林謙教授基于氣血理論治療心房顫動經(jīng)驗

毛天詩，林 謙，李 冬

心房顫動是一種常見的快速性、房性心律失常。隨著人口老齡化，我國心房顫動患病率逐年遞增[1-2]。心房顫動引起心房不規(guī)則顫動，致殘率、致死率均較高，是心血管病病人住院和死亡的常見病因之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用藥物及微創(chuàng)介入手術(shù)等手段治療心房顫動，但存在藥物不良反應(yīng)明顯、術(shù)后易復(fù)發(fā)等諸多問題。中醫(yī)藥診治心房顫動等心律失常疾病具有優(yōu)勢。林謙教授師從中西醫(yī)結(jié)合心血管病專家廖家楨教授，延續(xù)、傳承氣血理論學(xué)術(shù)思想，用于心房顫動的治療?，F(xiàn)將林謙教授應(yīng)用氣血理論治療心房顫動的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對心房顫動的認識

1.1 古代醫(yī)家對心房顫動的認識 心房顫動多以心悸不安為主要臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“心悸”“怔忡”范疇。《內(nèi)經(jīng)》雖無相關(guān)病名，但描述了心悸癥狀、病因等。張仲景《傷寒論》及《金匱要略》提到心悸病名，有“心動悸”“心中悸”“驚悸”等稱謂，認為病因主要包括體虛勞倦、驚恐憂思、外邪侵襲、飲食不當(dāng)?shù)?，多繼發(fā)于胸痹、肺脹、痰飲等，并提出了炙甘草湯治療傷寒心動悸、脈結(jié)代。嚴用和《濟生方》記載：“夫怔忡者，此心血不足……又有冒風(fēng)寒暑濕，閉塞諸經(jīng)，令人怔忡”，認為心血虛及外邪可致心悸。朱震亨提出“虛”和“痰”致病，“怔忡者血虛……時作時止者，痰因火動”。王清任充實了瘀血致悸理論，《醫(yī)林改錯》記載采用血府逐瘀湯治療“心跳心忙”。后清代唐宗海《血證論》云：“血虛則神不安而怔忡，有瘀亦怔忡”。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對心房顫動病因病機的認識 段文慧等[3]從“風(fēng)邪致病”論述，提出外感風(fēng)邪及各種因素導(dǎo)致的內(nèi)生風(fēng)邪均可致病，辨證論治前提下酌加祛風(fēng)熄風(fēng)之品。王階基于心悸之陰陽失調(diào)及臟腑理論，從腎論治心悸，將心房顫動之證歸于營衛(wèi)不調(diào)、心腎不交，治療重在調(diào)和營衛(wèi)、交通心腎，輔以健脾益氣[4]。徐浩將心房顫動病機概括為“虛”“瘀”“風(fēng)”，進而提出益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、息風(fēng)安神為主的治療方法[5]。

2 氣血理論與心房顫動的關(guān)系

氣血是構(gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)。氣與血，一陽一陰，互根互用，相互維系。氣能生血、行血、攝血，氣為血之帥；血能化氣，亦能載氣，血為氣之母。氣血正常運行，臟腑陽氣得以溫煦，陰精得以滋養(yǎng)，人之身體平和健康。氣血關(guān)系紊亂導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，造成多種疾病發(fā)生?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》記載：“血氣不和，百病乃變化而生”，說明氣血不和是導(dǎo)致疾病發(fā)生的基本原因?！夺t(yī)林改錯》記載：“治病之要訣，在明氣血”，因此，治療疾病應(yīng)當(dāng)調(diào)養(yǎng)氣血，使氣血關(guān)系恢復(fù)正常狀態(tài)，達到氣順血和。

