視盤小凹黃斑病變的研究進展

陳 晨，王晨光，蘇冠方

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心，吉林 長春130000)

視盤小凹(Optic disc pit，ODP)，是一種較為少見的先天性異常類疾病，黃斑病變是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常常因視力進行性下降等癥狀而被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前對于視盤小凹黃斑病變(Optic disc pit maculopathy，ODP-M)的確切發(fā)病機制尚無定論，治療方法也未達成一致?，F(xiàn)就其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法等方面的研究進展進行綜述。

Wiethe于1882年首次對ODP進行了描述[1]。臨床上ODP患者多為單眼發(fā)病，而10%-15%的患者雙眼發(fā)病[2]。一般為散在發(fā)病，被認為與常染色體顯性遺傳有關(guān)[3-4]，人群發(fā)病率約為1/11000[5-7]。還有學(xué)者報道稱，ODP的發(fā)病與創(chuàng)傷、圓錐角膜、視神經(jīng)鞘膜膨出及全身系統(tǒng)疾病，如雙腎發(fā)育不全等有關(guān)[8-9]。

ODP通常無癥狀，多在眼底檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，約30%-45%患者可并發(fā)黃斑病變,稱之為視盤小凹黃斑病變(Optic disc pit maculopathy，ODP-M)[10-11]。在Bloch等人的研究中，ODP-M被定義為在ODP存在下黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的漿液性脫離或多次分離[6]，同時也有學(xué)者認為這種由于黃斑區(qū)可逆性的視網(wǎng)膜內(nèi)積液使視網(wǎng)膜形成內(nèi)外層分離，通常保留它們之間的軸突連接[12]。ODP-M包括漿液性分離、黃斑水腫、黃斑色素改變和黃斑劈裂等[13-15]。

1 液體來源及發(fā)病機制

ODP-M的特征是黃斑處的視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下液，其液體的來源和發(fā)病機制尚未完全闡明。

1.1 液體來源的學(xué)說及進展

1.1.1ODP-M的液體可能來源于玻璃體 Ferry等人利用阿利新藍染色顯示視盤小凹內(nèi)存在玻璃體粘多糖成分，從而認為這種液體來源于玻璃體[16]。Brown等人在三只患有ODP-M的Collie犬中進行的實驗研究顯示，玻璃體內(nèi)注射的油墨染料可在視網(wǎng)膜下被檢測到，從而證實了玻璃體、ODP和視網(wǎng)膜下液之間的聯(lián)系[17]。

1.1.2ODP-M的液體可能來源于蛛網(wǎng)膜下腔(subarachnoid space，SAS)腦脊液 在胚胎學(xué)上，ODP的形成機制可能是篩板及其支持組織的局部發(fā)育失敗[18]。Turkcuoglu等人對2例ODP-M患者的ODP引流液進行檢測發(fā)現(xiàn)其成分與腦脊液相似[19]。這些發(fā)現(xiàn)支持腦脊液是OPD-M液體的來源這一理論。Sofia等人報道了一例鼻側(cè)視盤小凹導(dǎo)致黃斑區(qū)漿液性脫離的患者，譜域光學(xué)相干層析成像增強后可見稀疏排列的鞏膜纖維與SAS之間存在間隙，SAS與視盤之間可能存在溝通，提示液體可能來自SAS[5]。Kuhn等人報告了一例玻璃體腔內(nèi)填充的硅油經(jīng)視盤小凹進入SAS，是SAS與視網(wǎng)膜下腔之間存在聯(lián)系的有力證據(jù)[20]。此外，王光璐等人通過OCT圖像觀察3例患者,未見玻璃體與小凹或與視網(wǎng)膜有溝通之處，但卻發(fā)現(xiàn)所有病例黃斑部視網(wǎng)膜劈裂腔均通向小凹處，間接證明液體來源于SAS[21]。

1.1.3ODP-M的液體可能來源于視盤血管或脈絡(luò)膜滲漏 一些學(xué)者在ODP-M患者的FFA中發(fā)現(xiàn)黃斑抬高區(qū)存在晚期高熒光[22]。然而，Brown等人在一些ODP-M患者中沒有觀察到這種晚期高熒光[23]，且不能在其他引起脈絡(luò)膜滲漏的疾病中觀察到視網(wǎng)膜下液[24]。

