以過度驚跳為突出表現(xiàn)的僵人綜合征1例報告

唐 佳， 陳 濤， 孟 徐， 許夢圓， 彭清韻， 浦 婷 雷小光

僵人綜合征(stiff person syndrome,SPS)是一組由抗體介導的γ-氨基丁酸(GABA)能神經(jīng)傳遞受損引起的罕見的(發(fā)病率1/100萬)自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，波動性肌肉僵硬、疊加痙攣和夸張的驚嚇反應是該病的一組核心特征[1]。過度驚跳是指患者對輕微刺激產(chǎn)生夸張的驚嚇反射，患者對重復刺激不能產(chǎn)生適應性，亦不能通過預先的提示使驚嚇樣反應減輕[2]。

雖然SPS的特征是以僵直為主的運動減少，而過度驚跳是一種運動增多的反應，但國外一些文獻注意到，過度驚跳卻可以是SPS的一種突出表現(xiàn)[1,3]。國內(nèi)目前尚無以驚跳為典型表現(xiàn)的僵人綜合征個案報道，過度驚跳與僵人綜合征的之間的關系也沒有較明確的描述。我們現(xiàn)就1例以過度驚跳為突出表現(xiàn)的僵人綜合征患者的臨床特點和診療經(jīng)過進行分析，以增加臨床醫(yī)師對該病的識別能力和認識水平。

1 病例資料

患者，41歲,女性，發(fā)作性肢體強直5個月，起病初期左下肢陣發(fā)性抽動，伴疼痛，每次數(shù)秒，發(fā)作過程意識清醒，2 d后因下肢發(fā)作性抽動加重而頻繁摔跤，患者害怕行走及上下樓梯時跌倒。隨后患者出現(xiàn)上肢上抬運動時痙攣性疼痛，當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“視神經(jīng)譜系疾病可能”，予口服激素(醋酸潑尼松片50 mg/d)治療，肢體痙攣疼痛癥狀無改善?；颊咧饾u出現(xiàn)明顯的驚跳癥狀，表現(xiàn)為電話鈴聲甚至一張紙掉落的聲音均可引起患者的驚嚇反射，有時可能會導致患者肢體無力、需要倚靠、癱坐或者跌倒。

查體：神志清楚，語言流利；記憶力、計算力、定向力正常；談話間未引出焦慮、抑郁情緒；輕觸、輕拍軀干、鼓掌聲、手機短信聲、紙張掉落聲均可引起患者的驚嚇樣反應，表現(xiàn)為聳肩、下肢抖動，同一時間段內(nèi)重復多次輕微刺激，患者上述驚嚇反應均存在；動作遲緩，行走時軀干姿勢前屈，頸部及四肢肌張力“鉛管樣”增高，腱反射存在，病理征陰性。余神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊。既往史無特殊，否認糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史?；颊唛L期在家務農(nóng)，否認特殊毒物接觸史，余個人史及家族史無特殊。

輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、血電解質(zhì)、風濕免疫抗體譜無明顯異常，血清抗GAD65抗體IgG(+)，副腫瘤綜合征抗體檢測：抗Hu抗體IgG、抗Yo抗體IgG、抗Ri抗體IgG、抗CV2抗體IgG、抗Amphiphysin抗體IgG、抗Ma1抗體IgG、抗Ma2抗體IgG、抗SOX1抗體IgG、抗Tr(DNER)抗體抗體IgG、抗Zic4抗體IgG均為(-)。頭部MR未見異常。2019年12月胸部CT示：左側前上縱隔占位。2020年5月復查胸部CT示縱隔腫物較前縮小。兩次胸部CT間隔時間內(nèi)除服用醋酸潑尼松外未服用其余特殊藥物，也未進行抗腫瘤的針對性治療。初步考慮：不明原因抽動：驚跳癥？ 試用氯硝西泮 1/4片(0.5g)tid 2 d后門診復診，癥狀明顯緩解，過度驚跳消失，不再摔倒。視聽體感誘發(fā)電位及四肢肌電圖(神經(jīng)傳導速度)結果回示均未見異常。2個月后電話隨訪，患者當?shù)剡M行理療并至精神病?？漆t(yī)院就診，現(xiàn)口服“艾司唑侖1 mg qn”及“鹽酸度洛西汀腸溶片 20 mg bid”，未再出現(xiàn)過度驚跳，但肢體痙攣疼痛仍無明顯改善。

結合患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果及藥物治療效果，最終考慮診斷為：SPS。

2 討 論

早在上個世紀末已有學者注意到SPS可表現(xiàn)出夸大的和不良的聽覺驚嚇反射[4]，近年來國外曾報道過有關于過度驚跳的SPS個案[3]。但由于該病罕見且過度驚跳癥狀并非特異，時常有患者被誤診為精神科或心因性疾病如轉換障礙或焦慮障礙等而未能及時接受合理治療。

