解毒通絡(luò)調(diào)肝安神方治療糖尿病合并失眠

肖曉莉 樸春麗 杭俊升

【摘要】糖尿病是臨床常見的一種慢性病，失眠是其常見伴隨癥，其治療需將降糖與改善睡眠同步進(jìn)行，顧此失彼，均不能得到好的治療效果。樸春麗教授通過多年的探索與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，以“毒損肝絡(luò)”為核心病機(jī)，認(rèn)為由代謝紊亂產(chǎn)生的瘀血、痰濁、熱毒、濕濁相互凝結(jié)而成的“毒”導(dǎo)致肝失疏泄誘發(fā)糖尿病，肝失疏泄日久郁而化火導(dǎo)致心神失養(yǎng)誘發(fā)失眠。治療上以解毒通絡(luò)調(diào)肝湯解毒通絡(luò)、調(diào)肝化濁，合用酸棗仁、夜交藤、五味子滋陰養(yǎng)血安神以助眠，降糖與改善睡眠同治彰顯其效。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病合并失眠;解毒通絡(luò)調(diào)肝;安神;樸春麗

隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變以及社會(huì)壓力的增大，糖尿病的發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年齡也在年輕化。失眠是糖尿病的常見伴隨癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)2 型糖尿病患者失眠的發(fā)病率高達(dá)52.5%。有研究表明 ，2型糖尿病患者血糖水平的控制與其睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，長(zhǎng)期睡眠質(zhì)量不佳會(huì)使其機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致血糖水平升高，波動(dòng)增大。二者互相影響，惡性循環(huán)。單純西醫(yī)治療較為局限，且副作用及依賴性突出。有研究報(bào)道，長(zhǎng)期大量使用艾司唑侖治療失眠可出現(xiàn)過敏反應(yīng)、白細(xì)胞減少、成癮依賴性、意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)、遺忘癥等副作用。樸春麗教授是樸春麗全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，學(xué)識(shí)淵博，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，通過多年理論探索和臨床積累總結(jié)，提出以“毒損肝絡(luò)”為病機(jī)擬定“解毒通絡(luò)調(diào)肝安神方”治療2型糖尿病合并失眠。

1、毒損肝絡(luò)導(dǎo)致糖尿病的理論基礎(chǔ)

1.1毒的含義

樸春麗教授認(rèn)為糖尿病的發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)的“毒”有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，而“毒”之由來(lái)，如尤在涇言：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。樸教授認(rèn)為“毒”的產(chǎn)生大致有兩種來(lái)源：外感邪毒、內(nèi)生濁毒。外感邪氣，久而不散，伏于經(jīng)絡(luò)臟腑化而為毒;情志不遂、三焦臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的瘀血、痰濁、濕濁相互凝集，漸成內(nèi)生濁毒。

從毒論治糖尿病，古代醫(yī)家亦有頗多論述，但多有局限。例如《丹溪心法》中提出白虎加人參湯、三黃丸等治療消渴，便體現(xiàn)了“降火”以解毒護(hù)陰。樸教授認(rèn)為糖尿病的毒涵蓋了糖毒、脂毒、炎癥等諸多不良病理產(chǎn)物，是疾病過程中氣血津液運(yùn)化失常，致使痰濕濁瘀熱等病理產(chǎn)物不斷堆積，凝聚膠結(jié)而成具有毒害作用的病理物質(zhì)，人體若不能及時(shí)排出或化解，毒邪殘存在體內(nèi)日久則內(nèi)攻臟腑，外趨皮肉，從而導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展。 痰、濕、濁、瘀、熱邪是2型糖尿病毒邪形成的物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.2 肝及肝絡(luò)與糖尿病

飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度和稟賦不足均是消渴病的病因，均與肝有密切關(guān)系?！鹅`樞》：“剛則多怒，怒則氣上逆……故為消癉、五臟皆柔弱者善病消癉。“素體陰虛復(fù)加勞欲過度，腎陰匱乏，肝腎同源，易致肝陰（血） 不足，進(jìn)而肝失疏泄。戴元禮《證治要訣》：“人之飲食由脾入胃，過食傷肝?！碧迫荽ā堆C論》：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化?！遍L(zhǎng)期的精神刺激最易傷肝，使肝失調(diào)暢氣機(jī)紊亂。至清代，醫(yī)家明確提出肝在糖尿病中的重要作用，黃元御《四圣心源·消渴》：“消渴者足厥陰之病也，厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火為表里……疏泄不遂則相火失其蟄藏?！编崥J安《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚骸跋Y生于厥陰風(fēng)木之氣，蓋以厥陰下水而上炎，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥?！鄙鲜霾∫螂m異而病機(jī)均為肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，致使氣血津液等精微物質(zhì)代謝失常，引起肺、胃、腎等臟腑功能紊亂，出現(xiàn)糖尿病的諸多癥狀，遷延日久則又生諸多變證。由此可見，肝的功能失調(diào)在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著必要和決定性的作用。

絡(luò)脈為經(jīng)脈的分支，廣布全身，銜接機(jī)體重要器官與遠(yuǎn)端骨骼、肌肉、皮膚。它既是運(yùn)行氣血的通道，也是病邪侵入的通路和滯留之所。各種致病因素傷及絡(luò)脈，最易影響其氣血運(yùn)行的功能，絡(luò)脈可根據(jù)所處臟腑功能狀態(tài)而調(diào)節(jié)其氣血運(yùn)行時(shí)速和常度。肝疏泄調(diào)達(dá)等功能的實(shí)現(xiàn)均是以肝絡(luò)為依托。生理狀態(tài)下，肝絡(luò)通暢，能升能降，能開能合，能出能入，能收能放，保證了氣、血、津、液的正常代謝，維護(hù)機(jī)體的各種生理活動(dòng)。如《血證論》：“以肝疏木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢。”《證治準(zhǔn)繩》：“然消渴之病……使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血和而不澀，則病自已矣?！斌w現(xiàn)了調(diào)暢氣機(jī)，疏通血脈在消渴病治療中的意義。病理狀態(tài)下，肝失疏泄導(dǎo)致痰、濕、濁、瘀、熱等邪生成，影響絡(luò)脈運(yùn)行氣血功能，久則諸邪膠結(jié)不散蘊(yùn)化為毒，入絡(luò)則難解?！稄堩睬噌t(yī)案》謂“邪既入絡(luò)，易入難出”。肝絡(luò)的調(diào)達(dá)是全身氣機(jī)調(diào)暢的保證。毒滯絡(luò)脈，肝絡(luò)先損，毒邪阻于肝絡(luò)， 深滯于浮絡(luò)、孫絡(luò)，是2型糖尿病病情纏綿、久治不愈的根本原因。毒既為因又可為果。因此毒損肝絡(luò)是2型糖尿病的病理基礎(chǔ)，并貫穿整個(gè)病程。

1.3 肝與失眠

肝失疏泄不僅導(dǎo)致消渴病的發(fā)生，還會(huì)導(dǎo)致不寐的發(fā)生。清代周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆·證治類》認(rèn)為正是肝主疏泄的作用，才能正常發(fā)揮肝藏血的作用。而唐容川在《血證論·臥寐》指出：“寐者，神返舍，息歸根之謂也“?！案尾匮⒀峄辍?，魂歸于肝，人寐則安。張景岳認(rèn)為良好的睡眠必須要有充足的血液進(jìn)行濡養(yǎng)，而肝藏血是保證血液濡養(yǎng)人身體的重要條件之一。 結(jié)合上述所言，不難看出，肝失疏泄，血不藏肝，肝血虧虛失養(yǎng)心神，則難以入寐。