“心者生之本也”，心主血脈之基，依賴于心氣的推動。心氣強健推動血液在脈道中環(huán)周流動，氣血運行通暢；心氣不足、鼓動無力，血液通行不暢，五臟六腑失于濡潤滋養(yǎng)，產(chǎn)生瘀血、痰熱等病理產(chǎn)物，造成氣血不和，發(fā)為疾患。因此，心房顫動的基本病機是本虛標(biāo)實。林謙教授認為，心氣虛是心房顫動發(fā)生的基本原因，也是發(fā)展的病機關(guān)鍵，即“本虛”。心氣不足，血行滯澀造成血瘀；脾失健運，運化障礙產(chǎn)生痰飲；瘀血、痰飲進一步阻礙氣機，郁而化為痰熱；心氣虛導(dǎo)致的瘀血、痰熱等繼發(fā)性病理產(chǎn)物，即為“標(biāo)實”[6]?？傊?，心氣不足，各種病理要素的干擾，使心失所養(yǎng)、心神不寧，引起心中悸動不安。臨床辨證以氣虛血瘀、痰熱擾心較常見，此類證型多兼見胸悶氣短、疲勞乏力、惡熱喜涼、心煩失眠等癥狀，舌質(zhì)紫黯或暗紅，或有瘀斑、瘀點，苔黃或白膩，脈澀或結(jié)代等。李巖等[7]研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動病人以氣虛(92.2%)、血瘀(74.5%)、痰濁(25.5%)為主要病機，病性以虛實夾雜為主；證候以氣虛血瘀證居多?？梢姎庋碚撝委熜姆款潉佑幸欢ǖ膽?yīng)用價值。

3 參連復(fù)脈顆粒的應(yīng)用

3.1 參連復(fù)脈顆粒 林謙教授根據(jù)心房顫動的病因病機、病理變化，結(jié)合名老中醫(yī)經(jīng)驗及自身多年臨床經(jīng)驗，運用氣血理論，總結(jié)出經(jīng)驗方參連復(fù)脈顆粒治療本病，該方兼具益氣活血、清心化痰、定神復(fù)脈之功。本方由黨參、丹參、黃連、法半夏、鬼箭羽、川芎、赤芍、白芍、甘草等藥物組成。方中黨參、丹參合用為君，補氣養(yǎng)血、涼血通瘀?！豆沤衩t(yī)方論》記載：“丹參之寒以清血中之火，心血足而神自藏矣”。半夏、黃連相伍，辛開苦降、清心化痰、寧心安神。鬼箭羽、赤芍清熱活血，配合川芎開郁散結(jié)、行氣活血不留瘀；白芍養(yǎng)血柔肝，遠志、磁石交通心腎、安神止悸；炙甘草補中兼通、益氣復(fù)脈、寧心止悸。縱觀全方，氣血同調(diào)，以補氣生血治本，以活血祛瘀、清熱化痰治標(biāo)，從而發(fā)揮益氣活血、清心化痰、定神復(fù)脈之功效。

3.2 加減應(yīng)用 臨床兼具其他癥狀的心房顫動病人，在參連復(fù)脈顆粒基礎(chǔ)上隨癥加減。乏力甚者，常加生黃芪補氣治本；胸悶甚者，可加郁金、香附等行氣開郁；陽虛較甚、畏寒肢冷者，可加肉桂、補骨脂及附子等溫陽散寒；汗出多者，可加山萸肉、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣等益氣斂汗；失眠不寐者，可加酸棗仁、珍珠粉、夜交藤等寧心安神；口苦甚者，可加黃連、柴胡清上中焦火；中焦虛寒者，可加白術(shù)、干姜溫中祛寒；惡心、納呆納差者，可加生山楂、砂仁等健脾益氣、調(diào)理腸胃。

3.3 參連復(fù)脈顆粒的其他應(yīng)用及現(xiàn)代研究 參連復(fù)脈顆粒治療其他類型的心律失常具有顯著的療效。一項隨機、雙盲、對照臨床試驗證實，參連復(fù)脈顆粒(益氣復(fù)脈合劑)能安全、有效地治療氣虛血瘀、痰瘀互阻型室性期前收縮，無明顯不良反應(yīng)[8]。多項基礎(chǔ)研究顯示，益氣復(fù)脈合劑能明顯延遲烏頭堿、異丙腎上腺素所致動作電位時程延長，推斷其可能是通過抑制Ca2+和K+電流，從而發(fā)揮抗心律失常作用[9-10]。藥理研究顯示，本方中丹參、黃連、半夏、鬼箭羽等均具有抗心律失常作用。

