中醫(yī)藥治療高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的研究進(jìn)展

朱怡菁，張家美，俞瑞群

高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征[1]。有關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，2012年—2015年我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%，患病率總體呈增高趨勢(shì)，而血壓水平與腦卒中、冠心病事件、心血管病死亡的風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系[2]。體循環(huán)動(dòng)脈血壓長(zhǎng)時(shí)間處于高壓狀態(tài)可導(dǎo)致心臟、腎臟、腦部、眼底、血管等靶器官出現(xiàn)病理性改變，其中頸動(dòng)脈粥樣硬化是高血壓病的重要靶器官損害之一[3]，合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓病病人患急性心肌梗死、缺血性腦卒中的危險(xiǎn)明顯增高[4]，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)增厚被認(rèn)為是頸動(dòng)脈早期粥樣硬化的標(biāo)志，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度增厚與冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈粥樣硬化有較好的相關(guān)性，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度可預(yù)測(cè)心血管事件[5]，可作為觀察全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)“窗口”。中醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的病因病機(jī)、辨證分型和治療有了一定的認(rèn)識(shí)和發(fā)展，并取得了較好的臨床療效，特別是在改善臨床癥狀及預(yù)后、提高生活質(zhì)量等方面有一定的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)就有關(guān)高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓病與頸動(dòng)脈粥樣硬化病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“高血壓病”“頸動(dòng)脈粥樣硬化”病名，依據(jù)發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，辨證可屬“眩暈”“頭痛”“脈痹”“頸痹”“中風(fēng)”“偏枯”等疾病的范疇。此類(lèi)病證的基本病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)分虛實(shí)二端，在陰陽(yáng)失衡、氣血失司、臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，加之痰、瘀、火熱、毒等的相互作用，終致疾病的發(fā)生，在治療上當(dāng)以扶正祛邪為總則，臨床上多采用補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、滋陰養(yǎng)血以治其本，活血化瘀、理氣化痰、清熱解毒、通脈化濁以治其標(biāo)。王凱等[6]研究發(fā)現(xiàn)高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化的常見(jiàn)證候病位要素為肝、腎、脾，常見(jiàn)病性證素為痰證、血瘀、陰虛、火熱、陽(yáng)亢，認(rèn)為高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化證候以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，邪實(shí)可見(jiàn)痰、瘀、陽(yáng)亢、火熱，正虛主要為肝腎陰血不足或脾氣虛。陳娟娟[7]認(rèn)為高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化分為痰濁證、血瘀證和肝腎陰虛證3個(gè)證型。王佩等[8]對(duì)208例高血壓病病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型和頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的主要證型為痰濕證、肝郁氣滯證。馬劍[9]通過(guò)對(duì)220例高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化病人進(jìn)行證素分析后得出本病證型以肝腎同病、痰瘀互阻、氣陰兩虛、陰虛夾痰為主。劉彬[10]發(fā)現(xiàn)痰濁壅盛型高血壓病人頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚及斑塊檢出率明顯高于其他證型(陰陽(yáng)兩虛型、陰虛陽(yáng)亢型、肝火亢盛型)，提示中醫(yī)痰證在高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展中存在重要病理基礎(chǔ)。陸光輝[11]對(duì)427例高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的病人進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)氣虛與痰濁為其重要病機(jī)，并可用血纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白、尿酸等相關(guān)指標(biāo)的異常變化值作為其中醫(yī)證型的辨證依據(jù)。

2 西醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓病與動(dòng)脈粥樣硬化形成機(jī)制的認(rèn)識(shí)

