非癡呆型血管性認知障礙的針灸治療研究進展

非癡呆型血管性認知障礙(vascular cognitive impairment no dementia，VCIND)是血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)的一個亞型，其認知功能損害的程度介于正常與癡呆之間，即尚未達到癡呆的診斷標準，具有一定的可逆性[1]。有研究顯示：40%的VCIND會在兩年內演變?yōu)檠苄园V呆；一旦進入血管性癡呆階段，便會發(fā)生不可逆轉的進行性惡化，因此，對VCIND的治療尤為重要[2]。目前尚無治療VCIND的特效藥物，主要是在預防腦血管病的基礎上，長期服用尼麥角林、胞磷膽堿鈉、尼莫地平及多奈哌齊等在一定程度上具有延緩認知損害進展的藥物，但這些藥物大都有副作用，且價格昂貴，增加病人的經(jīng)濟負擔，不利于本病的治療[3]。針灸具有安全有效、價格低廉、無毒、副作用等優(yōu)點，因此，近年來，有關針灸治療VCIND的報道愈來愈多，有運用單一傳統(tǒng)針刺、電針、頭針等以及針刺與藥物、康復訓練等其他措施相結合的多種治療方法報道，在臨床上取得了較好的療效。本研究對近10年針灸治療VCIND的選穴規(guī)律及治療方法進行總結、歸納如下。

1 針灸治療VCIND的選穴規(guī)律及依據(jù)

VCIND的臨床癥狀主要有記憶力受損、注意力和執(zhí)行功能下降、處理能力遲鈍等認知功能損害[4]。VCIND依據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“癡呆”“健忘”等范疇?；矢χk在《針灸甲乙經(jīng)》中稱之為“呆癡”； 清代林佩琴在 《類證治裁·卷四》中提出：“夫人之神，宅于心，心之精，依于腎……而腦為元神之府……精髓之海，實記性所憑也”[5]?？梢?，VCIND病位在腦，其病機是腎精虧虛、髓海失養(yǎng)、痰瘀阻竅所致。故針灸治療當依據(jù)辨證選取相應的穴位進行治療。覃蔚嵐等[6]通過中國知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫對近10年針灸治療VCI的文獻進行檢索，分別采用頻數(shù)統(tǒng)計、分層聚類等方法進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：針灸治療VCI選穴以頭面部穴位為主，肢體遠端穴位為輔；以百會等督脈經(jīng)穴為主穴，依據(jù)辨證選取足太陰、足陽明、足少陰經(jīng)穴為輔穴；其中針灸處方排在前10位的穴位為：百會、風池、足三里、四神聰、內關、神庭、太溪、三陰交、水溝、豐隆。陳樹燕[7]在CNKI、維普、萬方及PubMed數(shù)據(jù)庫檢索2006年—2016年輕度認知功能障礙針灸治療選穴的相關文獻，分析后發(fā)現(xiàn)：腧穴使用頻次由高到低依次為百會、太溪、神庭、足三里、三陰交穴，而選穴涉及經(jīng)脈主要集中在督脈、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及足少陽膽經(jīng)上。

黎帥等[8]采用計算機和手工檢索的方法，檢索2006年5月—2016年5月針灸治療血管性癡呆的相關文獻，計算機檢索以“血管性癡呆、血管性認知障礙、針刺”等為主題詞和自由詞在CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中進行檢索；以“acupuncture therapy、vascular dementia、vascular cognitive impairment”等為主題詞和自由詞在PubMed中檢索。對不能獲取的文獻在湖南中醫(yī)藥大學圖書館進行手工檢索。結果顯示：所選經(jīng)脈使用頻次前3位的依次是督脈、膽經(jīng)和胃經(jīng)(并列)、脾經(jīng)；主穴使用頻次>5次的穴位依次為：百會、四神聰、神庭、風池、水溝；配穴使用頻次>5次的穴位依次為：豐隆、足三里、太沖、太溪、三陰交、血海、中脘、內關、風池。

通過研究文獻發(fā)現(xiàn)針灸治療VCIND處方用穴以督脈腧穴、奇穴、足少陰及足陽明經(jīng)穴為主，因督脈循行直接入腦，并與諸經(jīng)在頭部并行或交會，《難經(jīng)·二十八難》載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。表明督脈與腦的關系最為密切。其中主穴百會使用頻次最高，百會者別名“三陽五會”， 是治療腦病之要穴。又如楊上善云：“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風府也”。 由此可見，現(xiàn)代醫(yī)家多選用以百會、四神聰、風池等頭項部腧穴為主穴以祛瘀通絡，依據(jù)辨證選取足少陰腎經(jīng)及足陽明胃經(jīng)腧穴為配穴以補腎健脾、充養(yǎng)腦髓來治療VCIND，體現(xiàn)了以局部取穴為主，結合辨證遠端配穴為輔的選穴特點。