4 驗案舉隅

病人，男，44歲，肥胖。主因“間斷心慌2年”于2019年9月12日就診。病人2017年因冠心病置入支架1枚，術(shù)后2周出現(xiàn)心慌、氣短，動態(tài)心電圖(Holter)提示：心律失常、心房顫動。2年來病人心慌間斷發(fā)作，多與運動、勞累有關(guān)，未接受射頻消融治療。既往高血壓病史12年余。規(guī)律口服阿司匹林50 mg，每日1次；單硝酸異山梨酯20 mg，每日1次；瑞舒伐他汀鈣10 mg，每日1次；氯沙坦鉀50 mg，每日1次；達比加群酯膠囊110 mg，每日2次?？滔掳Y：陣發(fā)心悸，發(fā)作頻率每周3～5次，每次持續(xù)5～10 min，可自行緩解。病人乏力，氣短，惡熱，自汗，無胸悶、胸痛，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細。血壓：116/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。病人就診前已佩戴便攜式長程心電儀1周，記錄儀顯示：陣發(fā)性心房顫動，每周發(fā)作3次，單次發(fā)作最長時間達6 min，最快心率為174次/min。西醫(yī)診斷：心律失常、陣發(fā)性心房顫動，冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后，高血壓。中醫(yī)診斷：胸痹，心悸(氣虛血瘀證)。中醫(yī)治則：益氣活血，清心化痰，定神復(fù)脈。組方：黨參15 g，丹參30 g，黃連10 g，法半夏9 g，鬼箭羽15 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，磁石30 g，遠志10 g，炙甘草10 g。14劑，顆粒劑，水沖服。

二診：病人自覺心悸程度較前減輕，乏力、氣短、自汗癥狀均較前緩解；發(fā)作持續(xù)時間較前縮短，每次1～2 min。病人近1周工作忙碌，睡眠不安，醒后難以入睡；納可，喜冷飲，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦。長程心電記錄儀示：2周心房顫動共發(fā)作4次，單次發(fā)作最長時間2 min，最快心率129次/min。治療在前方基礎(chǔ)上去磁石、遠志，加生黃芪20 g、肉桂3 g、夜交藤15 g、薏苡仁30 g。14劑，顆粒劑，水沖服。因癥狀改善，囑停用單硝酸異山梨酯片。

三診：病人自訴近半個月心悸共發(fā)作3次，單次持續(xù)時間半分鐘左右。納可，睡眠稍有好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，胖大，苔薄白，脈細。治療于前方基礎(chǔ)上加生龍骨30 g、生牡蠣30 g、補骨脂15 g。14劑，顆粒劑，水沖服。

四診：病人自訴偶感心悸，僅持續(xù)幾秒鐘，未訴其他明顯不適，睡眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弦。血壓：126/94 mmHg。予參連復(fù)脈顆粒加減：黨參15 g，丹參30 g，黃連10 g，法半夏9 g，鬼箭羽15 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生黃芪50 g，酸棗仁30 g。14劑，顆粒劑，水沖服。藥后隨訪1個月，病人癥狀未復(fù)發(fā)。

5 討 論

林謙教授基于氣血理論對心房顫動的認識較成熟。從病機發(fā)展分析，心氣虛為本，瘀血、痰熱等為標(biāo)。臨床辨證以氣虛血瘀為重要病機，益氣活血為基本治法，使氣血通暢、神定悸止。應(yīng)用參連復(fù)脈顆粒治療心房顫動，益氣行滯、溫養(yǎng)血脈、寧心安神，能有效減少心悸發(fā)作頻率、縮短發(fā)作持續(xù)時間。氣血變化影響心房顫動發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，因而在診療過程中，當(dāng)調(diào)養(yǎng)氣血，標(biāo)本兼治，以提高臨床療效。