脊髓型頸椎病患者血壓變化機(jī)制的研究進(jìn)展

裴兵兵,王 翰,孫 宇,侯 帥

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第964醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130062;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021)

高血壓和頸椎病皆是現(xiàn)代老年人的常見疾病，具有患病率高，癥狀重，并發(fā)癥多的特點(diǎn)，但是二者之間的相互關(guān)系尚待研究。在臨床的工作中，我們發(fā)現(xiàn)患有脊髓型頸椎病伴高血壓的老年患者行手術(shù)治療后，部分患者的高血壓病情有所改善，因此本文查閱了中外相關(guān)論文，探討脊髓型頸椎病伴高血壓病患者術(shù)后血壓變化的原因及機(jī)制，希望從中得到一定啟示。

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。高血壓具有患病率高，并發(fā)癥發(fā)病率高且預(yù)后差的特點(diǎn)[1-3]，是一項(xiàng)嚴(yán)重威脅人類健康、增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且對(duì)全球衛(wèi)生事業(yè)構(gòu)成挑戰(zhàn)的疾病。

高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，且現(xiàn)階段認(rèn)為原發(fā)性高血壓占高血壓患者90%，與年齡、體重、吸煙等危險(xiǎn)因素有關(guān)。且脊髓型頸椎病的患者高血壓的發(fā)病率，明顯高于同一地區(qū)高血壓的平均患病率[4-5]。

對(duì)于高血壓病的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)階段尚無明確觀點(diǎn)。除外明確的基因和環(huán)境影響下，發(fā)現(xiàn)很多因素與高血壓發(fā)病機(jī)制有關(guān)，包括心臟輸出量增加、周圍阻力增大[6]、對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)減弱、炎癥、免疫反應(yīng)[7]、腎臟功能障礙[6]、腎素-血管緊張素的分泌異常[8]等。近些年，隨著技術(shù)的發(fā)展，檢測(cè)量化腎上腺素水平，越來越多的證據(jù)表明交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活躍可導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素的分泌增多，進(jìn)而形成上述改變，參與高血壓的發(fā)生[9]，同樣高血壓并發(fā)癥的發(fā)生亦與之有著密切關(guān)系。有研究者認(rèn)為，臨界或者輕度的高血壓患者，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，特別在心臟和腎臟部位的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)更為明顯[10]。

對(duì)于交感神經(jīng)的研究，最早在17世紀(jì)，由一位神經(jīng)解剖學(xué)學(xué)家Thomas Willis發(fā)表了交感神經(jīng)系統(tǒng)的第一幅圖像[11]。19世紀(jì)，歐洲生理學(xué)家Pourfois du Petit首次提出交感神經(jīng)與血管收縮有關(guān)，稱之為 “壓力神經(jīng)”，認(rèn)為高血壓是由交感神經(jīng)導(dǎo)致的[12]。Von Euler’s提出：交感神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)是去甲腎上腺素，進(jìn)一步推動(dòng)了交感神經(jīng)的研究里程。而且在一段時(shí)間內(nèi)，高血壓的治療方式主要是破壞交感神經(jīng)[13-14]。隨著五大類抗高血壓藥物的研發(fā)及臨床應(yīng)用，交感神經(jīng)對(duì)高血壓的影響及治療已經(jīng)逐漸為人所忽視。但是，對(duì)高血壓患者應(yīng)用聯(lián)合藥物降壓的臨床實(shí)踐中，仍有一部分患者血壓無法達(dá)到正常水平，有學(xué)者認(rèn)為，這部分患者的血壓可能是由SNA增強(qiáng)所致。因此在2014年，美國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)——Symplicity HTN-3，主要針對(duì)難治性高血壓患者，采用腎交感神經(jīng)阻斷術(shù)進(jìn)行治療[15]，雖然在實(shí)驗(yàn)進(jìn)行中遇到了一些技術(shù)問題，影響最終結(jié)果，但是交感神經(jīng)對(duì)高血壓的影響是毋庸置疑的。

在討論了高血壓的發(fā)病機(jī)制及與交感神經(jīng)的相關(guān)性之后，我們來進(jìn)一步分析頸椎病患者術(shù)前、術(shù)后影響患者血壓的可能因素及其機(jī)制。

脊髓型頸椎病是由頸椎椎間盤、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、后縱韌帶和黃韌帶的退行性變壓迫脊髓引起的一種漸進(jìn)性、退行性疾病[16]。目前脊髓型頸椎病占頸椎病的10%-15%，且逐年增高。其病理基礎(chǔ)主要是脊髓受壓，前角細(xì)胞的脫失，神經(jīng)軸突脫髓鞘[17]。由于椎間盤退行性病變，相鄰椎體后方邊緣的骨贅形成，壓迫相應(yīng)節(jié)段的脊髓和支配脊髓血管，從而導(dǎo)致脊髓功能出現(xiàn)不同程度的障礙。早期主要表現(xiàn)為，脊髓側(cè)束、錐體束損害表現(xiàn)突出，以四肢乏力、持物不穩(wěn)為最早癥狀；隨病情加重，可出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。脊髓型頸椎病患者的臨床癥狀重，使生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至危及患者的生命，一旦延誤治療可造成神經(jīng)功能不可逆轉(zhuǎn)的損害，因此明確診斷后一般采取手術(shù)治療。