目前，高血壓的發(fā)病機(jī)制還尚未完全闡明，西醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制的闡述主要以腎素-血管緊張素-醛固酮學(xué)說(shuō)、遺傳基因?qū)W說(shuō)、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常學(xué)說(shuō)、心排血量改變學(xué)說(shuō)、交感神經(jīng)活性增加學(xué)說(shuō)、胰島素抵抗學(xué)說(shuō)及血管內(nèi)皮功能異常學(xué)說(shuō)為主。高血壓以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，血管流體壓力的突變往往在血管分叉處產(chǎn)生渦流，對(duì)血管壁產(chǎn)生不同的應(yīng)力，從而引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，使內(nèi)膜受損，血管通透性增加，血小板和脂類(lèi)易于聚積，血管內(nèi)皮損害和脂質(zhì)沉積是動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生和發(fā)展的主要機(jī)制[12-13]。而動(dòng)脈硬化程度日益加重，血管彈性隨之下降，血壓也逐步升高，兩者互為因果，進(jìn)而形成了惡性循環(huán)。高血壓動(dòng)脈粥樣硬化早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)、進(jìn)行性的發(fā)展過(guò)程。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 分型施治 中醫(yī)學(xué)之妙在于辨證論治，臨證施治時(shí)必須謹(jǐn)守病機(jī)，機(jī)圓法活，方對(duì)證因，藥隨方遣，真正做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。胡宗仁等[14]運(yùn)用滋陰潛陽(yáng)辨證治療頑固性高血壓病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化病人的效果明顯，可以改善斑塊及血管內(nèi)皮的情況，降低中醫(yī)證候評(píng)分。孫魯艷[15]在“人迎脈積”理論指導(dǎo)下運(yùn)用清火舒脈方治療高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化火熱證，可有效改善臨床癥狀，在降低血壓的同時(shí)改善血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸水平，減小斑塊面積。錢(qián)輝[16]運(yùn)用“補(bǔ)腎涼血”法聯(lián)合常規(guī)西藥治療原發(fā)性高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化證屬陰虛瘀熱的病人，中醫(yī)臨床癥狀、頸動(dòng)脈超聲、血脂等方面均有改善，效果優(yōu)于西藥組。牛根良[17]運(yùn)用益氣化痰活血法治療高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化效果顯著，可緩解病人臨床癥狀，減少頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量和面積，改善頸內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，降低血脂水平。白雪等[18]認(rèn)為本病發(fā)生與風(fēng)痰阻絡(luò)相關(guān)，治療采用“益氣祛風(fēng)通絡(luò)”法，能有效改善中醫(yī)臨床癥狀，降低頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度和斑塊總積分。王麗艷等[19]研究發(fā)現(xiàn)左歸丸聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人，能改善血管內(nèi)皮功能，從而預(yù)防及延緩動(dòng)脈硬化及斑塊的進(jìn)展。

3.2 專(zhuān)方加減 李濤等[20]運(yùn)用加味紅龍夏海湯(川牛膝、地龍、海藻、懷牛膝、夏枯草、鉤藤、枸杞子、葛根、天麻、川芎)聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片可有效穩(wěn)定高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化病人粥樣斑塊，改善血脂水平和血管內(nèi)皮功能。袁小飛[21]運(yùn)用益氣活血湯(黨參、炒白術(shù)、枸杞子、蒲黃、赤芍、白芍、丹參、黃芪、山藥、三棱、莪術(shù)、蒲公英)聯(lián)合阿托伐他汀鈣片能改善高血壓動(dòng)脈粥樣硬化病人頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度及斑塊。吳志陽(yáng)等[22]運(yùn)用半夏白術(shù)天麻湯(半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、橘紅、甘草、生姜、大棗)聯(lián)合纈沙坦治療原發(fā)性高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化痰濕內(nèi)阻型病人具有明顯的降壓效果，并能改善頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度。吳力等[23]研究發(fā)現(xiàn)逍遙散(山楂、丹參、炒白術(shù)、白芍、郁金、澤瀉、柴胡、枳殼、茯苓、香附、澤蘭、當(dāng)歸、甘草)加味聯(lián)合西藥治療高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化肝郁氣滯兼有血瘀證病人的效果優(yōu)于單純西藥治療者，能夠改善病人臨床癥狀，減小頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度，縮小頸動(dòng)脈粥樣斑塊。李芳等[24]運(yùn)用益氣滋陰、活血通絡(luò)復(fù)方(黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁、丹皮、生地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、黃精、葛根)治療高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化病人，結(jié)果顯示，能夠顯著降低高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化病人總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，使頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度減小，且與劑量和用藥時(shí)間有關(guān)。郝媌等[25]運(yùn)用葛根芩連湯(葛根、炙甘草、黃芩、黃連)加減聯(lián)合西藥治療高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化具有穩(wěn)定和縮小頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、有效改善病人臨床癥狀、延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的作用。

3.3 中成藥治療 葉萍等[26]運(yùn)用血府逐瘀軟膠囊聯(lián)合常規(guī)治療可降低高血壓伴頸動(dòng)脈粥樣硬化病人同型半胱氨酸(Hcy)、C反應(yīng)蛋白水平，減小頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度。周巍等[27]研究發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合大劑量阿托伐他汀可有效地減輕高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化病人炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)病人血管微循環(huán)，治療效果較顯著。李猛等[28]研究發(fā)現(xiàn)在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯與生脈散顆?？梢悦黠@改善高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化病人臨床癥狀、血壓、血脂及動(dòng)脈粥樣硬化情況。廖銳等[29]研究發(fā)現(xiàn)高血壓伴頸動(dòng)脈硬化病人采用銀杏酮酯滴丸并阿托伐他汀治療，可顯著降低血壓、血脂，改善血管內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化程度。劉春霞[30]采用通心絡(luò)膠囊輔助治療高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化療效顯著，能有效降低炎性因子C反應(yīng)蛋白水平、斑塊面積及血壓。