2 針灸治療VCIND的研究現(xiàn)狀

2.1 單純針刺治療

2.1.1 體針 徐欣[9]認為VCIND的病位在腦，與心關系密切，其基本病機是氣血不和、心腦失養(yǎng)，故將76例VCIND病人隨機分為兩組，針刺治療組(40例)予以針刺足三里、血海、中脘、氣海、百會、風府、照海等穴治療以調和氣血、補心益智，每周治療2次；藥物對照組(36例)口服胞磷膽堿鈉膠囊0.1 g，每日3次 治療，兩組均治療12周。結果發(fā)現(xiàn)：針刺在改善VCIND病人的認知障礙、視空間能力損害、日常生活能力損害的療效方面與藥物治療相當；但終止治療3個月后，評估病人認知功能障礙與日常生活能力損害的相應量表評分，針刺組無反復而藥物組有所反復。朱永磊等[10]研究認為，VCIND的病變部位在腦，與心、腎等臟相關，因督脈循行入腦，其經(jīng)穴善治神志疾患，故當“從督論治”以疏通經(jīng)絡、開竅益智；將80例VCIND病人隨機分為觀察組(40例)和對照組(40例)。觀察組選取以百會、水溝、神庭等督脈經(jīng)穴為主穴，并依據(jù)辨證選取配穴進行治療；與對照組所選肩髃、曲池、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交、太沖等傳統(tǒng)所用經(jīng)穴為主的治療進行對比；結果顯示：在對VCIND病人認知功能改善方面“從督論治”針刺法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。蔡斐[11]認為VCIND發(fā)病主要是腦絡痹阻、髓竅失養(yǎng)所致，故采用“醒腦開竅”針法及“智三針”結合以調元神、順陰陽、理氣血、通經(jīng)脈治療VCIND病人 58例，與口服西藥尼莫同治療的59例對比，結果發(fā)現(xiàn)：針刺能顯著改善VCIND病人的認知和記憶能力，而且優(yōu)于口服西藥治療。

2.1.2 頭針 《靈樞·海論》載：“腦為髓之?！韬２蛔悖瑒t腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。頭針治療VCIND屬于近部取穴，可以達到祛瘀通絡、醒腦開竅的功效。通過研究文獻發(fā)現(xiàn)，目前治療VCIND的頭針主要有頭部經(jīng)穴、頭皮針、國際標準頭針穴線、焦順發(fā)焦氏頭針等。陳瑜[12]將96例VCIND病人隨機分為于氏頭針組(48例)，予以于氏頭穴分區(qū)法取額區(qū)、患側顳區(qū)，每區(qū)5針，頭針長留針8 h，每2 h捻針1次治療；醒腦開竅組(48例)取水溝、內關、三陰交、百會、四神聰?shù)妊ㄖ委?，各穴行?0 s，留針30 min，且上午、下午各治療1次，兩組均每周治療6次，休息1 d，共治療4周。結果顯示：兩種針法可明顯改善VCIND病人的認知功能和日常生活能力且療效相當，對于認知障礙癥狀的改善，除注意力改善方面二者作用相當外，在對命名、語言及定向力方面的改善于氏頭針療法均優(yōu)于醒腦開竅法，而醒腦開竅法在改善視空間執(zhí)行力方面優(yōu)于于氏頭針。李麗萍[13]認為：腎虛髓海不足，腦竅失養(yǎng)是VCIND發(fā)病的基本病機。將104例VCIND病人隨機分為頭針留針30 min組(35例)、頭針留針1 h組(34例)、頭針留針10 h組(35例)3組，選取頂中線、額中線及雙側頂旁1線及腎俞、足三里、太溪、懸鐘等穴治療，結果顯示：治療后VCIND病人蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)及日常生活活動能力(ADL)評分均升高，且頭針留針時間越長效果越好。王晗羽[14]對脾腎兩虛型VCIND采用頭針(囟會透神庭、百會透前神聰?shù)?聯(lián)合體針(脾俞、腎俞、太溪、懸鐘、足三里等穴)治療與尼莫地平20 mg每日3次治療8周，結果頭體針組MoCA評分、P-300事件相關電位潛伏期、波幅與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.1.3 耳針 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。 這表明耳與全身臟腑、經(jīng)絡關系密切，在生理、病理上相互影響。王澍欣等[15]認為：VCIND的發(fā)病主要是因髓海失養(yǎng)或元神被蒙所致，病性屬本虛標實，虛則多因相關臟腑的氣虛、陽虛、血虛，實則多因瘀血及痰濁所致，因此，采用耳針(取穴：心、腎、皮質下、肝、耳)聯(lián)合體針(取穴以“靳三針”為主穴，并依據(jù)辨證配穴)以填精益髓、豁痰通絡治療VCIND病人49例，與單純采用體針(取穴同前)治療48例進行對比；分別在治療后2周及4周進行療效評定，結果顯示：耳針聯(lián)合體針對改善VCIND病人認知功能和提高社會功能優(yōu)于單純體針治療，且起效更快，兩者有協(xié)同作用，隨著治療時間的延長其治療作用更加顯著。

