢素藥物、硫唑嘌呤藥物、甲氨蝶呤藥物、嗎替麥考酚酯藥物等免疫抑制劑藥物，應(yīng)用短期用糖皮質(zhì)激素治療，選擇Dupilumab 治療方案、UVA1 治療方案、NBUVB 治療方案[22]。

4.2 非藥物治療方法

目前臨床對特應(yīng)性皮炎患者洗浴的相關(guān)推薦依然存在比較多的爭議，但是，大部分臨床研究結(jié)果指出，患者洗浴時(shí)的水溫低、洗浴時(shí)間短、頻率少會獲益更多。指南推薦特應(yīng)性皮炎患者的洗浴溫度應(yīng)調(diào)整為32℃～37℃，洗浴時(shí)間應(yīng)控制為5～10 min[23]。當(dāng)發(fā)生皮損有感染傾向時(shí)，可以將次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┘尤胨校軌蚱鸬揭种萍?xì)菌活性作用，利于特應(yīng)性皮炎患者的病情緩解。最新版歐洲特應(yīng)性皮炎治療指南內(nèi)容中，兒童保濕劑用量推薦可達(dá)每周100 g，而成人需每周250 g 以上，最高可達(dá)每周500 g[24]。

4.3 其他療法

新版指南指出，特應(yīng)性皮炎患者的食物過敏發(fā)生率更高于健康兒童，并且特應(yīng)性皮炎患者的食物過敏對于特應(yīng)性皮炎而言，起到重要的病情控制作用。但是如果特應(yīng)性皮炎患者過度避食則可造成營養(yǎng)不良的發(fā)生，除非對食物和發(fā)疹之間的因果關(guān)系加以明確，否則盲目避食不推薦[25]。

4.4 預(yù)防與管理

臨床對于特應(yīng)性皮炎患者教育及管理近年來越來越被重視，對于特應(yīng)性皮炎患者而言，良好的疾病管理及患者教育能夠讓其獲益更大。特應(yīng)性皮炎患者的“衣方面、食方面、住方面、行方面、洗方面”等各個(gè)方面均對疾病治療效果、疾病控制狀況起到重要影響作用，新版指南對于患者教育和基礎(chǔ)治療較大篇幅詳細(xì)地介紹。

5 結(jié)語

特應(yīng)性皮炎的臨床診斷包括Hanifin&Rajka 標(biāo)準(zhǔn)、Williams 標(biāo)準(zhǔn)等，臨床需結(jié)合該疾病患者的癥狀表現(xiàn)，與其他相關(guān)的慢性皮膚病，包括有感染相關(guān)疾病，惡性腫瘤、代謝性相關(guān)疾病、遺傳性相關(guān)疾病、自身免疫相關(guān)疾病等作鑒別診斷。并且結(jié)合特應(yīng)性皮炎的疾病特點(diǎn)、癥狀表現(xiàn)，臨床需開展積極對癥治療，從而利于改善患者的相關(guān)臨床癥狀，有助于提高臨床療效，改善特應(yīng)性皮炎患者的預(yù)后生活質(zhì)量等。