3.4 其他治療 尚德師等[31]將平肝化濁方(黃芩、蒲黃、澤瀉、石決明、鉤藤、苦參、防己、益母草等)浴足應(yīng)用于1級(jí)、2級(jí)高血壓病人中，可在一定程度上改善病人血壓和頸動(dòng)脈硬化情況。李健兵等[32]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化，能夠有效改善病人的血壓、血脂，并降低頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度，縮小斑塊面積， 臨床效果較為顯著。尹愛(ài)兵等[33]運(yùn)用針?biāo)幉⑴e聯(lián)合西藥治療高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)改善病人臨床癥狀、降低血脂、縮小頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度及斑塊面積、延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程有較好療效。

4 中藥機(jī)制研究

4.1 單藥及其成分研究 有研究表明，玉米須具有降低TC、TG、LDL-C水平，升高高密度脂蛋白水平及降血壓等作用，從而保護(hù)心腦血管[34]。水蛭具有顯著的抗血栓形成、抗凝血作用，其含有的水蛭素能夠有效抑制血小板聚集，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化形成[35]；黃芪能夠有效調(diào)節(jié)血壓水平、抑制血小板聚集、抗血小板形成、降血脂、降血糖、促進(jìn)物質(zhì)代謝等[36]；景天三七具有抗炎、抗氧化等作用，能明顯改善血脂和粥樣硬化斑塊[37]；大黃素能夠有效提高動(dòng)脈粥樣硬化大鼠血清中超氧化物歧化酶(SOD)活性，減少自由基對(duì)血管壁的損傷，降低血清中丙二醛(MDA)含量，減少脂質(zhì)過(guò)氧化，改善內(nèi)皮功能，具有一定的抗動(dòng)脈硬化效果[38]；氧化苦參堿能增加ApoE-/-小鼠血漿高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，通過(guò)YAP/RAR途徑促進(jìn)巨噬細(xì)胞三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體 A1(ABCA1)和三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白G1(ABCG1)的表達(dá)及膽固醇流出，從而抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[39]。

4.2 中藥復(fù)方研究 栗艷嬋等[40]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥復(fù)方通心絡(luò)膠囊能抑制家兔動(dòng)脈粥樣硬化腹主動(dòng)脈平滑肌核因子-κB(NF-κB)的表達(dá)，是其穩(wěn)定易損斑塊的可能作用靶點(diǎn)之一。潘潔麗等[41]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸能夠通過(guò)調(diào)節(jié)NF-κB p65轉(zhuǎn)錄因子和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的表達(dá)，抑制炎性因子及氧自由基的釋放，起到抑制炎癥反應(yīng)、改善心功能的作用，可用于治療心肌梗死、動(dòng)脈硬化等心血管疾病。王俊巖等[42]研究表明，滋陰息風(fēng)方能有效降低Janus蛋白酪氨酸激酶(JAK)/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白(STAT)的蛋白表達(dá)水平，抑制JAK/STAT的激活，減少炎癥反應(yīng)，降低血壓，有效治療心血管疾病。彭東華[43]研究發(fā)現(xiàn)益氣活血復(fù)方能夠降低高脂血癥新西蘭兔血漿內(nèi)TG、TC及LDL-C的含量，同時(shí)升高血漿HDL-C水平，抑制NF-κB、血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)活化，使炎性因子水平降低，穩(wěn)定斑塊，防止動(dòng)脈硬化形成。

5 小 結(jié)

近年來(lái)，高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化病人臨床多見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)對(duì)該疾病的病因病機(jī)、辨證分型和治療有了一定的認(rèn)識(shí)和發(fā)展，并取得了較好的臨床療效，特別是在改善臨床癥狀及預(yù)后、提高生活質(zhì)量等方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍然存在一些問(wèn)題，如缺乏統(tǒng)一客觀的診療規(guī)范；對(duì)療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；實(shí)驗(yàn)條件有待進(jìn)一步提升，研究的樣本量偏小，缺乏大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照及前瞻性研究；中藥針對(duì)高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化有效成分及治療靶點(diǎn)等尚不明確。因此，應(yīng)盡快完善高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)診療規(guī)范，提高研究水平，逐步完善并建立成熟的實(shí)驗(yàn)方案，從器官、組織細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子水平等不同層次，多方位研究中醫(yī)藥治療高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制，揭示高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的辨證分型規(guī)律及中藥作用機(jī)制，為臨床治療提供依據(jù)。