1.2 發(fā)病機制

ODP及ODP-M的具體發(fā)病機制尚不清楚，但是隨著新的眼科檢查儀器和技術(shù)在臨床的應(yīng)用和發(fā)展,又提出了多種假說。

1.2.1玻璃體牽拉 許多學(xué)者認為ODP-M與玻璃體牽拉有關(guān)，因為ODP-M發(fā)病年齡常見于30-40歲之間,這常常是玻璃體液化開始的時間[25-27]。Brown等人發(fā)現(xiàn)，與無視網(wǎng)膜脫離的患者相比，ODP-M患者發(fā)生玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)的幾率更高，提示PVD與ODP-M的發(fā)展存在一定的關(guān)系[23]。也有報道稱有患者在PVD完成后，ODP-M出現(xiàn)自發(fā)性黃斑脫離和再附著，且有良好視功能[26,28]。此外，通過各種手術(shù)方法解除玻璃體牽拉，常?？梢允筄DP-M得到改善[29]。還有一些學(xué)者觀察到ODP-M患者的視盤和黃斑上存在異常玻璃體條索[30-31]。黎鏵等人共觀察了18位ODP-M患者，視盤小凹處均可看到玻璃體牽拉存在,同時牽拉方向垂直于視網(wǎng)膜及視盤平面，這與正常人平行附著的方向是不同的，由此也認為玻璃體牽拉可能是發(fā)生ODP-M的重要因素[32]。

1.2.2壓力梯度 正常的眼球各個部位之間的壓力沒有明顯的差異，而壓力梯度學(xué)說認為在有ODP的眼中存在一定的壓力梯度。當(dāng)顱內(nèi)壓較低時，玻璃體腔內(nèi)液體被吸進ODP，當(dāng)顱內(nèi)壓上升時，液體被推回眼內(nèi)，可以在視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)進行流動。這一機制也可以解釋ODP患者眼中玻璃體替代物(氣體或硅油)在視網(wǎng)膜內(nèi)、視網(wǎng)膜下和顱內(nèi)的遷移[25,33-34]。

1.3 ODP-M的發(fā)展過程雖然ODP-M的液體來源及發(fā)病機制尚無定論，但是Lincoff等人于1988年描述了一種視網(wǎng)膜液體的積累順序和其形成進展的可能理論。他們提出與視盤小凹相通的視網(wǎng)膜隆起往往是視網(wǎng)膜內(nèi)層的分離，而黃斑區(qū)的外層分離是一種伴隨現(xiàn)象，可能不與視盤小凹溝通，他們認為來自視盤小凹的液體抬升了神經(jīng)纖維層，造成視網(wǎng)膜內(nèi)層的分裂樣分離[35]。Hirakata等人觀察了11只ODP-M患眼中的10眼存在雙層剝離，并且在其中3眼中首先觀察到內(nèi)層剝離，外層分離作為一種繼發(fā)現(xiàn)象出現(xiàn)在其后，證實了Lincoff等人的觀點[26]。

2 診斷

ODP-M的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及OCT典型表現(xiàn)，此外，視野、眼底自發(fā)熒光及眼底熒光造影也可對診斷提供有益的信息。

2.1 臨床表現(xiàn)ODP通常無癥狀，多在眼底檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，而ODP-M的發(fā)展常是不可預(yù)測的，并且沒有已知的誘因，發(fā)病年齡多見于30-40歲之間，常常因視力下降、視物變形等癥狀出現(xiàn)而就診[36-37]，少數(shù)病人描述彎腰時視力下降[38]。ODP的大小從視盤的1/8到1/4不等[8]，大多呈類圓形或橢圓形，邊界清楚，其凹陷深淺不一，顏色因膠質(zhì)組織的數(shù)量不同為灰色、黃色或黑色[5]，最常位于視盤的顳下方[6,8]。眼p底黃斑區(qū)可見不同程度的脫離，位于顳上和顳下血管弓之間區(qū)域。持續(xù)性未治療的ODP-M可導(dǎo)致繼發(fā)性黃斑區(qū)色素上皮缺損和色素變性[39]。

2.2 輔助檢查

2.2.1光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT) OCT可以顯示眼底的斷層掃描圖像，將視網(wǎng)膜的橫斷面進行的高分辨率掃描，為ODP發(fā)病機制、診斷、治療及追蹤病情發(fā)展變化等研究提供了重要信息及參考價值，同時還可用以監(jiān)測是否并發(fā)黃斑病變以及病變對黃斑中心凹的影響程度[3]。ODP-M患者OCT的典型表現(xiàn)為從凹陷區(qū)向黃斑區(qū)延伸的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和視網(wǎng)膜色素上皮層(Retinal pigment epithelium，RPE)分離[29]。此外，Imamura 等人在OCT的研究中發(fā)現(xiàn)，還可以在內(nèi)界膜下、神經(jīng)節(jié)細胞層、內(nèi)核層、外核層或視網(wǎng)膜下間隙等處觀察到積液[40]。此外，Steel等人研究表明ODP-M患者的特定OCT特征可以預(yù)測PPV術(shù)后的手術(shù)效果,OCT顯示多層視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下積液術(shù)后視功能恢復(fù)較差，而那些積液局限于顳上及顳下血管弓之間的ODP-M患者擁有更好的解剖復(fù)位和視功能[41]。