2.2 電針 江一靜等[16]將60例VCIND病人隨機分為觀察組和對照組，各30例，兩組病人均接受內科常規(guī)治療及認知康復訓練，觀察組同時聯(lián)合電針百會、神庭穴，兩組均治療8周，結果顯示：觀察組五維健康指數(shù)量表(EQ-5D-5L)、MoCA評分等均較治療前升高，且明顯優(yōu)于對照組，表明電針百會、神庭穴在改善VCIND病人認知功能及日常生活能力方面有較好療效。孫情[17]采用電針治療痰瘀互結型VCIND，電針組取神庭、百會、風府、大椎、足三里、豐隆、合谷、太沖穴治療，其中神庭與百會、風府與大椎及同側的足三里與豐隆、合谷與太沖穴各接一組電針儀(2 Hz疏密波)，每日治療1次，每次30 min；對照組予尼莫地平30 mg 每日3次治療，兩組均連續(xù)治療4周，結果電針對痰瘀互結型VCIND病人總體認知功能及注意力的改善效果優(yōu)于口服西藥治療。

2.3 艾灸 《景岳全書》曰：“凡心有瘀血，亦令健忘?！笨梢奦CIND的治療應以化瘀為要，而《靈樞·官能》載：“針所不為，灸之所宜”。 朱才豐等[18]用通督化瘀灸法，即以百會為主穴，將灸火實按于有小孔的附子片上，至局部灼熱時提起，再反復灸之；神庭、大椎穴予以艾條溫和灸，所有穴位均灸20 min，與尼莫地平30 mg每日3次治療對比；兩組均治療10周后以ADL評分、MoCA評分評價療效，結果通督化瘀灸法明顯優(yōu)于口服尼莫地平治療。宋濤等[19]在心俞、腎俞穴行艾炷灸，于施灸前后在穴位表面均涂少量濕潤燙傷膏；并聯(lián)合針刺頂中線、額中線、雙側頂旁1線等穴治療VCIND，每日1次，每周5次；與口服吡拉西坦片0.4 g 每日3次治療對比，兩組均治療8周，結果表明麥粒灸可明顯改善VCIND病人的認知功能。

2.4 針刺聯(lián)合其他方法

2.4.1 針刺聯(lián)合康復 劉淑秀[20]將90例VCIND病人隨機分為3組：頭穴叢刺組(30例)采用于氏頭針的額區(qū)、頂前區(qū)、頂區(qū)為主穴治療，并依據(jù)癥狀選取配穴：語言障礙選顳區(qū)或項區(qū)，記憶力障礙選顳區(qū)等；針康組(30例)采用在頭穴叢刺留針期間進行認知功能訓練法；康復組(30例)僅采用認知功能訓練治療，3組均每周治療6 d(1個療程)，連續(xù)治療8個療程后發(fā)現(xiàn)：頭穴叢刺聯(lián)合認知功能訓練能更好地改善VCIND病人認知功能及日常生活能力。廖思敏[21]認為單一方法治療VCIND往往難以取得滿意的療效，因此，采用以頂中線、額中線和雙側頂旁1線為主穴連接電針，以腎俞、膈俞、足三里、三陰交、懸鐘和太溪為配穴進行常規(guī)針刺聯(lián)合認知功能訓練治療，并與單純針刺治療(取穴同前)進行對照，兩組均每周治療6次，治療8周后發(fā)現(xiàn)：針刺聯(lián)合康復對改善VCIND病人的MoCA、ADL 評分及中醫(yī)證候有效率方面均優(yōu)于單純針刺治療，并認為其機制可能是通過提高血液中葉酸含量和降低同型半胱氨酸(Hcy)水平而實現(xiàn)的。

