郭書文教授運(yùn)用益氣活血法治療氣虛血瘀型心肌梗死經(jīng)驗(yàn)

黃琦惠，郭書文，趙海濱

郭書文，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士后，博士生導(dǎo)師，從事醫(yī)療、科研與教學(xué)工作30余年。研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療心血管疾病，注重臨床實(shí)踐，開展心血管病的中西醫(yī)結(jié)合研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將郭書文教授運(yùn)用益氣活血法治療氣虛血瘀型冠心病心肌梗死的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 益氣活血法契合冠心病心肌梗死后氣虛血瘀的病機(jī)

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及冠狀動(dòng)脈痙攣等因素引起冠狀動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，使心臟射血功能降低的一種缺血性心臟病。動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成導(dǎo)致心肌梗死，分為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)[1]。臨床表現(xiàn)主要為胸前區(qū)持續(xù)疼痛，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，自行或含服硝酸甘油多不能緩解，常伴煩躁不安、瀕死感。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制主要集中在血栓形成導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血管阻塞、冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊內(nèi)出血及潰瘍；其次是心臟電生理，交感神經(jīng)興奮釋放兒茶酚胺誘發(fā)心肌梗死。劇烈的活動(dòng)或其他原因引發(fā)的心肌耗氧量劇烈增加、情緒的突然激動(dòng)、暴飲暴食或者寒冷刺激、吸煙、大量飲酒等都是心肌梗死的誘因。中醫(yī)學(xué)中，心肌梗死屬于“胸痹”“心痛”范圍中的“真心痛”，是胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病證，其特點(diǎn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命?！鹅`樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，指出其預(yù)后不良?！吨T病源候論·心病諸候》曰：“心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛?！?/p>

心肌梗死是缺血性心臟病漸進(jìn)發(fā)展的嚴(yán)重結(jié)果，觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病的基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜。心肌梗死發(fā)生之前多以實(shí)證為主，因?qū)?瘀)致虛為主要矛盾，以陰寒內(nèi)盛、氣滯血瘀、痰濁壅痹多見，兼見心陽(yáng)不足、氣陰兩虛。心肌梗死之后多以虛證為主，因虛致實(shí)(瘀)為主要矛盾[2]。以氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽(yáng)虛水泛、心陽(yáng)欲脫多見，多于虛證的基礎(chǔ)上伴有痰濁內(nèi)阻、血瘀心脈。以實(shí)證為主者極少見。郭書文教授認(rèn)為氣虛血瘀是心肌梗死初期最常見的證型，緣起心肌重創(chuàng)，心氣折損之初，氣陰兩虛、陽(yáng)虛水泛、心陽(yáng)欲脫為之漸。此證處理是否得當(dāng)，直接關(guān)乎疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》曰：“氣餒不能充運(yùn)，血衰不能滋榮?！比粜臍獠蛔?，運(yùn)血無(wú)力，心脈瘀阻，心血虧虛，氣血運(yùn)行無(wú)力，可見心動(dòng)悸，脈結(jié)代?！夺t(yī)林改錯(cuò)·論抽風(fēng)不是風(fēng)》曰：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”明確指出氣虛是導(dǎo)致血瘀的病機(jī)。

2 冠心病心肌梗死后及時(shí)應(yīng)用益氣活血法的意義

心肌梗死急性期過(guò)后的防治、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸是重要的科研課題，也是醫(yī)患共同關(guān)心的問(wèn)題。通過(guò)溶栓療法，或結(jié)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈搭橋等方法可使急性心肌梗死在短時(shí)間內(nèi)得到緩解，但是冠狀動(dòng)脈狹窄性問(wèn)題并沒(méi)有完全解決，冠狀動(dòng)脈不暢導(dǎo)致心肌缺血和心肌損傷仍然存在。如溶栓治療后48 h內(nèi)再栓塞者占25%，溶栓療法早期再閉塞率1個(gè)月內(nèi)為5%～15%，至溶栓后6個(gè)月再栓塞率達(dá)35%[3]。因此，防止再度栓塞甚為重要，在冠狀動(dòng)脈再通后，必須繼續(xù)抗凝治療，西藥抗凝出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，近年隨著中醫(yī)藥的不斷創(chuàng)新，有很多具有活血化瘀作用的中成藥和中藥注射針劑面世，在降脂、擴(kuò)冠、增加冠狀動(dòng)脈血流量和減少出血方面起到了積極的作用[4]。但是，在治療用藥過(guò)程中缺乏整體觀念、脫離辨證、忽視冠心病本虛標(biāo)實(shí)的本質(zhì)，一味長(zhǎng)期應(yīng)用活血化瘀藥抗凝通脈，會(huì)產(chǎn)生諸多副作用和不良反應(yīng)。行氣活血藥多屬撻伐之品，久用必傷正氣，長(zhǎng)期應(yīng)用存在諸多弊端。郭書文教授認(rèn)為從整體觀念出發(fā)，本著辨證論治的原則，合理運(yùn)用益氣活血法，符合冠心病心肌梗死后的根本病機(jī)。以大補(bǔ)元?dú)?、鼓舞心氣的人參、黃芪，伍以養(yǎng)血和血、行氣化瘀的當(dāng)歸、川芎，佐以止血活血的三七，合為精煉的益氣活血基礎(chǔ)方。通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)，通痹而不傷正，邪去正安，辨證應(yīng)用，隨證加減，轉(zhuǎn)逆而效遠(yuǎn)，久用而無(wú)潰堤之虞。

