顱內(nèi)夾層動脈瘤的診斷及治療進(jìn)展

陶木順，高劉民

顱內(nèi)動脈夾層(intracranial artery dissection，IAD)最先是在20世紀(jì)50年代通過病理學(xué)方法發(fā)現(xiàn)的，但直到20世紀(jì)70年代和80年代，顱內(nèi)夾層動脈瘤(intracranial dissecting aneurysm，IDA)才被廣泛接受是一種臨床疾病[1]。盡管在整個人群中IDA的發(fā)病率不高，但I(xiàn)DA是年輕人群中腦卒中的主要原因，可能包括腦缺血癥狀、蛛網(wǎng)膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)、腦神經(jīng)受壓、顱內(nèi)壓增高等癥狀[2]。因病人的年齡較小，出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥會給家庭及社會帶來額外的負(fù)擔(dān)，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是十分必要的。由于科技的飛速發(fā)展，影像手段越來越多，如計算機(jī)斷層掃描(CT)血管造影(CTA)、核磁共振成像(MRI)、數(shù)字減影血管造影(DSA)的應(yīng)用，IDA的診斷越來越多也越來越明確，一旦發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)闹委熌苊黠@降低該疾病的嚴(yán)重后遺癥及死亡率[3]。盡管目前關(guān)于該疾病的發(fā)病機(jī)制及治療指南還未闡明，但已有相當(dāng)多文獻(xiàn)報道，許多自發(fā)性夾層或存在缺血癥狀的病人在給予抗凝或抗血小板藥物預(yù)防血栓栓塞和血流動力學(xué)損傷后，會達(dá)到治愈的效果，在SAH或出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀后的病人給予血管內(nèi)介入治療后，亦能收獲較好的預(yù)后[4]。

據(jù)統(tǒng)計，頸內(nèi)動脈夾層的發(fā)生率為2.5/10萬～3/10萬，稍高于椎動脈夾層的1.0/10萬～1.5/10萬，其中男性發(fā)病率較高[2，5-6]。這些數(shù)據(jù)可能低估了真實(shí)的發(fā)病率，因?yàn)橛行o癥狀及臨床表現(xiàn)輕微的病人未被確診。3%～5%的SAH是由IDA引起的，尤其是顱內(nèi)自發(fā)性椎動脈夾層，在所有顱內(nèi)動脈瘤內(nèi)，IDA占2%～3%[3]。在對1 008例15～49歲初次發(fā)生缺血性腦卒中病人的研究分析中發(fā)現(xiàn)，15.4%的腦卒中病因與頸部或IAD相關(guān)[7]。夾層通常分為自發(fā)性夾層和創(chuàng)傷性夾層，前者主要發(fā)生在中年病人且男性發(fā)病率較高，后者主要發(fā)生在年齡稍小的人群中。輕微的活動(其中一些可能病人難以回憶)與動脈夾層相關(guān)，包括：脊髓按摩操作、輕微運(yùn)動、提重物、感染、頸部大幅度轉(zhuǎn)動，甚至是咳嗽、打噴嚏、干嘔等[3]。本文回顧及總結(jié)關(guān)于這一疾病的臨床癥狀、診斷及治療，為臨床診斷提供參考。