2.4.2 針刺聯(lián)合艾灸 馬小燕[22]采用針刺結合“溫陽補腎”灸法治療VCIND病人30例，即先在關元穴行龜板灸，再針刺百會、神庭、風府、大椎、命門穴，同時用艾條灸太溪穴的治療方案與鹽酸多奈哌齊5 mg 每小時1次治療30例對比，共治療12周；結果針刺結合“溫陽補腎”灸法在提高簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)、MoCA、ADL評分以及降低血中Hcy、C反應蛋白(CRP)水平方面均優(yōu)于西藥治療。覃蔚嵐[23]在神經(jīng)內科常規(guī)治療的基礎上，以百會、四神聰、神庭、雙側風池、內關、足三里、三陰交為主穴(百會、神庭接電針儀)，并依據(jù)辨證配穴結合藥線灸法治療VCIND，結果顯示：藥線灸結合電針組的MoCA明顯升高，與電針組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4.3 針刺聯(lián)合藥物

2.4.3.1 針刺聯(lián)合中(成)藥 張杰等[24]認為VCIND的基本病機為腎虛髓虧、痰瘀阻竅，將80例病人隨機分為治療組和對照組，各40例，均予以內科基礎治療，同時治療組加用補腎化痰針刺法(以百會、四神聰、神門、風池為主穴，以三陰交、足三里、豐隆為配穴)聯(lián)合口服中成藥復智膠囊治療；對照組口服奧拉西坦膠囊治療。兩組治療12周后發(fā)現(xiàn)：針藥聯(lián)合更能有效改善VCIND病人的認知功能，提高其日常生活活動能力。任志欣等[25]在神經(jīng)內科常規(guī)治療的基礎上，采用針刺百會、四神聰、風池、懸鐘等穴聯(lián)合醒腦靜注射液治療VCIND，與單純醒腦靜注射液治療比較，結果針藥聯(lián)合治療在提高MMSE、MoCA評分方面優(yōu)于單純醒腦靜注射液治療(P<0.05)。曾莉莉等[26]認為VCIND的發(fā)病是因風、火、痰、瘀等病邪損傷腦髓，氣血精氣不能上輸清竅，導致痰瘀濁氣雜于腦髓而成。故應用具有理氣化痰、和胃利膽之功的溫膽湯加減聯(lián)合杵針治療VCIND，治療4周后發(fā)現(xiàn)溫膽湯加減聯(lián)合杵針對改善VCIND病人認知功能障礙療效顯著。

2.4.3.2 針刺聯(lián)合西藥 張仁雄[27]認為，VCIND雖然以髓海不足為本，但痰瘀貫穿其發(fā)病的全過程，且痰瘀不僅是該病的病理產(chǎn)物，更是其主要的致病因素。因此，將64例VCIND病人隨機分為兩組，試驗組(32例)采用以百會、神庭、足三里、豐隆等為主穴聯(lián)合尼莫地平(30 mg，每日3次)治療；對照組(32例)采用尼莫地平(30 mg，每日3次)治療；結果顯示：兩組在治療后MoCA評分較治療前明顯升髙(P<0.05)，試驗組治療后MoCA評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明針刺可以改善痰瘀互結型VCIND病人的認知功能。劉紅霞等[28]將66例VCIND病人隨機分為治療組和對照組，每組33例，治療組采用針刺百會、風池、心俞、脾俞、腎俞等穴位聯(lián)合口服奧拉西坦治療，對照組僅予口服奧拉西坦治療，治療4周后發(fā)現(xiàn)針藥聯(lián)合能改善MMSE、MoCA評分，能更有效降低血液中Hcy含量。

3 問題與展望

VCIND是VCI的早期階段，應早發(fā)現(xiàn)、早診斷，盡早利用治未病和整體防治的獨特優(yōu)勢，防止VCIND向血管性癡呆發(fā)展。通過對近10年針灸治療VCIND相關文獻進行研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療VCIND具有明顯的優(yōu)勢，但存在以下問題：目前VCIND尚無統(tǒng)一的診斷標準及療效判定標準；且多為小樣本臨床研究、缺乏大樣本的隨機對照雙盲試驗研究；對研究對象缺乏統(tǒng)一中醫(yī)辨證分型；針刺治療重點體現(xiàn)在選穴、配穴方面，而針對病性所選的針刺補瀉手法的相關研究較少；臨床研究多以近期療效觀察為主，缺少病例回訪等遠期療效觀察的相關研究；而且對針灸治療VCIND作用機制研究甚少。

今后有待制定統(tǒng)一的VCIND診斷標準、療效判定標準及中醫(yī)辨證分型標準，以便開展大樣本、多中心的隨機對照雙盲試驗研究，有利于進行不同治療方法之間的縱向和橫向對比；在辨證施治的前提下，多開展傳統(tǒng)針法以及針刺與中藥、康復訓練等多種方法聯(lián)合的治療方法，為臨床治療該病提供更優(yōu)化的治療方案；開展針灸治療VCIND的相關作用機制研究，為臨床針灸治療該病提供理論依據(jù)。