3 經(jīng)驗(yàn)方藥的淺析和辨證應(yīng)用

郭書文教授益氣活血基礎(chǔ)方：生黃芪50 g，人參10 g/黨參30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，三七粉6 g(分次沖服)。功效：益氣活血、溫通心脈。治療氣虛血瘀型胸痹心痛。兼見痰濁內(nèi)阻者加焦山楂、地龍、茯苓、瓜蔞、薤白；兼見心陽(yáng)不振者加桂枝；兼見氣滯血瘀者加柴胡、紅花、桃仁、懷牛膝、赤芍、姜黃、檀香、香附；兼見心腎陰虛者加生地、麥冬；兼見失眠多夢(mèng)、自汗出者加生龍骨、生牡蠣、蓮子、浮小麥。臨證加減，每獲良效。方中重用生黃芪，補(bǔ)氣升陽(yáng)以通脈，益氣固表以固脫，為君藥。《藥品化義》謂：“黃芪，性溫能升陽(yáng)，味甘淡，蜜抄又能溫中”。清代醫(yī)家張錫純明確提出黃芪“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”?！睹t(yī)別錄》提出：黃芪“逐五臟間惡血”。人參大補(bǔ)元?dú)?，益氣生津，補(bǔ)而不燥，助黃芪大補(bǔ)心氣，升陽(yáng)通脈為臣藥。《脾胃論》曰：“仲景之法，血虛以參補(bǔ)之，陽(yáng)旺則能生陰血也”，但因人參價(jià)格昂貴，臨證常以黨參代之，《本草正義》記載：“凡古今成方用人參，無(wú)不可以黨參當(dāng)之”，黨參較之人參性平，無(wú)剛燥之弊。此外，方中當(dāng)歸為氣中之血藥，補(bǔ)血活血，補(bǔ)而不滯，《本草備要》記載其：“血滯能通，血虛能補(bǔ)?！贝ㄜ簽檠兄畾馑?，活血行氣，以行氣為最，二者相合，行氣活血，散瘀止痛之力大增，共為佐藥。黃芪配當(dāng)歸，出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》當(dāng)歸補(bǔ)血湯，二藥相合，具有補(bǔ)氣生血，益氣活血，達(dá)到陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺血生，氣充血行的目的。三七散瘀止血，活血定痛，雖為使藥，但其助君之功不可沒(méi)，增強(qiáng)黃芪健脾統(tǒng)血作用，在益氣活血通脈的同時(shí)，保持血液在脈道正常運(yùn)行。另有研究證實(shí)，三七總皂甙(PNGS)對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[5]。人參配三七，為施今墨老先生治療冠心病的經(jīng)典藥對(duì)，二者相反相成，施今墨老先生認(rèn)為，二藥參合，一補(bǔ)一散，相互制約，相互為用，益氣活血，散瘀定痛。郭書文教授運(yùn)用此配伍和施今墨老先生的臨證思路不謀而合。此方配伍圍繞益氣活血、溫陽(yáng)通脈治療大法，環(huán)環(huán)相扣，用藥精專，根據(jù)病情發(fā)展，隨證靈活加減。

