使用“G水”所致精神和行為障礙一例

段煉，藍(lán)曉嫦，楊欣湖

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院物質(zhì)依賴科，廣州 510370）

1 病例報道

1.1 病情介紹

某某，男，30歲，因“急起言行紊亂5天”于2021年2月13日由家屬帶其就診入院。患者于2020年4月開始出現(xiàn)發(fā)作性精神恍惚，反應(yīng)遲鈍，至就診前共發(fā)作3～4次，每次發(fā)作持續(xù)半小時后自行緩解，恢復(fù)如常。其中一次發(fā)作，伴隨摔倒在地，不伴意識障礙或肢體抽搐；另一次發(fā)作出現(xiàn)亂語，無故提及已故的父親，說些旁人不能理解的話?；颊呷粘９ぷ骱蜕钌形词艿矫黠@影響。2021年2月8日患者暈倒在路邊，被他人報警送入派出所，被檢驗過頭發(fā)?；颊咝褋砗蟀l(fā)現(xiàn)自己在醫(yī)院，左眼眶淤青，不能回憶發(fā)生了什么，不知道如何受傷的。接下來患者出現(xiàn)眠差，嚴(yán)重時整晚不睡；食欲差，進(jìn)食少；亂語，表現(xiàn)緊張、害怕，稱有人害他，有警察來抓他，讓家人也小心一些，稱家里要死去11個人；稱自己的左側(cè)腹部不見了，剪過頭發(fā)的部位，頭發(fā)縮進(jìn)去，從足底長出來；稱手機(jī)被監(jiān)控了；沖動，外跑，跑到街上大吼，隨意攔車，被家人阻止。2021年2月12日晚送我院急診，給予“咪達(dá)唑侖10 mg im、奧氮平5 mg po”處理，但患者仍整晚未睡，在床上翻來覆去，煩躁不安。遂于2021年2月13日由急診收入院?；颊呒韧鶡o高熱、昏迷、抽搐史等。2019年曾因健身增肌需要服用“類固醇”藥物，具體不詳。個人史：既往性格開朗。工作為職員。既往社交性飲酒，有吸煙史，包括普通香煙及電子煙。未發(fā)現(xiàn)使用“K粉、冰毒、搖頭丸”、減肥藥等物質(zhì)的證據(jù)。

1.2 檢查結(jié)果

患者入院后體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右手臂和胸前有大面積文身。左眼眶淤青，左鞏膜有輕度充血。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。精神檢查：入院時患者安靜臥床，對精神檢查欠合作，問話能答，問多答少，內(nèi)心體驗不暴露。易激惹，不耐煩，稱自己很不舒服，不記得發(fā)生了什么事，不能解釋為何左眼受傷，無自知力。第二天患者接觸好轉(zhuǎn)，被動合作，語速快，語量多，語調(diào)適中。存遺忘，訴睡醒后就在醫(yī)院，期間發(fā)生了什么事情不能完全回憶。可引出被害妄想，被監(jiān)控感，訴入院前感覺自己被人監(jiān)視，自己的一舉一動都別人知道，稱有人害他，所以感到緊張和害怕；引出幻聽，稱可以聽到朋友們讓自己去做事，讓他傷害他人或自傷，覺得很害怕；可引獲被洞悉感，稱心里想的事沒說出來就會被人知道，像“密探”一樣。無自知力。輔助檢查：血常規(guī)五分類：白細(xì)胞 10.9×109/L。心肌指標(biāo)二項：血清肌紅蛋白 356.90 ng/ml，生化檢查示：尿酸 495 μmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶51 U/L，乳酸脫氫酶300 U/L，α-羥丁酸脫氫酶227 U/L，肌酸激酶1 512 U/L，肌酸激酶同工酶60.4 U/L，凝血六項：活化部分凝血活酶時間18.0 s。尿濫用物質(zhì)篩查六項（包括：嗎啡、甲基苯丙胺、搖頭丸、可卡因、大麻、苯二氮?類藥物）陰性。顱腦及胸部CT平掃未見明顯異常。

1.3 診治及隨訪

入院后，給予奧氮平（max 10 mg/d）、奧沙西泮（max 60 mg/d），患者睡眠好轉(zhuǎn)，情緒漸平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)?；颊叱姓J(rèn)去年曾出現(xiàn)數(shù)次精神恍惚，稱是在朋友的影響下有使用“G水”（含γ-羥基丁酸，即GHB飲料），使用后覺得興奮有快感，頭腦昏昏沉沉等感覺。自訴末次使用“G水”是半個月前。診斷考慮：使用多種藥物和其他精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙（GHB）?；颊卟话残淖≡?，自認(rèn)為恢復(fù)正常，入院第4天，在患者及家屬要求下辦理出院。出院1個月后隨訪，患者未復(fù)診和服藥，仍繼續(xù)間斷使用“G水”，出現(xiàn)短暫恍惚、發(fā)呆情況，未再出現(xiàn)嚴(yán)重言行紊亂情況。

