PET-MRI 檢查技術(shù)在結(jié)直腸癌診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

張 姣,陳志仁,梁 妍,王 巖

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春130021；2.長春腫瘤醫(yī)院，吉林 長春130012；3.吉林省人民醫(yī)院 放射科，吉林 長春130021)

結(jié)直腸癌作為我國當(dāng)代居民惡性腫瘤高發(fā)病率與死亡的主要疾病之一[1]，那么早期診斷與有效的病程檢測(cè)是尤為重要的。影像學(xué)檢查在結(jié)直腸癌的診療過程中扮演著重要角色。不僅術(shù)前能夠明確診斷、準(zhǔn)確分期、為臨床治療提供有效信息，術(shù)后隨訪中可以長期監(jiān)測(cè)療效、評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)直腸癌影像學(xué)檢 查 由CT、MRI、PET-CT、PET-MRI等組成。正電子發(fā)射體層成像-核磁共振成像( PET-MRI)作為當(dāng)今應(yīng)用于臨床的先進(jìn)影像設(shè)備，PET-MRI是將能夠提供人體生理代謝、分子水平的PET和能夠提供組織功能及解剖形態(tài)信息的 MRI 融合互補(bǔ)，不僅填補(bǔ)了傳統(tǒng)影像檢查對(duì)結(jié)直腸癌早期發(fā)現(xiàn)、確診、分期及術(shù)后評(píng)估的漏洞，而且對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)后隨診及患者后期生存質(zhì)量也具有重要意義。

結(jié)直腸癌作為我國當(dāng)代居民惡性腫瘤高發(fā)病率與死亡的主要疾病之一，那么早期診斷與有效的病程檢測(cè)是尤為重要的。影像學(xué)檢查在結(jié)直腸癌的診療過程中扮演著重要角色。結(jié)直腸癌影像學(xué)檢 查 由CT、MRI、PET-CT、PET-MRI等組成。

1 CT對(duì)結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值

CT因其具有精確、空間分辨率高、成像時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床常用的影像學(xué)檢查方式[2]。在 結(jié)直腸癌術(shù)前診斷中，CT平掃與增強(qiáng)掃描可準(zhǔn)確判定結(jié)直腸癌浸潤及轉(zhuǎn)移情況，準(zhǔn)確定位病變區(qū)域，為手術(shù)方案提供精確的影像學(xué)依據(jù)[3]。CT掃描三維成像能夠清晰分辨正常狀態(tài)結(jié)直腸的三層解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)結(jié)直腸癌病變發(fā)生的具體位置、體積大小、形態(tài)表現(xiàn)及浸 潤情況均能夠充分顯示[4]。但是，CT技術(shù)在結(jié)直腸癌病變出現(xiàn)的早期階段不能夠?qū)Σ≡畲嬖诘牟课缓筒∽兙唧w情況進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別，具有一定的局限性[5]。CT結(jié)腸鏡(CT colonography，CTC)對(duì)早期結(jié)直腸癌具有較高的檢出率，且安全性和耐受性較內(nèi)鏡更高。但CT結(jié)腸鏡軟組織對(duì)比度差，無法區(qū)分腸壁各層結(jié)構(gòu)，尤其是對(duì)于早期結(jié)直腸癌的評(píng)估，故很少用于腫瘤浸潤深度的評(píng)估。目前的指南仍然推薦MRI或內(nèi)鏡超聲作為首選的評(píng)估方法。腫瘤檢出方面，結(jié)腸鏡是公認(rèn)的最精準(zhǔn)的檢查方法，CTC常作為無法完成結(jié)腸鏡檢查的替代檢查方法[6-8]。

2 MRI結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值

核磁共振成像(nuclear magneticresonance imaging，MRI)的多參數(shù)、多序列成像技術(shù)，具有較高的軟組織分辨力，是一種診斷準(zhǔn)確性較高的影像技術(shù)，且對(duì)被檢查者無創(chuàng)傷[9]。MRI目前是直腸癌(由于結(jié)腸腸道準(zhǔn)備及活動(dòng)度較大，相對(duì)表少用)最推薦、準(zhǔn)確性最高且最常用的影像診斷技術(shù)。其中直腸高分辨率MRI (high-resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)掃描可以清楚判斷直腸癌的局部浸潤情況，為術(shù)前分期提供可靠依據(jù)[10]。在磁共振功能成像中，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI) 的有很大的使用價(jià)值，合適的b值較好顯示腫瘤組織擴(kuò)散受限程度，以利于直腸癌診斷。Ichikawa[11]等研究表明高b值DWI對(duì)直腸癌診斷的敏感性及特異性較高，腫瘤呈明顯高信號(hào)，正常的腸壁 、腸內(nèi)容物及周圍組織為低信號(hào)，對(duì)比度明顯增加。隨著MRI功能成像技術(shù)的發(fā)展，MRI已經(jīng)成為惡性腫瘤臨床診治及預(yù)后全面評(píng)估最有效的影像學(xué)手段。

