國內(nèi)失語癥患者的語言韻律研究進(jìn)展

鄭 晨 鄭力瑾 肖永濤

浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與信息工程學(xué)院聽力系，浙江杭州 310053

失語癥，是由于腦部器質(zhì)性損傷，導(dǎo)致大腦語言區(qū)域及相關(guān)區(qū)域（語言中樞）受到損傷，而造成原語言功能受損或者喪失、缺失的一種語言障礙綜合征，包括對語言的感受、表達(dá)等某一方面或幾方面的功能障礙[1]。常見原因有腦血管病變、腦外傷等。失語癥患者大多都存在口語表達(dá)障礙，表現(xiàn)為語量少、發(fā)音不清、錯(cuò)語、語法錯(cuò)誤和韻律異常問題。語言韻律異常會(huì)影響失語癥患者言語表達(dá)的清晰度和可懂度。

1 韻律的概念及功能

韻律是語言學(xué)的一部分，是言語的整體特性，研究整個(gè)言語鏈成分中的音調(diào)、強(qiáng)度和（或）高于音素（音節(jié)、詞組、句子）水平的言語組合長度變化[2]。詞組中的韻律信息也被稱為超音段信息，可以通過超音段的協(xié)調(diào)變化體現(xiàn)韻律特征[3]。韻律特征主要包括語調(diào)、節(jié)奏和重音特征，這些特征可以在漢語的多個(gè)層次中得以體現(xiàn)。在音位層面表現(xiàn)為區(qū)分語義的漢語四聲調(diào)；在語句表達(dá)中，連續(xù)的聲調(diào)組合成若干音節(jié)調(diào)型，即語調(diào)。它能夠體現(xiàn)語句的連貫性、節(jié)奏起伏和抑揚(yáng)頓挫等整體特征。

韻律包括口語韻律和情緒韻律，言語信息通常通過口語韻律傳達(dá)。運(yùn)用語調(diào)能傳遞出表達(dá)者的語義和態(tài)度；重讀可突出語句中的重點(diǎn)內(nèi)容，語義深度伴隨著重讀程度而加深；停頓則用來切分語流，保持說話者節(jié)奏。情緒韻律傾向于表現(xiàn)情緒狀態(tài)，是韻律中更容易被感知的部分。我國的失語癥韻律研究目前主要集中在口語韻律部分。

韻律在社交溝通中的功能有三種：語法功能、語用功能和情感功能。語法用來組織句子，表達(dá)層次；語用通過重音等方式強(qiáng)調(diào)信息；情感功能通過改變語調(diào)和語速，傳遞說話者的情緒。失語癥患者的韻律異常是由于不能按其功能要求控制發(fā)音的韻律，即在發(fā)音時(shí)，對語調(diào)、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間等方面的控制不足或不協(xié)調(diào)[4]，從而使患者信息傳達(dá)不到位，對失語者的日常交流構(gòu)成阻礙，需要及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)。

2 失語癥患者的韻律特征相關(guān)研究

漢語韻律特征在多個(gè)語音水平上具有差異化的體現(xiàn)。在音節(jié)水平上，主要為漢語四聲調(diào)的變化；在音節(jié)組合層，表現(xiàn)為語調(diào)旋律模式的起伏變化。因此漢語的表達(dá)理解與韻律密不可分。國內(nèi)學(xué)者對于失語癥患者的韻律特征主要從四聲調(diào)、語調(diào)、重讀、語句表達(dá)與理解等方面進(jìn)行研究。

