囊周神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用

田 源，趙國(guó)慶，李 凱

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130033)

近年來，高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)的圍術(shù)期疼痛管理受到了越來越多的關(guān)注。髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配豐富，骨折和手術(shù)引發(fā)的疼痛較為嚴(yán)重，如何為患有合并癥的高齡患者實(shí)施安全而有效的鎮(zhèn)痛是一種挑戰(zhàn)。區(qū)域阻滯具有緩解疼痛、麻醉效果優(yōu)良、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[1]，因此被廣泛推薦應(yīng)用于此類手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛。最新報(bào)導(dǎo)的囊周神經(jīng)阻滯是一種可以阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的感覺分支，用于髖部手術(shù)鎮(zhèn)痛的新型區(qū)域阻滯技術(shù)。盡管已有報(bào)道表明其臨床效果，但有效性、安全性及對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響方面仍在研究中[2-3]。

1 髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的解剖研究

支配髖關(guān)節(jié)的主要神經(jīng)包括股神經(jīng)(FN)、坐骨神經(jīng)(SN)及閉孔神經(jīng)(ON)及其分支。其中股神經(jīng)的恥骨肌支進(jìn)入恥骨肌后分成2-3支分布于肌肉及髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)，髖關(guān)節(jié)支在L4-L5水平進(jìn)入髂肌，在支配髖關(guān)節(jié)囊之前走形于髂前下棘和髂恥隆起之間腰大肌肌腱的深面。坐骨神經(jīng)的股方肌支于梨狀肌下緣自坐骨神經(jīng)深面發(fā)出，至股方肌上緣發(fā)出髖關(guān)節(jié)支，分布于髖關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)。閉孔神經(jīng)前支及后支主干均發(fā)出髖關(guān)節(jié)支，分布于關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)[4-5]。此外還有臀上神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，坐骨神經(jīng)另一關(guān)節(jié)支支配后上側(cè)[6]。Short團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)的感覺纖維主要分布在髖關(guān)節(jié)囊的前部[7]，尤其是股神經(jīng)(FN)和副閉孔神經(jīng)(AON)在發(fā)揮了重要作用。AON于L5水平穿出腰大肌內(nèi)側(cè)肌層，然后在髂恥隆起附近走行于腰大肌深面，之后進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)囊[5]。有53.8%的病例會(huì)出現(xiàn)AON支配，其支配范圍是髖關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)[8]。這些解剖學(xué)研究，提示了上述神經(jīng)可以作為髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛的重要靶點(diǎn)，同時(shí)提示了可識(shí)別的骨性標(biāo)志，為PENG阻滯奠定了理論基礎(chǔ)。

2 PENG阻滯的提出及相關(guān)實(shí)驗(yàn)

Philip Peng等人于2018年根據(jù)腰叢分支神經(jīng)發(fā)出的髖關(guān)節(jié)支的走行和分布特點(diǎn)，以及相應(yīng)的骨性標(biāo)志，提出了關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)(Pericapsular Nerve Group,PENG)阻滯的概念，即以阻滯股神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)感覺纖維為目標(biāo)、用于髖部鎮(zhèn)痛的PENG阻滯技術(shù)[9]。其分別將10 ml和20 ml亞甲藍(lán)注射到尸體標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)注射液在髂腰肌和前髖關(guān)節(jié)囊之間的特定囊腔內(nèi)擴(kuò)散，浸潤(rùn)了股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支，呈現(xiàn)了囊周神經(jīng)阻滯的體征[10]。在臨床試驗(yàn)中，該團(tuán)隊(duì)對(duì)5例不同類型的髖部骨折患者，應(yīng)用PENG阻滯均有效緩解了髖關(guān)節(jié)疼痛。操作方法為患者仰臥位，低頻凸陣超聲探頭水平放置在髂前下棘處，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭約45°,與恥骨支對(duì)齊。由外向內(nèi)進(jìn)針，針尖到達(dá)腰大肌肌腱和恥骨支之間的肌筋膜間隙后，緩慢給藥20 ml。結(jié)果患者在髖關(guān)節(jié)屈曲和直腿抬高至15°時(shí)的數(shù)字評(píng)分量表(NRS)疼痛評(píng)分(0-10分)，平均減少了7分，而沒有出現(xiàn)股四頭肌無力。以上實(shí)驗(yàn)證明，PENG阻滯能有效阻滯髖關(guān)節(jié)前側(cè)感覺，并保留運(yùn)動(dòng)能力，具有動(dòng)靜分離，有效鎮(zhèn)痛的效果[9-10]。