目前多段脊髓型頸椎病的手術(shù)路徑分為前路和后路，前路治療方式包括椎間盤切除減壓融合術(shù)、椎體次全切除融合術(shù)以及頸前路混合減壓融合術(shù)，后路治療方式主要是椎板切除以及椎板成形。據(jù)報(bào)道，前路和后路手術(shù)方法具有同等治療效果[18]。這里我們將血壓作為潛在的結(jié)果參數(shù)，這個(gè)參數(shù)可以提示選擇手術(shù)策略。一般來說，手術(shù)方法選擇取決于多種因素，例如脊髓損傷受累的部位、長(zhǎng)度，病人年齡和外科醫(yī)生技術(shù)水平，有學(xué)者報(bào)道，前、后路手術(shù)對(duì)控制高血壓皆有一定效果，但后入路組，患者血壓改善的更加明顯。

我們認(rèn)為，患者頸段脊髓受壓，刺激交感神經(jīng)，是部分脊髓頸椎病伴高血壓患者的高血壓病因。在臨床的工作中，我們發(fā)現(xiàn)，部分脊髓型頸椎病伴高血壓的患者在手術(shù)治療頸椎病后，其血壓有著明顯的降低，甚至可恢復(fù)至正常范圍。且此種現(xiàn)象亦有另外兩位學(xué)者支持[19-20]。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要概括為以下幾方面：

1 脊髓型頸椎病刺激交感神經(jīng)

頸椎病患者的頸椎間盤刺激了頸部交感神經(jīng)，引起血壓升高。Bogduk等[21]通過對(duì)成人尸體解剖，顯微切片觀察，最早發(fā)現(xiàn)頸部交感神經(jīng)的解剖學(xué)分布。頸竇椎神經(jīng)向上走行的分支分布到相應(yīng)節(jié)段及其以上的椎間盤，竇椎神經(jīng)起源于軀體神經(jīng)根和自主神經(jīng)根。軀體神經(jīng)根起源相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)前支下方，走行于椎動(dòng)脈后方，在椎間孔處軀體神經(jīng)根通過自主神經(jīng)根連接到椎動(dòng)脈，但第三頸椎處的軀體神經(jīng)根在椎動(dòng)脈前方走行。自主神經(jīng)根源自椎體神經(jīng)的終末支，而在其以下水平，來自交感神經(jīng)叢的分支，中部頸椎水平來自交感干的灰交通支，下頸椎則來自星狀神經(jīng)節(jié)的分支。頸竇椎神經(jīng)斜行向上穿過椎間孔，在脊神經(jīng)前方到達(dá)椎間盤背側(cè)，終止于椎體后方，竇椎神經(jīng)的主要分支繼續(xù)包繞鄰近椎弓根中下緣，平行走行于后縱韌帶邊緣[22-24]。脊髓型頸椎病患者中，椎間盤壓迫脊髓，刺激交感神經(jīng)，進(jìn)而引起高血壓。Peng等[19]研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病伴高血壓患者行前路頸椎間盤切除及融合術(shù)后，患者血壓恢復(fù)正常，主要是刺激退變間盤神經(jīng)纖維能引起交感神經(jīng)興奮并誘發(fā)交感神經(jīng)反射，進(jìn)而使血壓升高。

因此我們認(rèn)為頸椎病可能是繼發(fā)性高血壓的病因之一，且是由于頸椎間盤、硬脊膜、脊髓前方等富含交感神經(jīng)纖維，脊髓型頸椎病患者，硬脊膜、脊髓受到頸椎間盤壓迫，刺激交感神經(jīng)，從而影響椎動(dòng)脈等其他血管，刺激丘腦下后部的血管收縮中樞與延髓外側(cè)的壓力感受區(qū)，不斷發(fā)出異常沖動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓。Zuo等[25]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)同樣證明了這一觀點(diǎn)。

2 脊髓型頸椎病疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制的失衡

頸椎病患者的血壓增高可能是通過交感喚醒和疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制的失衡導(dǎo)致的。孤束核是感覺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的重要接口，首先疼痛刺激機(jī)體傳導(dǎo)至孤束核進(jìn)一步影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓增高[26]。同樣，Bruehl等[27-28]研究表明，慢性疼痛與患者的血壓有著正相關(guān)關(guān)系，慢性疼痛患者的高血壓發(fā)病率明顯高于無疼痛患者的高血壓發(fā)病率。頸椎病手術(shù)治療可以消除對(duì)后縱韌帶和硬脊膜的壓迫，解除了交感神經(jīng)的刺激，使血壓下降。

3 炎性因子理論

頸椎病退行性病變過程中有炎性因子分泌[29-30]，刺激纖維環(huán)及后縱韌帶的交感神經(jīng)末梢，可引起頸部交感神經(jīng)興奮；甚至促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子分泌，使交感神經(jīng)再生，進(jìn)而導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，血壓增高。

4 神經(jīng)肽、內(nèi)皮素等分泌異常

有研究者發(fā)現(xiàn)，脊髓型頸椎病患者血液內(nèi)神經(jīng)肽類物質(zhì)神經(jīng)肽、內(nèi)皮素含量明顯高于正常對(duì)照者，經(jīng)過治療后，患者血漿中降鈣基因相關(guān)肽含量升高，內(nèi)皮素、神經(jīng)肽含量降低[31]。

近些年，頸椎病的患病率逐年增高，進(jìn)而使頸椎病繼發(fā)高血壓患者數(shù)量亦逐漸增多。而自從發(fā)現(xiàn)五大類抗高血壓藥物并應(yīng)用于臨床后，頸椎病引發(fā)高血壓漸為人們所忽視。本文查閱了現(xiàn)有關(guān)于脊髓型頸椎病誘發(fā)高血壓的國(guó)內(nèi)、外文章，總結(jié)了脊髓型頸椎病手術(shù)治療前后的血壓變化，提出頸椎病激發(fā)高血壓的觀點(diǎn)，并深入討論脊髓型頸椎病術(shù)后血壓下降的可能原因及相關(guān)機(jī)制，為后續(xù)的研究打下基礎(chǔ)。