漢語是一種典型的聲調(diào)語言，漢語的聲調(diào)可以區(qū)分語義、體現(xiàn)頻譜的變化。20世紀(jì)90年代，高素榮[5]提出了聲調(diào)錯(cuò)語的概念，認(rèn)為布洛卡失語癥患者表現(xiàn)出比韋尼克失語癥患者更嚴(yán)重的言語韻律的控制障礙。其對一組左顳頂損害的失語者復(fù)述障礙研究中發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)患者出現(xiàn)聲調(diào)異常，但單純的聲調(diào)錯(cuò)誤相對于音位性錯(cuò)誤較少。那么存在聲調(diào)障礙的患者中聲調(diào)錯(cuò)誤分布情況如何？崔剛[6]使用“漢語失語癥患者檢查表”分別對傳導(dǎo)性失語者和布洛卡失語者的語言功能進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)二者均為音位性錯(cuò)誤出現(xiàn)較多，僅有17%的語音錯(cuò)誤中出現(xiàn)聲調(diào)異常。細(xì)分聲調(diào)錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)，布洛卡失語者和傳導(dǎo)性失語者均表現(xiàn)為上聲錯(cuò)誤次數(shù)最多，其次為陰平，而陽平與去聲無明顯區(qū)別。然而另有研究[7]對1例左頂葉、左頂深部梗死的失語癥患者研究發(fā)現(xiàn)，患者陽平、上聲出現(xiàn)錯(cuò)誤次數(shù)最多，大部分被陰平代替。雖結(jié)果略有不同，但說明了不同聲調(diào)的發(fā)音難易程度不同，上聲發(fā)音錯(cuò)誤率高，陰平發(fā)音難度較小，且人與人之間有差異。不同類型失語的韻律障礙同樣存在區(qū)別，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)布洛卡失語對比韋尼克失語，韻律失常，語調(diào)平淡較顯著[8]。田鴻等[9]使用詞匯對16例失語癥患者四聲調(diào)進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，流暢性失語癥朗讀正確率好于非流暢性失語癥患者。除了有四聲調(diào)表達(dá)障礙外，同時(shí)還存在四聲聽理解障礙。且四聲調(diào)朗讀正確率好于聽理解正確率。

失語癥患者使用不同地區(qū)的方言也可能影響其韻律特征。例如閩南語方言患者傾向于用較平的語調(diào)代替起伏的語調(diào)[10]。這一結(jié)果印證了陰平聲調(diào)對于患者相對簡單，并與上述使用普通話的患者結(jié)果一致，且患者出現(xiàn)了字的本調(diào)與變調(diào)分離現(xiàn)象?；浾Z的語調(diào)系統(tǒng)相比漢語要復(fù)雜一些，對粵語傳導(dǎo)性失語癥患者的評估顯示，患者的聲調(diào)與韻律的保留比聲母和韻母多，這個(gè)結(jié)論與普通話傳導(dǎo)性失語者的韻律研究得出相類似。粵語聲調(diào)的保留與聲調(diào)、聲母及韻母的感知障礙有關(guān)，感知錯(cuò)誤引起的語言理解問題，最終導(dǎo)致聲調(diào)異常發(fā)音[11-12]。另一方面，張妍[13]通過比較正常人與以維吾爾語為母語的左腦損傷失語癥患者的雙音節(jié)詞重音韻律參數(shù)特征，發(fā)現(xiàn)失語癥患者存在重音損傷。在患者與重音相關(guān)的韻律參數(shù)中，音長與雙音節(jié)詞第一和第二音節(jié)的音強(qiáng)表現(xiàn)基本一致。基頻波動(dòng)起伏較小，但基頻整體偏高且主要集中在220 Hz以上。音節(jié)與音節(jié)之間界限不清，提示停頓節(jié)奏異常。停頓常常指示語調(diào)單位邊界的存在[14]，隨著重讀程度加深，語義深度會(huì)有提高，上述患者停頓、重讀異常具體表現(xiàn)為聲音平直、無抑揚(yáng)頓挫，無法突出語句重點(diǎn)?？偨Y(jié)以上，漢語方言大多同樣是聲調(diào)語言，語言加工的機(jī)制相似，在聲調(diào)加工部分，都傾向于用無起伏、易發(fā)音的聲調(diào)代替其他聲調(diào)，且都存在因聲調(diào)感知障礙引發(fā)的發(fā)音問題。