1 發(fā)病機(jī)制

目前夾層的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與外源性和內(nèi)源性損傷因素及修復(fù)機(jī)制缺失相關(guān)。有報道IAD的發(fā)病機(jī)制主要?dú)w因于腦血管獨(dú)特的組織學(xué)特性，與顱外動脈相比，顱內(nèi)動脈無外彈力層，內(nèi)彈力層較厚，中膜彈性纖維較少，外膜較薄[3]。正是這種特性，當(dāng)內(nèi)膜及內(nèi)彈力層突然破壞時，循環(huán)血流滲入中膜，由于較薄的外膜而易破裂形成急性單純性硬膜下血腫(ASH)。根據(jù)Mizutani等[8]關(guān)于夾層的分類，可以設(shè)想不同的病理機(jī)制導(dǎo)致ASH、缺血癥狀或夾層所致占位效應(yīng)的相關(guān)癥狀。如果由于內(nèi)膜下血管壁撕裂，血液進(jìn)入內(nèi)膜下腔，則不同的進(jìn)展可能出現(xiàn)不同的結(jié)局：如果血腫破壞了整個血管壁，存在透壁性夾層，臨床癥狀將取決于血管壁的周圍組織：①硬膜內(nèi)透壁性夾層將導(dǎo)致SAH；②透壁性夾層發(fā)生在被靜脈叢包圍的血管段(如海綿竇)將發(fā)生動靜脈瘺；③軟組織發(fā)生透壁性夾層，將發(fā)生假動脈瘤(即壁外血腫)，可能導(dǎo)致占位效應(yīng)、載瘤血管狹窄或閉塞[8-9]。如果夾層仍在內(nèi)膜下，血管壁將發(fā)生外膜下血腫，臨床癥狀將取決于這種外膜下血腫的結(jié)局：①重新開放到真血管腔，血腫在假腔中凝結(jié)可以被沖出導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞，這是顱外頸內(nèi)動脈夾層中成人最常見的病理機(jī)制；②血腫在血管壁內(nèi)生長，自身血管管壁將變大，這可能導(dǎo)致顱內(nèi)血管真腔進(jìn)行性縮小，由于臨界狹窄和湍流導(dǎo)致缺血性梗死或栓塞事件，這種不斷增長的血腫可導(dǎo)致夾層載瘤血管發(fā)出的穿支閉塞導(dǎo)致局部缺血；③慢性壁內(nèi)血腫可在血管壁內(nèi)機(jī)化，由于反復(fù)夾層的形成可能發(fā)生不斷增長的壁內(nèi)血腫，最終導(dǎo)致“巨大血栓性動脈瘤”[8-9]。因此，IDA出現(xiàn)不同的臨床癥狀與其不同的病理機(jī)制密切相關(guān)。

2 臨床特征

2.1 SAH 當(dāng)顱內(nèi)夾層動脈瘤破裂出現(xiàn)SAH時，表現(xiàn)為“炸裂樣”頭痛、嘔吐等癥狀。后循環(huán)夾層更易表現(xiàn)為SAH，重度、單側(cè)、枕頂部頭痛，伴或不伴同側(cè)頸部疼痛是后循環(huán)夾層的常見表現(xiàn)[3]。在椎基底動脈夾層中，SAH的發(fā)生率為61%～69%，最常見的是動脈瘤樣擴(kuò)張[3，10]。大約80%的后循環(huán)夾層是發(fā)生在顱內(nèi)椎動脈，椎基底動脈在顱內(nèi)段的走行相對較長可以解釋后循環(huán)夾層中SAH的高發(fā)生率[3，11]。20%～65%的顱內(nèi)頸動脈夾層表現(xiàn)為SAH，12%～75%的大腦中動脈夾層表現(xiàn)為SAH[3，12]。

2.2 缺血癥狀 顱內(nèi)夾層導(dǎo)致腦梗死癥狀與其他病因所導(dǎo)致的腦梗死癥狀大致相同，通常表現(xiàn)為非特異性癥狀如頭暈、眩暈、頭痛和頸痛等[2]。前循環(huán)夾層更常表現(xiàn)為缺血癥狀。Li等[13]報告11例前循環(huán)夾層動脈瘤病人中有8例(72.7%)出現(xiàn)腦缺血癥狀。相關(guān)研究中，有31%～88%的孤立性大腦中動脈夾層以腦缺血為典型的臨床表現(xiàn)[12，14]。在關(guān)于大腦前動脈區(qū)域梗死的研究中，有64.3%的自發(fā)性IDA[15]。但目前仍缺少評價前循環(huán)夾層中缺血發(fā)生率的大型系列研究。