3 PENG阻滯的臨床研究現(xiàn)狀

PENG阻滯提出后，國(guó)內(nèi)外即開始了對(duì)其臨床效果的實(shí)驗(yàn)研究，將其應(yīng)用于圍術(shù)期的不同階段，取得了進(jìn)一步的研究成果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

3.1 PENG阻滯的術(shù)前應(yīng)用

國(guó)內(nèi)研究者于2019年共收集了22例擬在腰麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年髖部骨折病人，均于腰麻前接受超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)阻滯，注入0.5%羅哌卡因 10 ml。結(jié)果為阻滯后5分鐘、翻身側(cè)臥時(shí)的靜息與運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分均較阻滯前明顯降低[11]。Utsav Acharya[12]等報(bào)告了10例患者，PENG阻滯前均有明顯疼痛，阻滯10分鐘后，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分降低到1-3分，完全可以配合醫(yī)生進(jìn)行腰麻體位的擺放，證明PENG阻滯是髖部骨折體位性疼痛鎮(zhèn)痛的絕佳選擇[12]。1例患者在術(shù)前接受了持續(xù)PENG阻滯鎮(zhèn)痛，首次注射20 ml局麻藥，5 min后視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)由10/10降至3/10，7 ml/h的速度連續(xù)輸注，靜息和運(yùn)動(dòng)VAS分別為0/10和2/10，無需阿片類藥物，持續(xù)鎮(zhèn)痛120 h，直至手術(shù)[13]。以上研究顯示出PENG阻滯令人滿意的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果，但試驗(yàn)病例數(shù)較少，且均缺乏對(duì)照組以闡明該技術(shù)相對(duì)其他阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)的優(yōu)越性。

3.2 PENG阻滯的術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用

國(guó)外報(bào)道了2例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例，即在全身麻醉后使用20 ml 0.25%布比卡因完成PENG阻滯，術(shù)中平穩(wěn)，未追加靜脈鎮(zhèn)痛劑，仍達(dá)到了滿意的鎮(zhèn)痛效果[14]。有團(tuán)隊(duì)在骨盆區(qū)域的手術(shù)中，選用大容量(30 ml 0.25%布比卡因)PENG阻滯通過擴(kuò)散顯示出腰叢阻滯效應(yīng)，替代了股外側(cè)皮神經(jīng)(LFCN)、臀上皮神經(jīng)阻滯，同時(shí)復(fù)合全身麻醉，術(shù)中順利，2例患者術(shù)后24 h的NRS評(píng)分分別為2/10和3/10，僅使用對(duì)乙酰氨基酚而未用阿片類藥物鎮(zhèn)痛[15]。也有病例報(bào)道了全麻后，30 ml PENG阻滯聯(lián)合5 ml 0.25%布比卡因LFCN阻滯。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后未使用除乙酰氨基酚以外的鎮(zhèn)痛藥，24-48 h疼痛評(píng)分滿意[16]。

除了上述輔助全麻外，PENG阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉(LIA)，為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提供術(shù)中麻醉也是可行的。10例ASA I-II級(jí)的全髖置換術(shù)患者，采用PENG阻滯及關(guān)節(jié)周圍組織的LIA，順利完成手術(shù)麻醉，出血量100-600 ml，無術(shù)中并發(fā)癥或局麻藥中毒癥狀，術(shù)后僅需酮洛芬鎮(zhèn)痛，與之前報(bào)道的常規(guī)全身麻醉相比，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)中失血和不良事件的發(fā)生[17]。由此可見，PENG阻滯可減少術(shù)中及阿片類藥物的用量及相關(guān)副作用，但以上試驗(yàn)樣本量小，且缺乏與其他技術(shù)的對(duì)比，以及最佳劑量的研究。

4 與其他阻滯方法的對(duì)比

在PENG阻滯提出之前，腰叢阻滯、髂筋膜阻滯、以及股神經(jīng)阻滯均可有效地緩解高齡患者髖部手術(shù)疼痛。

腰叢阻滯對(duì)呼吸、循環(huán)等生理狀態(tài)影響輕微，故在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中亦得到臨床關(guān)注。有國(guó)外學(xué)者提出大容量PENG阻滯是否能達(dá)到腰叢阻滯效果的問題，并根據(jù)PENG阻滯實(shí)驗(yàn)總結(jié)了相對(duì)于腰骶叢阻滯的優(yōu)點(diǎn)：可在仰臥位使用；注射點(diǎn)距離神經(jīng)血管組織較遠(yuǎn)；在使用抗凝劑的患者更安全；雙側(cè)阻滯的可能性幾乎為零[18]。但PENG阻滯是否可以替代腰叢阻滯以及可以在哪些手術(shù)和新適應(yīng)癥中使用，尚無文章進(jìn)行對(duì)比研究，需要在解剖學(xué)，放射學(xué)和隨機(jī)對(duì)照研究后得出答案。