為了考察韻律在句子理解和表達(dá)中的損傷程度，學(xué)者們[15]對漢語失語者句法保留進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)其存在句法的表達(dá)與理解障礙，理解較表達(dá)保留完好，基礎(chǔ)的句法結(jié)構(gòu)可得以保存。即大部分患者基本結(jié)構(gòu)句功能無異常。另有研究[16]令受試者對每個(gè)陳述句的主語和賓語分別進(jìn)行提問，分析其疑問句的提問表達(dá)能力，并根據(jù)《漢語失語量表》制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。結(jié)果顯示失語法組患者對疑問句的理解與表達(dá)功能損傷程度明顯高于正常組，表達(dá)能力損傷更甚。據(jù)此推測失語癥患者語法結(jié)構(gòu)和功能受到損傷，對語法成分的組合能力障礙。

3 失語癥患者韻律障礙的機(jī)制與定位

在對語言韻律的加工中，不同信息的加工需要兩個(gè)半球的分工協(xié)作，大腦也因此在加工中存在偏側(cè)化現(xiàn)象。失語癥患者韻律的損傷機(jī)制較復(fù)雜，涉及到加工的各個(gè)層面。對于韻律在大腦中的通過什么線索進(jìn)行分工協(xié)作，目前仍存在不同的理論假說，包括功能單側(cè)化假說、聲學(xué)線索假說、整合假說以及兩階段模型。

韻律中的語調(diào)加工同樣有兩種觀點(diǎn)，一是基于聲學(xué)線索的假設(shè)：根據(jù)韻律特征如時(shí)間、頻譜、語速來區(qū)分位于哪一半球。右半球主要處理音調(diào)變化及基頻信息，左半球負(fù)責(zé)加工時(shí)長。二是基于功能的假設(shè)，功能假設(shè)存在兩種觀點(diǎn)：①句子水平的語調(diào)加工位于大腦右側(cè)，詞匯水平語調(diào)加工則位于左側(cè)。②當(dāng)較多的言語信息附著于聲調(diào)時(shí)，大腦具有左腦優(yōu)勢；若言語信息較少，語調(diào)側(cè)重于聲調(diào)作用，則偏向于右腦。武惠香等[17]采用BOLD-fMRI對卒中后運(yùn)動(dòng)性失語者進(jìn)行定位研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)顳上回、左側(cè)頂下小葉、左側(cè)顳中回，可能參與了語音的編碼、語義的提取過程。失匹配負(fù)波（mismatch negativity，MMN）是考察聽覺信息和口語韻律神經(jīng)機(jī)制的重要指標(biāo)，其可以反映聽覺信息早期加工的主要腦成分。任桂琴等[18]使用MMN分析的結(jié)論部分支持“功能假設(shè)”，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)疑問語調(diào)跟隨在二聲調(diào)字詞后時(shí)，MMN無法被明顯識(shí)別，即語調(diào)變化難以被自動(dòng)識(shí)別。齊佳凝[19]的研究印證了這一結(jié)論，并補(bǔ)充認(rèn)為聲調(diào)變化位于陳述語調(diào)上更容易被受試者感知。根據(jù)MMN分布部位，推測額葉和中央?yún)^(qū)域受損的失語癥患者疑問句語調(diào)較陳述句表達(dá)困難。其認(rèn)為，當(dāng)言語中存在與詞語有關(guān)的語調(diào)信息時(shí)，漢語加工主要由左腦負(fù)責(zé)。由于漢語加工屬于語言加工過程，有一定右腦優(yōu)勢，二者結(jié)合呈現(xiàn)出雙側(cè)激活。另有研究[20]同樣支持“功能側(cè)化假說”，他們對布洛卡氏失語患者的疑問句語調(diào)采用語音片段辨識(shí)檢查，認(rèn)為失語癥患者語調(diào)相對正常，音段保留較多，但聲調(diào)損傷相對嚴(yán)重。說明聲調(diào)與音段由不同區(qū)域進(jìn)行處理，且聲調(diào)或是具有語言區(qū)別性特征的音高，可能與布洛卡區(qū)有更緊密的聯(lián)系，由此推測失語癥患者可能存在語調(diào)處理障礙，而不是基層結(jié)構(gòu)受損。