3 PET-CT對(duì)結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值

PET-CT成像的出現(xiàn)，標(biāo)志著影像檢查進(jìn)入到了多模成像時(shí)代，是影像檢查技術(shù)新的突破。CT彌補(bǔ)了PET在定位上缺陷。結(jié)直腸癌PET-CT顯像最常用的顯像劑2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)，它是一種葡萄糖類似物，能積聚于具有高代謝腫瘤組織，是常用于腫瘤病灶發(fā)現(xiàn)、分期 以及監(jiān)測(cè)的代謝性評(píng)估類放射性藥物[12]。PET-CT多模成像不僅融合了功能代謝現(xiàn)象個(gè)解剖形態(tài)，能在腫瘤早期(未發(fā)生形態(tài)變化)檢測(cè)病灶，而且是全身顯像，不易遺漏遠(yuǎn)處病灶。因而18F-FDGPET-CT對(duì)結(jié)直腸癌的診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后預(yù)測(cè)等提供可靠根據(jù)。一般情況的結(jié)直腸癌原發(fā)灶對(duì)18F-FDG是較高的放射性濃聚。8F-FDGPET-CT對(duì)結(jié)直腸癌病人局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷的準(zhǔn)確性及特異性都尤為突出，尤其在小直徑淋巴結(jié)的定性方面[13]。18F-FDGPET-CT對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪也具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床隨診具有很好指導(dǎo)意義[14]。

4 PET-MRI在結(jié)直腸癌診治中的應(yīng)用

4.1 PET-MRI的發(fā)展及優(yōu)勢(shì)

隨著PET-CT在臨床的廣泛應(yīng)用以及人類醫(yī)療需求的提高，其局限性也逐漸顯露，例如，CT輻射劑量高，軟組織分辨力低等[15]。PET-MRI的出現(xiàn)無疑是多模成像時(shí)代的一枝新秀。 PET-MRI雙模成像通過使用18F-FDG顯像劑一次性掃描同步獲得全身PET及 MRI影像，從而為臨床診療提供疾病的形態(tài)和功能代謝的雙重特性。PET探測(cè)器環(huán)與MRI掃描架的完全整合，使得“完全集成式”PET、MRI結(jié)合由想法進(jìn)入了實(shí)踐 。近年來PETMRI的相關(guān)技術(shù)也取得了較大的進(jìn)展。多模態(tài)PET-MRI與單模的PET或MRI比較成像的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：①PET的分子功能成像和MRI的解剖成像實(shí)現(xiàn)病灶的定性與定位；②MRI多參數(shù)、多序列成像多功能呈像與PET圖像互相檢驗(yàn)病灶;③MRI圖像對(duì)PET圖像的衰減和運(yùn)動(dòng)校正具有重要作用；④PET絕對(duì)定量信息對(duì)新的MRI成像序列和造影劑有驗(yàn)證作用。

實(shí)現(xiàn)PET代謝功能信息與MRI組織結(jié)構(gòu)信息可在時(shí)間和空間上精確融合。MRI完全避免了CT全身掃描成像的輻射劑量，更適合于對(duì)兒童或同一病人的多次成像。

4.2 PET-MRI已廣泛用于結(jié)直腸癌研究

目前PET-MRI已廣泛用于結(jié)直腸癌研究。 PET-MRI能清晰顯示結(jié)直腸正常解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤大小、部位、浸潤 程度及鄰近器官受累情況等；再者，DWI序列的使用可能進(jìn)一步增加了對(duì)病灶浸潤程度的診斷準(zhǔn)確率。有Meta[16]分析結(jié)果證明，結(jié)直腸腫瘤 T分期的診斷中PET-MRI的敏感度達(dá)到87%，特異度達(dá)到75%。DWI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較高、特異性則相對(duì)較低。而 PET在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中特異性較高、敏感性相對(duì)差一些，顯然二者的聯(lián)合互補(bǔ)使用可能會(huì)對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷提供更準(zhǔn)確而全面的信息；另外，由于DWI對(duì)病灶的敏感性較高，對(duì)于一些DWI過敏感的良性腫瘤可以通 過評(píng)價(jià)FDG代謝情況來起到一定的校正作用。Mir[17]等的研究表明，經(jīng)DWI發(fā)現(xiàn)了很多T2WI沒有發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(161枚比114枚)， 提高了對(duì)小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識(shí)別能力。BeomsikKang[18]發(fā)現(xiàn)整體PET-MRI檢查在結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)中提供了額外的價(jià)值，并有助于對(duì)一些解剖部位的不確定 病灶(包括不確定大小的淋巴結(jié)和小肝轉(zhuǎn)移)的進(jìn)一步定性。VerenaPlodeck[19]研究FDG-PE-TMRI診斷復(fù)發(fā)的敏感性為94%，特異性為94%，陽性陰性 預(yù)測(cè)值為97%，準(zhǔn)確性為90%，并得出FDG-PET-MRI對(duì)直腸癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移有重要意義。

總之，PET-MRI能評(píng)估腸壁及腫瘤浸潤范查重圍、評(píng)估結(jié)直腸癌距結(jié)直腸系膜筋膜距離，對(duì)結(jié)直腸癌的分期具有較好的診斷率；PET-MEI還可 以判斷腫瘤治療后的療效反應(yīng)，以及評(píng)估腫瘤是否復(fù)發(fā)及病人存活期。

5 展望

PET-MRI的出現(xiàn)是對(duì)傳統(tǒng)成像模式的一種革新，不僅可對(duì)結(jié)直腸癌進(jìn)行精準(zhǔn)定位，同時(shí)可以高效評(píng)估腫瘤解剖形態(tài)、分子代謝及功能信息(DWI和PWI，葡萄糖攝取程度、定量定性精準(zhǔn)分析病發(fā)灶)[20]。相比于其他影像學(xué)檢查方式，PET-MRI診斷價(jià)值無疑是最佳的，尤其是在結(jié)直腸癌微小病灶的檢出，TNM分期方面，PET-MRI提供的影像依據(jù)都是及其充分的。盡管PET-MRI仍然有許多技術(shù)性挑戰(zhàn)存在，臨床對(duì)比研究也有一定難度，但可以預(yù)測(cè)PET-MRI會(huì)成為一種非常有價(jià)值的影像診斷方法，也會(huì)為臨床診療提供更精準(zhǔn)的疾病特征。