2.3 占位效應(yīng) 如果夾層形成假腔并持續(xù)增大形成巨大血栓性夾層動脈瘤，則可能出現(xiàn)顱內(nèi)占位效應(yīng)，壓迫顱神經(jīng)甚至壓迫腦干。這些癥狀包括頭痛、枕部疼痛、眩暈、嘔吐、進(jìn)行性腦干缺血和顱神經(jīng)功能缺損。有報道指出，在基底動脈夾層病人中，有24%的病人出現(xiàn)過腦干壓迫癥狀[3]。

3 診斷與治療

3.1 臨床診斷 隨著近年來影像技術(shù)的飛速發(fā)展，MRI和磁共振血管造影(MRA)、CT和CTA以及DSA越來越多應(yīng)用于IDA的診斷。最常用來初步篩查和復(fù)查IDA的是MRI/MRA和CT/CTA，因其不僅能顯示血管腔外和腔內(nèi)的異常，而且與DSA檢查相比侵入性更小[16]。在DSA確診的病人中，MRI僅檢測到32%的壁內(nèi)血腫，由于其靈敏度較低，DSA仍然是IDA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。近年來關(guān)于三維高分辨磁共振血管壁成像技術(shù)(3DHRMRVWI)在椎基底動脈的研究顯示，與DSA確診的IDA病人相比，3DHRMRVWI具有更高的血管壁識別能力[18-19]。隨著核磁技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，其檢測IDA的敏感性也在增加，但因檢查時間較長，限制了其在緊急情況下的使用。IDA的放射學(xué)特征因臨床表現(xiàn)而不同，因此，并沒有統(tǒng)一的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。特征性表現(xiàn)包括雙腔征(存在假腔、壁內(nèi)血腫或內(nèi)膜瓣)、珍珠串征(管腔增寬和變窄交替出現(xiàn))、連續(xù)影像學(xué)檢查受累節(jié)段的形態(tài)學(xué)改變以及受累節(jié)段造影劑滯留[1，3，16]。與IDA相關(guān)的其他體征為不規(guī)則狹窄(細(xì)線征)、變細(xì)或突然閉塞、局灶性梭形擴(kuò)張或遠(yuǎn)離動脈分叉的動脈瘤[3-4，16]。雙腔征被認(rèn)為是IDA的最主要指證[2，16]。

3.2 保守治療 由于無關(guān)于IDA治療的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)和國際公認(rèn)的指南，所以目前IDA的管理尚存在爭議。有研究報道，未破裂椎基底動脈夾層通常不是侵襲性的，有自發(fā)性血管愈合的可能，但如果夾層部位增大或動脈瘤樣擴(kuò)張、血管狹窄或閉塞而導(dǎo)致腦缺血性癥狀發(fā)生率較高，應(yīng)考慮早期行血管內(nèi)治療[20]。在保守治療的未破裂椎基底動脈夾層病人中，女性、不吸煙者、不累及小腦后下動脈(PICA)、基底動脈彎曲較少、管腔不規(guī)則和狹窄閉塞是預(yù)測預(yù)后較好的因素[21]。但對于反復(fù)發(fā)作腦缺血癥狀的病人，應(yīng)盡早行抗血小板、抗凝或血管內(nèi)治療。推測腦缺血的機(jī)制是血栓栓塞，而不是血流動力學(xué)，因此治療包括抗凝劑或抗血小板藥物的使用，以降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險[3]。目前尚不清楚在IDA病人中發(fā)生缺血性腦卒中后溶栓的療效及安全性，仍需要大量的前瞻性隨機(jī)對照研究。

目前，尚無研究支持抗凝劑優(yōu)于抗血小板藥物。最近的一項(xiàng)研究也不能解釋接受抗凝劑治療的病人(4.4%)比接受抗血小板藥物治療的病人(5%)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險低[22]。在IDA急性期使用抗凝劑存在爭論，因其可導(dǎo)致夾層進(jìn)展、壁內(nèi)血腫增大、管腔進(jìn)一步狹窄或近期腦缺血的出血性轉(zhuǎn)化[22-23]。然而，根據(jù)一些隊(duì)列研究，抗血小板藥物或抗凝劑治療似乎是安全的，且并未觀察到顱內(nèi)出血并發(fā)癥或夾層進(jìn)展[3，22]。建議維持抗凝劑或抗血小板藥物治療至少3～6個月或直至動脈完全再通[21-23]。盡管進(jìn)行了藥物治療，但仍有復(fù)發(fā)或進(jìn)行性缺血癥狀或夾層動脈瘤擴(kuò)大的病人，最后通常采用血管內(nèi)或手術(shù)方法進(jìn)行治療。