那么漢語聲調(diào)表達(dá)機(jī)制是否也會(huì)出現(xiàn)大腦偏側(cè)化現(xiàn)象呢？劉麗等[21]采用雙耳分聽的方法檢查漢語被試者的結(jié)論顯示，左腦相對來說傾向于普通話聲調(diào)處理，但處理聲調(diào)信息同樣在右腦的工作范疇以內(nèi)。通過ERP對聲調(diào)知覺檢查發(fā)現(xiàn)，相比之下四聲調(diào)中陽平和上聲右腦優(yōu)勢略明顯。由此推測音高變化的差異會(huì)影響聲調(diào)的加工機(jī)制[22]。戴華浩[23]兩兩對比普通話和粵語左腦損害組和右腦損害組及正常對照組，發(fā)現(xiàn)左右兩側(cè)半球損傷導(dǎo)致的普通話和粵語聲調(diào)表達(dá)障礙相類似，粵語損傷組與普通話損傷組相比較也無差異，提示粵語和普通話在大腦內(nèi)的聲調(diào)加工處理機(jī)制類似。非流利型失語者聲調(diào)錯(cuò)誤較流利型多，結(jié)合不同失語癥類型的損傷部位，推測聲調(diào)表達(dá)與左額下回后、中或前部、額中回后部或額上回等區(qū)域關(guān)系密切。其認(rèn)為聲調(diào)并不具有明顯的大腦左側(cè)或右側(cè)優(yōu)勢，是大腦綜合感知和表達(dá)的結(jié)果。

由此可見，韻律作為語調(diào)、重音、節(jié)奏等相互作用的結(jié)果，其損傷的機(jī)制比較復(fù)雜。韻律受左右腦共同作用，韻律信息加工在大腦的處理是多層次的、動(dòng)態(tài)的過程。漢語的聲調(diào)處理與語調(diào)處理機(jī)制存在相似性，同時(shí)由于聲調(diào)加工相對具有左腦偏側(cè)化，兩者綜合體現(xiàn)為雙側(cè)激活。目前國內(nèi)對左右半球韻律加工機(jī)制研究中，較多研究從語言聲調(diào)激活部位進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。對于其他角度，如語調(diào)加工持續(xù)時(shí)間、停頓與節(jié)奏以及漢語聲調(diào)與連續(xù)語調(diào)如何相互作用等還需深入發(fā)現(xiàn)。

4 失語癥患者韻律異常的干預(yù)措施

失語癥患者的心理健康也會(huì)因日常溝通障礙而存在隱患，對失語癥患者韻律的干預(yù)不僅能夠改善失語癥患者語言的流暢度，也可以提高患者與他人交流的信心。

言語常規(guī)訓(xùn)練中的韻律部分，包括但不限于重音訓(xùn)練、聲調(diào)訓(xùn)練等。重音訓(xùn)練可以通過練習(xí)不同語調(diào)起伏類型的語句來恢復(fù)情緒韻律，如感嘆句、疑問句等。聲調(diào)練習(xí)針對聲音低平且起伏小的患者，可配合使用樂器的音階旋律變化來進(jìn)行訓(xùn)練。肌無力或過度緊張的患者，經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)音氣流弱、停頓異常，因此需要控制其言語的節(jié)奏與速度，如跟隨樂器的節(jié)奏，并鼓勵(lì)其逐字逐句完成發(fā)音過程。