髂筋膜阻滯操作簡(jiǎn)單安全，可不同程度阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛。Diakomi等[19]發(fā)現(xiàn)，對(duì)髖部骨折病人腰麻前的鎮(zhèn)痛效果，髂筋膜阻滯組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于使用芬太尼組。但髂筋膜阻滯的局麻藥容量和總劑量偏大(0.5%羅哌卡因 40 ml，共計(jì)200 mg)[19]，可以推測(cè)與PENG阻滯相比，局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)也更大。Kumar 等[20]發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)FIB，在腹股溝韌帶上髂前上棘的改良，疼痛評(píng)分更低，所需局麻藥物容量相對(duì)較少，減少了局麻藥物引起的不良反應(yīng)[20]。但FIB會(huì)阻滯到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)， 導(dǎo)致股四頭肌、內(nèi)收肌無力，降低患者運(yùn)動(dòng)功能，且依靠擴(kuò)散作用間接起效，故推測(cè)其與PENG阻滯相比，存在起效時(shí)間、作用、運(yùn)動(dòng)能力的差異。

5 PENG阻滯的問題

由于阻滯髖關(guān)節(jié)囊前部的疼痛靶點(diǎn)，而且避免了對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的干擾，PENG阻滯的出現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提供了新的改進(jìn)方向，但仍有問題有待研究。

首先，有報(bào)道[21]表示在進(jìn)行PENG阻滯后，2例患者無法進(jìn)行直腿抬高，出現(xiàn)股四頭肌無力的現(xiàn)象，獲得了與Philip團(tuán)隊(duì)不一致的結(jié)果。表明，盡管該技術(shù)針對(duì)感覺分支，具有保留肌力的優(yōu)勢(shì)，但由于髂筋膜和股神經(jīng)均位于PENG阻滯目標(biāo)區(qū)域的上方，存在大劑量用藥后，無意間影響運(yùn)動(dòng)功能的風(fēng)險(xiǎn)。第二，髖關(guān)節(jié)骨折患者，往往合并使用抗凝藥物，PENG阻滯是否同樣安全，還有待證實(shí)，需要在臨床環(huán)境中個(gè)性化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和收益，不能過度簡(jiǎn)單化。此外，PENG阻滯的目標(biāo)深度約為4-6 cm，通常需要使用凸陣探頭提供充分更寬的視野范圍幫助定位骨性標(biāo)志，有學(xué)者建議使用該探頭先掃查更為遠(yuǎn)端的髖臼或股骨頭的彎曲輪廓，然后再返回近端定位髂恥隆起的線形輪廓[22]。其次是使用局麻藥的容量問題，在Philip Peng 的試驗(yàn)中描述的區(qū)域阻滯靶點(diǎn)是AON和FN的關(guān)節(jié)分支，盡管通過理論推測(cè)以及標(biāo)本染色實(shí)驗(yàn)表明，局麻藥可以向內(nèi)側(cè)擴(kuò)散到恥骨肌和閉孔外肌之間的平面，即閉孔神經(jīng)髖關(guān)節(jié)支所在位置，但具體多少容量可以實(shí)現(xiàn)對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯，達(dá)到更加完善的鎮(zhèn)痛效果，仍有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。同時(shí)，PENG阻滯靠近股骨頭，需要更為嚴(yán)格的無菌技術(shù)，避免災(zāi)難性的感染。若為前入路的手術(shù)方式，連續(xù)PENG阻滯置管，也會(huì)干擾手術(shù)視野。

6 總結(jié)及展望

PENG阻滯可以阻滯髖關(guān)節(jié)囊前部的感覺纖維及副閉孔神經(jīng)，而不影響股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)主干。已有的臨床病例報(bào)道，都表明其在術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛，輔助全身麻醉或硬膜外麻醉，減少阿片類藥物的使用及不良反應(yīng)等方面的優(yōu)勢(shì)。但尚缺少大樣本，前瞻、對(duì)比實(shí)驗(yàn)，明確其在使用抗凝劑的患者的安全性，最低有效容量、起效時(shí)間等問題。相信通過不斷研究與完善，PENG阻滯將會(huì)更好地應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛。