A型肉毒毒素微滴注射治療玫瑰痤瘡的研究進(jìn)展

張二佳 林 彤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所，南京，210042

玫瑰痤瘡(rosacea)是一種慢性皮膚綜合征[1]，表現(xiàn)為面中部突起部位不同癥狀和體征的組合，可呈特征性反復(fù)緩解與加重。玫瑰痤瘡病因復(fù)雜，治療方法多樣。但是目前針對(duì)紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張的治療方法有限、療效參差不齊，給患者帶來(lái)明顯的軀體不適和精神壓力：主要包括激光、口服或外用藥物。而近期研究顯示A型肉毒毒素微滴注射可顯著改善皮膚紅斑、潮紅及毛細(xì)血管擴(kuò)張[2]。本文就A型肉毒毒素微滴注射治療玫瑰痤瘡的作用機(jī)制、具體操作、臨床療效及安全性進(jìn)行綜述。

1 玫瑰痤瘡神經(jīng)源性發(fā)病機(jī)制

玫瑰痤瘡的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確?？赡苁窃谝欢ㄟz傳背景基礎(chǔ)上，由多種因素誘導(dǎo)的以天然免疫異常、血管舒縮功能異常為主的慢性炎癥。近幾年玫瑰痤瘡的神經(jīng)源性發(fā)病機(jī)制變得越來(lái)越清晰，并且在玫瑰痤瘡的發(fā)病中占有重要地位，主要包括神經(jīng)免疫相互作用和神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)異常2個(gè)方面[3-5]。神經(jīng)與免疫相互作用是參與玫瑰痤瘡炎癥形成的重要特征，天然免疫異常激活角質(zhì)形成細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等，釋放大量的神經(jīng)介質(zhì)。神經(jīng)末梢表面的Toll樣受體(TLR)及蛋白酶激活相應(yīng)受體如5-羥色胺3A受體，反過(guò)來(lái)又促進(jìn)天然免疫的活化，維持并擴(kuò)大炎癥反應(yīng)過(guò)程。神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)異常主要表現(xiàn)為血管和淋巴管的擴(kuò)張，多種血管活性神經(jīng)肽如垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽(PACAP)、血管活性腸肽(VIP)、腎上腺髓質(zhì)素2的顯著增加和瞬時(shí)受體電位通道蛋白(TRPs)的激活引起皮膚血管擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為面部潮紅，持久性紅斑，伴刺痛、灼熱感等。關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)淋巴管的影響研究較少，一些研究顯示神經(jīng)肽會(huì)影響淋巴管的功能，例如P物質(zhì)能縮小淋巴管的直徑、增加淋巴管的收縮頻率；降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)可以抑制淋巴管的運(yùn)動(dòng)。但是具體哪種神經(jīng)肽在玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用仍需進(jìn)一步研究。

2 A型肉毒毒素微滴注射技術(shù)概述

肉毒桿菌毒素是由肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，根據(jù)抗原性不同可分為由A到H的8種不同血清型[6]。其中A型肉毒毒素通過(guò)抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致肌肉松弛麻痹而廣泛應(yīng)用于臨床。1989年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局首先批準(zhǔn)用于治療神經(jīng)肌肉疾病。1992年Carruthers等[7]首次應(yīng)用A型肉毒毒素治療眉間紋，取得了顯著的臨床效果。傳統(tǒng)注射方式為2～4 U肉毒毒素注射至靶肌肉內(nèi)使之完全麻痹而達(dá)到治療作用。但如累及注射部位非目標(biāo)肌肉或腺體可導(dǎo)致上瞼下垂、溢淚、復(fù)視、眉毛下垂、閉口不能、笑容不對(duì)稱(chēng)、曲頸無(wú)力等并發(fā)癥[8]。為了達(dá)到治療效果的同時(shí)減少并發(fā)癥，微滴注射技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并得到迅速發(fā)展。

微滴注射是指將肉毒桿菌毒素多點(diǎn)、小劑量注射到真皮層或真皮層與淺肌層之間。其通過(guò)削弱淺層肌纖維的作用和使汗腺、皮脂腺萎縮達(dá)到平滑、緊致皮膚的作用，而非麻痹深層肌肉。與此同時(shí)，小劑量可以防止其向深層肌肉的彌散，從而保留更多的肌肉功能，形成自然外觀[9]。近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于除皺、改善膚質(zhì)及下頜輪廓、減少汗液及皮脂分泌、治療玫瑰痤瘡及瘢痕等各個(gè)方面[10，11]。

3 A型肉毒毒素治療玫瑰痤瘡的機(jī)制

神經(jīng)免疫相互作用和神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)異常在玫瑰痤瘡發(fā)病中起重要作用，這為肉毒毒素治療玫瑰痤瘡奠定了理論基礎(chǔ)。但是A型肉毒毒素治療玫瑰痤瘡的機(jī)制尚未完全闡明，目前可能的機(jī)制大部分來(lái)自臨床醫(yī)生的分析與理論推導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)證據(jù)較少。A型肉毒毒素通過(guò)抑制乙酰膽堿(ACh)和血管活性腸肽(VIP)、垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽(PACAP)、瞬時(shí)受體電位通道蛋白(TRPs)等多種血管活性神經(jīng)肽的釋放，繼而抑制其引發(fā)的炎癥及皮膚血管擴(kuò)張，從而在玫瑰痤瘡治療中發(fā)揮重要作用[12，13]；同時(shí)抑制降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)和P物質(zhì)等炎癥介質(zhì)的釋放，以緩解神經(jīng)源性炎癥及疼痛[14]。另有研究認(rèn)為，肥大細(xì)胞在玫瑰痤瘡發(fā)病中發(fā)揮重要作用，而肉毒毒素可以抑制肥大細(xì)胞趨化、脫顆粒及炎癥介質(zhì)的釋放，從而減輕玫瑰痤瘡相關(guān)的皮膚炎癥反應(yīng)及紅斑[15]。此外，多數(shù)玫瑰痤瘡患者皮脂分泌旺盛，A型肉毒毒素可通過(guò)抑制乙酰膽堿的釋放而減少皮脂分泌，從而減輕疾病嚴(yán)重程度[16]。

4 A型肉毒毒素治療玫瑰痤瘡的臨床應(yīng)用

Dayan等[17]于2012年首次報(bào)道聯(lián)合A型肉毒毒素微滴注射與強(qiáng)脈沖光治療玫瑰痤瘡，但隨后觀察到A型肉毒毒素單一療法的治療效果同樣是非常顯著的。作者曾在2年內(nèi)采用A型肉毒毒素onabotulinumtoxin A微滴注射成功治療13例玫瑰痤瘡患者。每瓶100 U的A型肉毒毒素用7 mL無(wú)菌生理鹽水復(fù)溶后注射于雙頰、鼻部。每點(diǎn)注射0.05 mL(約0.7 U Botox)，間隔0.5 cm；總劑量為頰部8～12 U/每側(cè)，鼻部約5 U。結(jié)果顯示l周后即可觀察到面部潮紅及紅斑減少、炎癥反應(yīng)減輕，療效可維持3個(gè)月。未見(jiàn)任何不良反應(yīng)。

隨后，Dayan等[18]在9例紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型或丘疹膿皰型玫瑰痤瘡患者中進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)，組1中5例患者接受肉毒毒素治療，組2中4例患者注射等量的生理鹽水。每瓶100 U的A型肉毒毒素incobotulinumtoxin A由7 mL無(wú)菌生理鹽水復(fù)溶。雙頰總注射量平均為17 U。結(jié)果8例患者完成治療，隨訪1、4周時(shí)組1患者的紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹及膿皰較前減輕，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而12、16周時(shí)差異已不顯著。組2中無(wú)任何改善。隨后16周訪視時(shí)，所有患者再接受1次肉毒毒素治療后均顯示較前改善。

Park等[19]于2015年也報(bào)道了A型肉毒毒素微滴注射成功治療2例玫瑰痤瘡患者的頑固性潮紅及紅斑。兩例患者均接受了2次肉毒毒素注射，治療間隔1周。每瓶50 U的A型肉毒毒素Botulinum toxin A中加入2.5 mL無(wú)菌生理鹽水復(fù)溶至2 U/0.1 mL后用30 G針頭垂直注射于雙頰、下頜、眉上區(qū)域，每點(diǎn)間隔1 cm。2次治療A 型肉毒毒素總劑量為50 U。2次治療后1周，患者面部紅斑顯著改善，獲得良好的美容效果。隨訪3個(gè)月，患者的皮損仍處于改善狀態(tài)，4個(gè)月后2例患者均自愿返回再次治療。不良反應(yīng)為輕度疼痛和局部瘀血，均在1周內(nèi)自行消失。

同時(shí)，Park等[20]納入20例紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡患者進(jìn)行肉毒毒素治療。每瓶50 U的A型肉毒毒素onabotulinumtoxin A中加入2.5 mL無(wú)菌生理鹽水復(fù)溶至2 U/0.1 mL后用30 G針頭注射于雙頰，每點(diǎn)間隔1 cm。雙頰注射總量為20 U。結(jié)果17例完成了治療及隨訪，在治療后1、2、4、8周分別采用紅斑嚴(yán)重程度、毛細(xì)血管擴(kuò)張嚴(yán)重程度、紅斑指數(shù)、患者滿(mǎn)意度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)時(shí)顯示治療后1周療效開(kāi)始顯現(xiàn)(P<0.05)，8周時(shí)與治療前相比仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不良反應(yīng)方面，3例患者因面部肌肉輕度麻痹、面部表情不自然而退出試驗(yàn)，完成治療及隨訪的17例患者除了注射疼痛及淤血未見(jiàn)其他不適。

Bloom等[21]采用A型肉毒毒素微滴注射治療25例輕中度紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡患者。每瓶300 U的A型肉毒毒素abobotulinumtoxin A(Dysport與Botox效價(jià)比：2.5∶1)用3 mL無(wú)菌生理鹽水復(fù)溶后注射于鼻子、前額、雙頰、下巴等皮損部位。A型肉毒毒素總劑量為15～45 U(根據(jù)皮損面積及紅斑嚴(yán)重程度不同進(jìn)行調(diào)整，平均25 U每人)。其中15例患者完成1次治療及3個(gè)月隨訪，與治療前相比，患者面部紅斑在治療后1、2、3個(gè)月均得到顯著改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張的療效未予評(píng)價(jià)。除注射部位輕度不適外，未見(jiàn)玫瑰痤瘡加重、面部運(yùn)動(dòng)功能障礙或下垂等不良反應(yīng)。因此認(rèn)為肉毒毒素微滴注射治療玫瑰痤瘡相關(guān)的紅斑安全有效。

Bharti等[22]研究顯示肉毒毒素微滴注射可顯著緩解潮紅、紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張，同時(shí)丘疹膿皰性皮損和面部毛孔粗大均有改善。肉毒毒素被稀釋至1 U/0.1 mL后注射于面中部，每點(diǎn)注射0.05 mL，間隔0.5 cm。療效在治療后1～2周顯現(xiàn)，可持續(xù)3～4個(gè)月，但是每4～5個(gè)月需重復(fù)治療以維持緩解狀態(tài)。

Silva等[23]給予6例紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡患者注射A型肉毒毒素botulinum toxin A以觀察對(duì)于面部潮紅及紅斑的療效。同樣地，100 U的肉毒毒素中加入5 mL生理鹽水復(fù)溶至2 U/0.1 mL后備用。注射部位為雙頰皮損，每注射點(diǎn)間間隔0.5 cm；每點(diǎn)注射0.2～0.5 U，總劑量為6～15 U/每頰。面部紅斑在治療后的前3個(gè)月內(nèi)持續(xù)改善，但是隨訪6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)。因此認(rèn)為肉毒毒素療效良好，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少。

Kim等[24]于2019年進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、半臉對(duì)照試驗(yàn)，一共納入24例紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡患者，其中一側(cè)面頰注射A型肉毒毒素prabotulinumtoxin A，另外一側(cè)面頰注射等量生理鹽水。10 mL生理鹽水加入100 U的肉毒毒素中使之稀釋至1 U/0.1 mL后注射于標(biāo)記在一側(cè)面頰的5 cm×6 cm的網(wǎng)格交叉點(diǎn)，每點(diǎn)間隔1 cm，共30個(gè)注射點(diǎn)。每點(diǎn)注射0.05 mL，共注射1.5 mL即15 U肉毒毒素。結(jié)果23例患者完成了1次治療及12周隨訪。與對(duì)照側(cè)相比，肉毒毒素治療側(cè)紅斑指數(shù)在治療后4、8周顯著降低；皮膚彈性在2、4周，皮膚水合作用在2、4、8周均有改善。而經(jīng)表皮水分丟失、皮脂腺分泌沒(méi)有顯著改變。所有患者均未出現(xiàn)過(guò)敏、嚴(yán)重肌肉麻痹等不良反應(yīng)。因此，作者認(rèn)為肉毒毒素微滴注射治療玫瑰痤瘡不僅能緩解面部紅斑，而且可以改善皮膚生物學(xué)特性使之年輕化。

5 A型肉毒毒素微滴注射治療玫瑰痤瘡的具體操作

全球市售的A型肉毒毒素種類(lèi)繁多，不同著作、臨床病例研究中所采用的產(chǎn)品不盡相同。如美國(guó)Botox、英國(guó)Dysport、德國(guó)Xeomin、韓國(guó)Neuronox等。除Dysport與Botox效價(jià)比為2.5∶1，其余效價(jià)比均為1∶1。但在中國(guó)，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)僅批準(zhǔn)上市了兩種注射用A型肉毒毒素，分別為國(guó)產(chǎn)的蘭州衡力(BTXA)和美國(guó)Allergan生產(chǎn)的保妥適(BOTOX)。

治療前采用復(fù)方利多卡因乳膏局部麻醉1 h以緩解多點(diǎn)注射引起的疼痛。標(biāo)準(zhǔn)肉毒毒素復(fù)溶方法為100 U肉毒毒素中加入2.5 mL生理鹽水復(fù)溶至4 U/0.1 mL。而根據(jù)既往文獻(xiàn)顯示微滴注射多采用低濃度的配制方法，即100 U肉毒毒素中加入5 mL或者10 mL生理鹽水配制成2 U/0.1 mL、1 U/0.1 mL肉毒毒素注射液。更大稀釋度的注射液一方面便于臨床操作，另一方面利于肉毒毒素在真皮層或真皮層與淺肌層之間的彌散，減少深層肌肉受累的可能性[23]。傳統(tǒng)注射方法是向目標(biāo)肌內(nèi)注射2～4 U，而微滴注射治療玫瑰痤瘡是將2 U注射液繼續(xù)分成10～20個(gè)微滴，采用30號(hào)針頭網(wǎng)格狀緩慢、均勻注射，間距通常為0.5～1 cm。每點(diǎn)注射約0.5 U，總劑量6～15 U/每頰，同時(shí)由醫(yī)師根據(jù)皮損面積及紅斑嚴(yán)重程度不同進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整。

值得注意的是，雖然均為A型肉毒毒素，但是不同產(chǎn)品的提純方法、純度、彌散性、安全性存在一定差異；并且不同A型肉毒毒素在不同的稀釋度下微滴注射臨床療效不盡相同[25]。因此不同品牌肉毒毒素、不同稀釋度治療玫瑰痤瘡的療效及安全性差異仍需進(jìn)一步研究明確。

6 A型肉毒毒素微滴注射治療玫瑰痤瘡的療效與安全性總結(jié)

在已發(fā)表文獻(xiàn)中，所有受試者均為紅斑毛細(xì)血管型玫瑰痤瘡或丘疹膿皰型玫瑰痤瘡患者。在臨床療效評(píng)價(jià)方面，前瞻性或隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)主要采用主觀的紅斑嚴(yán)重程度[26](4分法：0無(wú)；1輕；2中；3重)或臨床醫(yī)師紅斑評(píng)估量表[27](CEA：0無(wú)；1幾乎沒(méi)有；2輕；3中；4重)，客觀的紅斑指數(shù)(EI)，患者滿(mǎn)意度等指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究結(jié)果顯示肉毒毒素微滴注射不僅能顯著改善玫瑰痤瘡的面部紅斑及潮紅，還可以減少丘疹、膿皰，緩解灼熱感、刺痛感等伴隨癥狀；同時(shí)肉毒毒素微滴注射可以縮小毛孔，增加皮膚彈性、水合作用等使面部年輕化。通常治療后1周療效即開(kāi)始顯現(xiàn)，4周最明顯，作用可維持3個(gè)月。隨訪6個(gè)月時(shí)玫瑰痤瘡癥狀常復(fù)發(fā)，因此4～5個(gè)月需重復(fù)治療。但是目前文獻(xiàn)均未對(duì)所需治療次數(shù)進(jìn)行更深入的研究。

不良反應(yīng)除注射時(shí)輕度疼痛及局部淤血外，Park等[20]試驗(yàn)中3例患者出現(xiàn)輕度面部肌肉麻痹、表情不自然，未予特殊處理，3個(gè)月后自行緩解。余未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。值得注意的是，Park等的研究是在韓國(guó)人中進(jìn)行，即使每個(gè)臉頰注射了10 U(與以前的或者韓國(guó)學(xué)者Kim[24]的報(bào)道劑量相近或更低)，面部肌肉麻痹的發(fā)生率仍然很高(15%)。因此作者認(rèn)為考慮到種族差異的影響，仍需大樣本的臨床研究及長(zhǎng)期隨訪評(píng)估不同治療量和注射深度的療效及安全性。

7 結(jié)語(yǔ)

雖然國(guó)內(nèi)外報(bào)道A型肉毒毒素微滴注射治療玫瑰痤瘡已有8年時(shí)間，但是國(guó)內(nèi)臨床上仍未被廣泛應(yīng)用。這可能與醫(yī)師對(duì)其治療玫瑰痤瘡的機(jī)制認(rèn)識(shí)不足；肉毒毒素的溶液配制、注射方法無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；尚無(wú)研究對(duì)其治療玫瑰痤瘡的療效及安全性進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤、評(píng)估等因素有關(guān)。因此，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)分析顯示A型肉毒毒素微滴注射治療玫瑰痤瘡療效確切、維持時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少。推薦使用方法為1～2 U/0.1 mL肉毒毒素注射液網(wǎng)格狀注射于皮損區(qū)，每點(diǎn)間隔0.5～1 cm。每點(diǎn)注射肉毒毒素約0.5 U，總劑量6～15 U/每頰。療效1周開(kāi)始顯現(xiàn)，4周最明顯，通?？删S持3個(gè)月，4～5個(gè)月需重復(fù)治療。但是目前仍然缺乏不同品牌、不同稀釋度下肉毒毒素治療玫瑰痤瘡的療效及安全性研究，而且注射劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同劑量的療效和安全性以及所需治療次數(shù)缺乏長(zhǎng)期的隨訪研究。