2.2.2視野 ODP-M患者常常伴有視野改變，常見因視盤小凹神經(jīng)纖維移位和缺損造成弓形暗點、旁中心暗點和生理盲點擴大等，或因黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離引起中央暗點等視野改變[38,42]。

2.2.3眼底自發(fā)熒光(Fundus autofluorescence，F(xiàn)AF) FAF可以反映RPE細胞的功能，并已被廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜疾病的研究。結(jié)合OCT的形態(tài)學(xué)評價，F(xiàn)AF成像對判斷視網(wǎng)膜的病理生理功能狀態(tài)有重要意義[8,43]。脂褐素是自發(fā)熒光的主要來源，主要存在于光感受器的外段[38]。在RPE和視網(wǎng)膜外層之間存在分離的情況下,會有更多的脂褐素因為光感受器外段吞噬功能障礙而沉積在外層視網(wǎng)膜表面及視網(wǎng)膜下空間[44]。因此，在ODP-M患者的FAF圖像中，漿液性視網(wǎng)膜脫離區(qū)域可見高自發(fā)熒光沉淀物[43]。然而，有些時候病變區(qū)域也可出現(xiàn)低自發(fā)熒光的現(xiàn)象，Teke等人推測這可能與漿液性剝離時間較長造成的RPE和感光細胞外段的萎縮有關(guān)[44]。

此外，Hiraoka 等人提出ODP-M患者的FAF圖像根據(jù)玻璃體術(shù)后病情恢復(fù)情況有不同的改變。他們發(fā)現(xiàn)術(shù)前位于ODP附近的內(nèi)層視網(wǎng)膜分離區(qū)域和視網(wǎng)膜脫離區(qū)域為低熒光區(qū)，推測是由于視網(wǎng)膜內(nèi)裂隙和視網(wǎng)膜下液阻塞了FAF信號，術(shù)后可觀察到低熒光區(qū)變?yōu)檩^亮區(qū)，并認為其形態(tài)可以反映視網(wǎng)膜內(nèi)外層病變的病理生理狀態(tài)[43]。

2.2.4熒光素眼底血管造影術(shù)(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA) 中年以上的患者常有增生的膠質(zhì)掩蓋小凹而難于觀察小凹的缺損形狀，因此可以借助FFA 進行觀察[45]。FFA早期視盤小凹處呈低熒光，晚期視盤小凹組織由于熒光素聚集而呈強熒光，在漿液性脫離區(qū)可見熒光素積存[8,46]。然而，也有學(xué)者認為FFA診斷ODP-M的價值有限，但是它有助于排除其他黃斑病變，如中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)和脈絡(luò)膜新生血管形成[29]。

2.3 鑒別診斷ODP-M要和其他疾病進行鑒別，以免誤診，避免使患者錯過最佳治療時機。例如CSC、其他先天性視盤發(fā)育異常等。CSC也可在年齡相仿的患者出現(xiàn)漿液性黃斑病變，但是在這種情況下，視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)的液體并不延伸到視盤邊緣[29]。此外，牽?；ňC合征、視盤周圍葡萄腫等均屬于先天性視盤發(fā)育異常范疇，并且各種視盤發(fā)育異常均可合并黃斑部漿液性視網(wǎng)膜脫離[21,25]。牽?；ňC合征患者眼底檢查時可見明顯增大呈漏斗狀凹陷的視神經(jīng)乳頭，并可侵犯視盤及乳頭周圍視網(wǎng)膜[25]。當(dāng)合并黃斑病變時，其范圍要大于ODP-M的范圍，并且在視盤的其他方向如上方也有可能發(fā)生這類異常[21]。ODP-M還要與青光眼性視盤、近視性小凹、玻璃體牽引綜合征等相鑒別[25]。

3 治療方法

由于ODP的形成機制尚未完全闡明，尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。雖然已經(jīng)有一些成功的治療方法被報道，但是對于ODP-M的治療仍缺乏統(tǒng)一的治療準(zhǔn)則。以往治療原則為：保守治療3個月內(nèi)沒有好轉(zhuǎn)則可考慮使用激光光凝治療；如果在激光治療后3個月仍未好轉(zhuǎn)，則選擇PPV，或者聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝或氣體填充術(shù)[6,8]。盡管先天性異常所致具體解剖特征有所不同，并且無論液體來自于玻璃體腔或SAS，建立完整的屏障是治療ODP-M的共同途徑[25]。任何形式的治療都是為了盡早使病變區(qū)域網(wǎng)膜復(fù)位，以期使患者可以獲得更好的視功能[30]。

4 小結(jié)

ODP是一種較為少見的先天性視盤發(fā)育異常，若伴發(fā)ODP-M時患者視力會嚴(yán)重下降，影響患者日常生活。目前ODP-M的發(fā)病機制并不明確，對于ODP-M的理想治療方式，尚無明確的共識，還需進一步研究來證實其有效性。