3.3 血管內(nèi)治療 近年來，關(guān)于血管內(nèi)介入治療IDA的報道越來越多，包括初始的單純彈簧圈栓塞術(shù)、載瘤血管閉塞術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)及目前較新的血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)，其最終目的均是糾正異常的血流動力學(xué)，防止夾層動脈瘤進(jìn)一步增大，預(yù)防血栓栓塞及SAH的發(fā)生[3，24]。無論哪種方式，病人在手術(shù)過程中均需適當(dāng)?shù)母嗡鼗?，并在支架植入前后使用抗血小板藥物。因破裂夾層不穩(wěn)定，有再次出血傾向且其后期死亡率較高，目前IDA破裂導(dǎo)致急性SAH的一線治療選擇仍是介入治療，其治療相對安全，并發(fā)癥少且可有效預(yù)防再出血等風(fēng)險[24]。血管內(nèi)治療策略可分為解構(gòu)(犧牲載瘤動脈)和重建(保留載瘤動脈)兩種技術(shù)，前者包括載瘤動脈的近端閉塞和載瘤動脈的解剖節(jié)段的內(nèi)部彈簧圈栓塞；后者包括雙支架置入術(shù)、血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)和支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。一項(xiàng)關(guān)于椎基底夾層動脈瘤的薈萃分析研究顯示，血管內(nèi)治療與較高的長期閉塞率(87.0%)和較低的復(fù)發(fā)率(7.0%)和再治療率(3.0%)相關(guān)[25]。對于后循環(huán)的夾層動脈瘤的血管內(nèi)治療，具有較高的完全閉塞率和良好的預(yù)后已在多項(xiàng)研究中闡明[25-26]。初期的血管內(nèi)治療常使用彈簧圈栓塞或者支架輔助彈簧圈栓塞，隨著血流導(dǎo)向裝置的上市，目前夾層動脈瘤更傾向于用血流導(dǎo)向裝置來治療。如pipeline密網(wǎng)支架是一種由48股鉑鎢和鈷鉻鎳合金線制成的腔內(nèi)自膨式密網(wǎng)支架，通過將血流從動脈瘤中分流，導(dǎo)致動脈瘤血栓形成，同時保持載瘤血管的通暢而發(fā)揮作用[27-28]。Fischer等[29]觀察了用pipeline密網(wǎng)支架治療65例病人的梭形和夾層動脈瘤，在最后一次隨訪時，67%的病人完全閉塞，29%的病人灌注減少，發(fā)病率為5%，死亡率為8%。關(guān)于pipeline治療夾層動脈瘤其他小型系列和病例報告也顯示出有利結(jié)局[28，30]。對于夾層假性動脈瘤的治療，血流導(dǎo)向裝置對載瘤動脈進(jìn)行血管重塑和重構(gòu)也具有明顯優(yōu)勢。血管夾層通常累及載瘤血管的近段和遠(yuǎn)段，而不僅僅是假性動脈瘤部分，密網(wǎng)支架可能有助于重塑整個病變血管段，治療動脈瘤，閉合假腔[31]。

4 小 結(jié)

IDA是導(dǎo)致中青年腦卒中的主要原因，腦卒中后往往具有較高的致殘率及死亡率。隨著MRA及CTA和DSA的普及，IDA腦卒中前的診斷也越來越精準(zhǔn)。大部分無癥狀I(lǐng)DA通過保守口服抗血小板或抗凝藥能達(dá)到治愈的效果，急性腦卒中或保守藥物治療后仍增大的IDA通過血管內(nèi)治療能得到治愈，目前pipeline密網(wǎng)支架因其在治療IDA中的高治愈率、低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率而展現(xiàn)出較好前景。