除了常規(guī)干預(yù)手段之外，目前音樂療法也逐漸成為一種公認(rèn)有效的物理干預(yù)措施。音樂療法[24]主要是通過音樂的節(jié)奏感、旋律性加強(qiáng)患者對聲音的感知?，F(xiàn)如今失語癥常用的音樂治療包含定向音樂支持訓(xùn)練（directed music-supported training, SIPARI）、旋律語調(diào)療法（melodic intonation therapy, MIT）以及語音音樂治療（speech-music therapy for aphasia, SMTA）。國內(nèi)以MIT較為多見。李舜等[25]研究結(jié)果顯示旋律語調(diào)治療后患者表達(dá)、聽理解、復(fù)述和閱讀能力有明顯改善。結(jié)合言語訓(xùn)練還可改善自發(fā)言語和命名能力[26]。對于非流暢性失語癥患者，旋律語調(diào)療法能促進(jìn)其語言和表達(dá)流暢性，且在不同的治療階段選擇適應(yīng)該階段的音樂及治療方法會(huì)有更好的效果[27]。音樂療法不僅在言語表達(dá)方面改善顯著，在聽理解、閱讀方面也有明顯的效果[28]。有研究對同時(shí)給予音樂療法和語言訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)組和給予單純語言訓(xùn)練的對照組進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，非流暢性失語患者治療后較治療前實(shí)驗(yàn)組與對照組AQ值都有顯著的增長[29-30]，但結(jié)果表明對照組自發(fā)言語能力與聽理解能力改善情況較實(shí)驗(yàn)組不明顯。

國內(nèi)學(xué)者將旋律音樂療法融合進(jìn)傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸形成音樂電針療法。將音樂電流通過毫針通入穴位，同時(shí)給患者播放產(chǎn)生音樂電流的音樂，結(jié)果顯示音樂電針組干預(yù)效果較對照組更加顯著。對于小兒失語癥患者采用音樂治療配合語言訓(xùn)練，其康復(fù)護(hù)理效果同樣優(yōu)于傳統(tǒng)語訓(xùn)組，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)音樂治療可以提高患兒的發(fā)聲練習(xí)頻率、發(fā)聲質(zhì)量以及語言功能[31]。

除了以上較為普及的方法，還有一些干預(yù)措施經(jīng)試驗(yàn)證明對失韻律者有效。如李薇薇等[32]測試非流暢性失語癥患者對四字疊詞成語和非疊詞成語的表達(dá)敏感性并對齊進(jìn)行成語朗讀訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)成語作為訓(xùn)練素材有更好的韻律感、節(jié)奏感和運(yùn)用的廣泛性。疊詞成語使該字發(fā)音被延長，發(fā)音速度減慢以及重復(fù)發(fā)音，能夠增加吐字的清晰程度，更好的分辨每個(gè)音節(jié)。對朗讀速度有一定的調(diào)節(jié)作用，可以提升患者的信心，達(dá)到訓(xùn)練目的。小組治療結(jié)合常規(guī)言語治療對非流暢性失語癥患者的生存質(zhì)量、語言交流能力、抑郁情緒均有改善[33]。孫偉銘等[34]嘗試對運(yùn)動(dòng)性失語癥患者進(jìn)行工作記憶刷新功能訓(xùn)練，干預(yù)結(jié)束后，其言語流暢性得到了較好的改善。

5 小結(jié)

漢語是全世界使用人口最多的語言，大約有1/5的人口使用漢語。漢語的韻律既與其他語言存在一定的相似性，也有其獨(dú)特性。但是目前有關(guān)韻律及韻律損傷方面的研究，大多是針對英語體系來進(jìn)行的，不能完全體現(xiàn)漢語韻律的特征。漢語失語癥患者韻律損傷的相關(guān)研究相對較少，已有文獻(xiàn)多是對漢語聲調(diào)表達(dá)及其發(fā)生部位機(jī)制的研究，且由于韻律與句法的復(fù)雜關(guān)系使得現(xiàn)有的研究缺乏深入，而對于漢語韻律損傷后的重音、節(jié)奏以及情感韻律方面的研究尚有欠缺。因此關(guān)于失語癥患者的韻律研究還有待于更多學(xué)者從不同角度，采用不同方法，進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究。