4 典型病例

病人，男，51歲，2018年11月3日初診。因心前區(qū)憋悶不適，煩躁失眠前來(lái)就診。病史：病人急性心肌梗死術(shù)后4年，于2014年植入支架，2016年行室壁瘤切除術(shù)，2018年再次植入支架1枚，植入后直覺心前區(qū)揪痛，四肢無(wú)力，右冠狀動(dòng)脈開通后有所緩解?？滔掳Y：身處暗室、聞及噪音后心煩，入睡困難，日常活動(dòng)易疲勞，后頸及背部牽拉樣疼痛，陣發(fā)性惡心、頭暈，皮膚瘙癢，半身汗出，畏寒，指麻，手脹，夜間口干，尿不盡，反應(yīng)較遲鈍，納可，大便每日2次或3次。舌淡暗苔淡白，有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。高血壓病史20余年，血壓控制尚可。植入支架后于2017年7月27日動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果顯示：電軸左偏，T波低平，Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，提示下壁心肌梗死，室性期前收縮。測(cè)血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。服用藥物：阿司匹林100 mg，每日1次；硫酸氫氯吡格雷(波立維)75 mg，每日1次；地高辛每日半片；單硝酸山梨醇酯、曲美他嗪、螺內(nèi)酯各1片，每日1次。射血分?jǐn)?shù)(EF)40%，左房?jī)?nèi)徑38 mm。

西醫(yī)診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)后、心肌梗死、心肌缺血、高血壓、高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹、心腎陽(yáng)虛、氣虛血瘀；治法：益氣溫陽(yáng)、活血化瘀。處方：生曬參10 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，片姜黃15 g，焦山楂30 g，柴胡15 g，麥冬20 g，葛根20 g，生地15 g，炒梔子15 g，地龍10 g，茯苓30 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，桂枝10 g，三七粉6 g(分沖)。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

復(fù)診：藥后頭暈好轉(zhuǎn)，睡眠改善，煩躁癥狀減輕，汗出有所緩解，苔微黃，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)澀，后頸僵硬，胸前區(qū)壓榨樣疼痛，小便不盡，自覺口干。在前方基礎(chǔ)上加減，處方：生黃芪30 g，麥冬30 g，黨參15 g，茯苓20 g，當(dāng)歸10 g，生地15 g，紅花10 g，桃仁15 g，川芎15 g，懷牛膝20 g，焦山楂30 g，赤芍20 g，生龍骨、牡蠣各30 g(先煎)，蓮子心10 g，片姜黃15 g，三七粉6 g(分沖)。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。病人胸前區(qū)不適感及諸癥明顯減輕，囑其勿過(guò)勞。時(shí)隔半年隨訪，病人病情穩(wěn)定。

按：病人初診心前區(qū)憋悶不適，煩躁失眠，頭暈，易疲勞，畏寒汗出；后頸及背部牽拉樣疼痛，指麻，手脹；夜間口干，尿不盡；舌淡暗苔淡白，有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。郭書文教授認(rèn)為該病人有多年冠心病史，并且是室壁瘤切除以及心肌梗死兩次支架術(shù)后，必然使其心氣折損，心血虧虛，心神失養(yǎng)，心陽(yáng)不振，傷及心體，進(jìn)而加重氣滯血瘀，痰濁阻滯，脈道不暢，故而出現(xiàn)心前區(qū)憋悶不適，煩躁失眠，頭暈，易疲勞，畏寒汗出，后頸及背部牽拉樣疼痛，指麻，手脹諸癥；病情遷延日久導(dǎo)致脾腎兩虛，因而出現(xiàn)夜間口干，尿不盡，舌淡暗苔淡白，有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力?；痉街屑庸鹬χ?yáng)化氣，增強(qiáng)黃芪益氣溫陽(yáng)之力；加焦山楂、地龍、茯苓健脾胃，化痰濁；加柴胡、紅花、桃仁、懷牛膝、赤芍、姜黃增強(qiáng)川芎、當(dāng)歸舒肝解郁，活血通脈之力；加生地、麥冬補(bǔ)心腎之陰以除煩；加生龍骨、生牡蠣、蓮子重鎮(zhèn)安神，斂心之液。全方共奏益心氣、振心陽(yáng)、補(bǔ)心血、通心脈、化痰濁、散瘀血之功，速取如桴應(yīng)鼔之效。

5 小 結(jié)

大量臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)辨證應(yīng)用中藥湯劑治療冠心病心肌梗死后有重要意義，通過(guò)大補(bǔ)元?dú)?、溫通心?yáng)、降脂泄?jié)?、活血通脈等法，通補(bǔ)兼施、寓通于補(bǔ)、扶正祛邪，增強(qiáng)體質(zhì)和心肌再生修復(fù)能力，可以有效預(yù)防冠狀動(dòng)脈再梗死。