2 討論

2.1 患者病例特點(diǎn)

患者尿常見濫用物質(zhì)篩查陰性，無其他精神活性物質(zhì)使用證據(jù)，根據(jù)患者自我陳述，考慮患者出現(xiàn)精神行為異常與使用“G水”直接相關(guān)。使用“G水”后反復(fù)多次出現(xiàn)精神恍惚、意識喪失，持續(xù)時間一般為半小時；此次癥狀持續(xù)4～5天，伴有被害妄想、被洞悉感、虛無妄想等癥狀，行為沖動，存在遺忘。經(jīng)對癥處理后癥狀較快緩解。國內(nèi)有關(guān)GHB的報道較少，近年來有一些關(guān)于GHB作為性犯罪的輔助藥物的新聞報道，但本病例揭示了這樣一個較為隱蔽的群體：主動使用GHB；獲得途徑來源于網(wǎng)購平臺；使用場所并非在娛樂場所，而是居家獨(dú)自使用；使用目的與性侵犯或“助性”無明顯相關(guān)。未能確定的方面是，患者本人承認(rèn)是同性戀者，有報道稱GHB在同性戀人群中作為新型的性興奮藥物來使用，是否在同性戀人群中GHB的濫用增多？GHB曾經(jīng)作為健美運(yùn)動員的增肌藥物，患者所謂使用的“類固醇”藥物是否就是GHB？這些疑問暫未有相關(guān)文獻(xiàn)或報道得到證實。

2.2 藥理學(xué)特性

本病例中患者使用的“G水”，全名即γ-羥基丁酸（γ-hydroxybutyrate，GHB），GHB是一種無色、無味的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，作為藥物有白色粉末、藥片和膠囊等劑型。患者使用劑型為液體，使用方式為口服。GHB在臨床上本用作麻醉劑，國外也有批準(zhǔn)用于一些疾病的治療，包括發(fā)作性睡病、酒精依賴綜合征及阿片類藥物戒斷癥狀的治療[1]。

近年來，有關(guān)GHB濫用報道越來越多。因GHB無色無味，混入酒或者飲料中難以分辨，受害者在不知情的情況下被動服用，GHB有著鎮(zhèn)靜、欣快、肌肉松弛、增加性欲和順行性遺忘作用，被犯罪分子用來作為性侵犯的輔助藥物[2]。美國于2000年，以及歐盟于2001年將GHB列為管制藥品，我國于2001年5月將GHB列為二類精神藥物管制。然而，GHB的前體物質(zhì)，包括γ-丁內(nèi)酯（γ-butyrolactone，GBL）和1，4-丁二醇（1，4-butanediol，BD），服用后在人體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為GHB，吸收半衰期短至1 min，常被濫用者使用作為GHB的替代品，產(chǎn)生類似的藥理效應(yīng)，甚至其藥效更為“強(qiáng)勁”。例如，今年新聞中報道的新型“卡哇水”，就是GBL。GBL和BD在工業(yè)和化妝品中被廣泛使用，所以不易被列為管制藥品，潛在危害極大。

2.3 濫用后表現(xiàn)