SPS好發(fā)年齡為20～50歲，女性發(fā)病率為男性的2～3倍[5]。突然出現(xiàn)的噪音、情緒壓力、觸覺刺激可誘發(fā)痙攣，患者由于缺乏正常的運動反應而表現(xiàn)為獨特的雕像樣或木頭樣跌倒[6]。SPS根據(jù)病因分為自身免疫性、副腫瘤性和隱源性[7]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，SPS分為經(jīng)典型和變異型[5]，經(jīng)典型即為軀干型SPS，變異型包括副腫瘤性SPS、局灶節(jié)段性SPS即僵肢綜合征(SLS)、伴強直及肌痙攣的進行性腦脊髓炎(PERM)、僵人疊加綜合征以及抽動性(jerk)SPS。SPS診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，輔以電生理檢查、抗體檢測及對苯二氮卓類藥物的反應，目前尚無公認的指南及共識，現(xiàn)常用的診斷標準為2009年Dalkas[8]提出的：(1)軸性和四肢肌肉僵硬；(2)噪音、情緒壓力、觸覺刺激后的肌肉痛性痙攣；(3)主動肌和拮抗肌出現(xiàn)持續(xù)性運動單位活動(CMUA)；(4)排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肌肉僵硬；(5)采用Western blot或放免方法測定血清中抗谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體(或antiamphiphysin抗體)陽性；(6)苯二氮卓類藥物有效。

該患者以下幾方面支持SPS診斷：(1)該患者為41歲女性，年齡及性別符合SPS常見的發(fā)病人群；(2)患者四肢肌肉僵硬，肌張力明顯增高，在聲音及觸覺刺激后出現(xiàn)明顯驚嚇反射，運動刺激可引起肌肉痛性痙攣；(3)血清GAD65抗體陽性；(4)患者在予氯硝西泮后癥狀緩解明顯。

SPS的特征性肌電圖表現(xiàn)為安靜狀態(tài)下主動肌和拮抗肌同時出現(xiàn)CMUA，在臨床上有強直痙攣癥狀的肌肉尤其明顯，故對椎旁肌、腹直肌等軀干肌肉進行檢查有助于提高診斷的敏感度[9]。本例患者未加做中軸肌的肌電圖是該病例的一大缺陷，另外由于苯二氮卓類藥物治療后癥狀明顯緩解以及進行肌電圖記錄時未出現(xiàn)肌肉痙攣，CMUA也可能呈陰性。因此筆者從本例患者獲得體會：對于高度懷疑SPS的患者，建議在臨床醫(yī)生的陪同下進行連續(xù)記錄主動肌和拮抗肌的CMUA，初次肌電圖結果陰性者，必要時可復查同時予以外界刺激誘發(fā)肌痙攣。

1988年，抗GAD抗體由Solimena等首次在SPS患者血清中發(fā)現(xiàn)，但抗GAD抗體也與小腦共濟失調(diào)、癲癇、邊緣性腦炎以及一些非神經(jīng)自身免疫性疾病(如1型糖尿病、自身免疫性甲狀腺疾病和惡性貧血)有關[10]。此外，抗GAD65抗體在大約1.7%的有或無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的普通人群中發(fā)現(xiàn)[11]。雖然抗GAD65抗體對SPS并非特異，但在經(jīng)典SPS患者中這一抗體的比例大約為60%～80%[5,12,13]；還有大約60%的SPS患者報告存在抗GAD67抗體[14]。因此，GAD抗體陽性對SPS的診斷具有重要價值。

本例患者發(fā)現(xiàn)有縱膈腫物，是否應該考慮為副腫瘤性SPS呢？另外，依據(jù)臨床表現(xiàn)該如何分型？回顧病史，我們可以發(fā)現(xiàn)該患者并未行抗腫瘤特異性治療，也未行病理學檢測證實縱隔占位病變性質(zhì)，但在5個月后復查胸部CT時發(fā)現(xiàn)縱膈占位較前縮小，由此判斷該縱膈腫物性質(zhì)偏向良性；而患者的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤抗體譜均為陰性，也不支持副腫瘤性的診斷；此外，在現(xiàn)有的文獻報道中發(fā)現(xiàn)，副腫瘤性SPS很少發(fā)現(xiàn)抗GAD抗體[15,16]。基于上述證據(jù)，本例SPS患者為副腫瘤性的證據(jù)尚不充分。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，我們考慮其為變異型SPS中的jerk-SPS。

過度驚跳對SPS的診斷并非特異。因此，本例以過度驚跳的SPS，還需要與一些疾病相鑒別，如:(1)過度驚嚇癥：是一種罕見的神經(jīng)遺傳性疾病，據(jù)患者新生兒期或嬰幼兒期起病這一特點可與一些疾病繼發(fā)的驚嚇綜合征鑒別，基因檢測發(fā)現(xiàn)致病基因即可確診，本病預后較好，隨年齡增長大多數(shù)發(fā)育落后的患兒可恢復正常水平[17]；(2)精神心理疾?。喝绶蛛x(轉換)障礙、精神分裂癥等，結合患者原有的精神疾病病史，通過詳細的?？撇轶w，以及觀察發(fā)作時的言行舉止及思維活動，可與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病相鑒別；(3)驚嚇性癲癇：屬于反射性癲癇的一種綜合征[18]，常由突然刺激誘發(fā)，多數(shù)患者伴有先天性腦發(fā)育異?；驀谀X損傷，根據(jù)患者發(fā)作時的意識、肢體運動癥狀以及癲癇病史，結合頭部影像學及腦電圖，可對其進行診斷，本病為藥物難治性癲癇，部分患者手術治療可有較好療效。

在治療方面，SPS目前尚無有效治愈方法，苯二氮卓類藥物是目前治療本病的首選藥物，其可通過提高γ-氨基丁酸引起脊髓內(nèi)突觸前抑制來實現(xiàn)其肌松作用[19]。而對于GAD抗體陽性患者，免疫調(diào)節(jié)治療也是可行治療方法[20]。

我們報道的是1例罕見的病例，在臨床工作中需要注意提高對該種現(xiàn)象的認識。當患者有過度的驚跳時，排外其他可能引起過度驚跳的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需要考慮SPS的可能，避免漏診及誤診。