濫用GHB后的臨床表現(xiàn)與使用劑量大小有關(guān)：當(dāng)GHB攝入劑量≤10 mg/kg時，臨床表現(xiàn)包括：短期順行性遺忘、肌張力降低及欣快感，增強(qiáng)性欲。當(dāng)GHB使用劑量為20～30 mg/kg則出現(xiàn)困倦、嗜睡及肌肉抽搐[3]。當(dāng)GHB使用劑量再進(jìn)一步增大，達(dá)到50 mg/kg則可能出現(xiàn)意識障礙、昏迷；并累及心血管和呼吸系統(tǒng)，出現(xiàn)心動過緩和/或呼吸抑制，嚴(yán)重時導(dǎo)致濫用者死亡[1]。上述癥狀大部分持續(xù)15～45 min，經(jīng)過較短的時間內(nèi)自行緩解；中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀可持續(xù)1～3 h，完全恢復(fù)則需要4～8 h。Chin等調(diào)查了88名GHB中毒導(dǎo)致意識障礙的患者，其中25名患者（28%）格拉斯哥昏迷評分（GCS）為3分；28名患者（33%）GCS評分4～8分；17名患者（19%）GCS評分14或15分[4]。除上述常見癥狀外，其他常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀還包括：共濟(jì)失調(diào)、定向力障礙、眩暈、幻覺、發(fā)音含糊、構(gòu)音障礙、頭痛、欣快感、遺忘、肌張力減退、反射減弱、震顫及肌陣攣[5]。還有部分患者在氣管插管時或處于深度昏迷時可能出現(xiàn)躁動，出現(xiàn)怪異行為或攻擊行為。其他罕見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和精神癥狀包括：磨牙癥、妄想、脫抑制反應(yīng)、性欲增強(qiáng)、錐體外系反應(yīng)、手足徐動[6]。瞳孔縮小也比較常見，瞳孔放大、水平型或垂直型眼球震顫也可能出現(xiàn)[5]，甚至出現(xiàn)瞳孔對光反射遲鈍或消失[7]。

濫用GHB還可能帶來軀體其他各系統(tǒng)功能損害。常見的心血管反應(yīng)包括：心動過緩及低血壓。而重度GHB中毒患者可能出現(xiàn)心臟驟停[7]。對呼吸系統(tǒng)的主要影響包括：劑量相關(guān)性的呼吸抑制、呼吸減緩、潮式呼吸、窒息及呼吸衰竭。GHB中毒還有可能導(dǎo)致體溫過低。其他癥狀包括：唾液分泌增多、腹痛、大小便失禁、多汗、橫紋肌溶解等[4]。也有GHB中毒死亡病例的報道，多藥物濫用死亡率更高[8]。

本病例中，根據(jù)患者及家屬陳述，在過去的近1年時間中，患者有多次使用GHB的情況，為自身主動使用GHB?？紤]GHB的特殊的藥理效應(yīng)，主動使用GHB的濫用者使用來獲得欣快感，喚起性興奮。另外患者有健身的愛好，追溯GHB的首次濫用發(fā)生在健身愛好者[9]，這些GHB使用者認(rèn)為能夠增加生長激素的釋放，可用于保持體重及增加肌肉。

2.4 檢測和診療

GHB在國內(nèi)的報道不多見，可能的原因是檢測存在困難。我院的濫用物質(zhì)篩查包括常見的多種常見毒品，但是不包括GHB，大部分醫(yī)院對GHB的檢測并不普及。另外GHB在數(shù)小時內(nèi)就從身體里代謝出去，檢測時間窗相對短暫[10-11]。還有一個原因，大腦一些部位（主要包括海馬、丘腦和杏仁核等）的GABA神經(jīng)元本身會產(chǎn)生一定量內(nèi)源性的GHB[12]，檢測時需要將自身產(chǎn)生的GHB及外源性的GHB區(qū)別開來，技術(shù)上有較高難度。希望在將來有便捷而準(zhǔn)確的方法技術(shù)及時檢測出GHB濫用。

目前，GHB導(dǎo)致精神和行為障礙的治療暫無特效的拮抗藥物。有研究報道使用毒扁豆堿、納洛酮、氟馬西尼等藥物來治療GHB中毒，但結(jié)論并不一致[8，13-17]。治療上以對癥支持治療為主，有證據(jù)表明應(yīng)使用苯二氮?類藥物[18]，如地西泮、勞拉西泮等[19]，也可使用抗精神病藥物，如奧氮平等。本病例中患者生命體征基本平穩(wěn)，精神癥狀突出，給予奧氮平（max 10 mg/d）、奧沙西泮（max 60 mg/d）等藥物治療，患者癥狀緩解后出院。

2.5 小結(jié)

本病例提示，患者青年男性，急起出現(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)豐富的幻覺、妄想，存在遺忘，有一定的證據(jù)提示有精神活性物質(zhì)使用可能，但無相關(guān)其他精神活性物質(zhì)濫用的證據(jù)，亦無實驗室檢驗結(jié)果支持GHB的濫用，只能根據(jù)患者或者知情人的陳述，也要考慮GHB所致精神和行為障礙。治療上以對癥支持治療為主，在軀體情況平穩(wěn)的情況下，預(yù)后較好。同時也要做好公眾的科普和預(yù)防，使人們認(rèn)識到GHB的危害，從而識別和拒絕這一類物質(zhì)。管制方面希望有快捷準(zhǔn)確的方法進(jìn)行檢測。