2 臨床論治

樸教授以毒邪與絡(luò)病理論為契機(jī)，毒損肝絡(luò)、肝失疏泄、血不藏肝、肝血虧虛失養(yǎng)心神為病機(jī)切入點(diǎn)，采用解毒通絡(luò)調(diào)肝方解毒通絡(luò)、調(diào)肝化濁，合用酸棗仁、夜交藤、五味子滋陰養(yǎng)血安神治療2型糖尿病合并失眠。解毒通絡(luò)調(diào)肝方由黃連、梔子、柴胡、黃芩、當(dāng)歸、赤芍、知母、丹參、酒軍、干姜、酸棗仁、夜交藤、五味子、生甘草組成;方中黃連瀉火解毒、梔子瀉火除煩為君，柴胡、黃芩清少陽(yáng)肝火以疏發(fā)郁熱;當(dāng)歸、知母滋陰清熱以瀉肝氣;赤芍、酒軍、丹參化瘀通絡(luò)、燥濕解毒、澄源祛濁，使毒有去路，三者共為臣藥，奏瀉火解毒、化瘀通絡(luò)之功;酸棗仁、夜交藤、五味子養(yǎng)血除煩助陰陽(yáng)相交;干姜溫中健脾制黃連苦寒傷中之弊;生甘草調(diào)和諸藥;全方集解毒通絡(luò)、調(diào)肝化濁，養(yǎng)血安神之法為一體，平調(diào)肝臟氣血，有推陳出新之效。蘊(yùn)含《內(nèi)經(jīng)》“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”之意。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：黃連具有降糖、改善胰島β細(xì)胞損傷、調(diào)節(jié)胰島素分泌等作用，為降糖之靶藥。大黃中的大黃素可將細(xì)胞內(nèi)腺苷酸活化蛋白酶 （AMPK） 激活，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，降低血糖 。梔子對(duì)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)都有保護(hù)作用，可保肝，治療胰腺炎等 。柴胡可保肝、提高機(jī)體免疫力、降血脂等。知母能降低葡萄糖苷酶活性，抑制碳水化合物的吸收，同時(shí)修復(fù)胰島細(xì)胞，減緩胰島素抵抗 。赤芍單藥治療即可降低糖尿病大鼠血脂、改善腎功能、減少24h尿微量蛋白。 丹參具有改善微循環(huán)、降壓、擴(kuò)血管、降血脂、防治動(dòng)脈粥樣硬化等多種藥理活性。酸棗仁中多種活性成分可通過影響多種神經(jīng)遞質(zhì)作用發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗抑郁等功效，其酸棗仁皂苷 A 發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用的機(jī)制類似于褪黑素，另一方面，可通過抑制中樞神經(jīng)從而影響深睡狀態(tài)以延長(zhǎng)深睡時(shí)間達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的作用。夜交藤中有效成分夜交藤皂苷具有改善睡眠的功效，研究中它可以通過對(duì)小鼠腦內(nèi)去甲腎上腺素（ NE）的提高同時(shí)對(duì)腦內(nèi)多巴胺（ DA） 的釋放進(jìn)行抑制，從而抑制中樞神經(jīng)起到鎮(zhèn)靜催眠的作用。五味子中木脂素、三萜類等均具有較好的鎮(zhèn)靜和催眠作用。現(xiàn)代藥理研究顯示五味子有效成分中五味子醇甲可有效延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，有助于鎮(zhèn)靜安神，可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)的五羥色胺水平有關(guān)。

3病案舉隅

患者陳某，女，52歲。2019年4月初診。糖尿病病史5年余，間斷失眠病史2年;現(xiàn)口服鹽酸二甲雙胍片0.5g tid，皮下注射甘精胰島素晚18u。FPG 8-10mmol/L，2hPPG 9.5-15mmol/L，糖化血紅蛋白8.8%; 近1月因工作不順加之家庭瑣事出現(xiàn)情緒波動(dòng)，入睡困難，易醒，醒后難以入睡，每晚間斷睡2-3小時(shí)，服艾司唑侖片1mg qn，凌晨一點(diǎn)后方可入睡，可連續(xù)睡4-5小時(shí)，醒后疲乏，擔(dān)心長(zhǎng)期服用艾司唑侖產(chǎn)生依賴遂來(lái)就診?？滔乱娍诟煽诳嗫诔?、多飲、口腔潰瘍，寐差，多夢(mèng)、醒后疲乏、心煩易怒，易汗出，小便赤，大便3-4日1行，質(zhì)干難解，呈球狀。舌黯紅，苔黃干，底瘀滯，脈弦細(xì);身高158cm，體重62kg，BMI=24.8kg/m2，腹圍88cm，辨為消渴不寐之火熱熾盛，肝火偏旺證，處解毒通絡(luò)調(diào)肝安神方加減：

黃連15g梔子15g柴胡10g黃芩10g

當(dāng)歸10g赤芍20g知母10g丹參15g

酒軍6g五味子15g酸棗仁20g夜交藤10g

干姜3g生甘草3g 上方14劑，水煎取汁200 ml，100 mL日2次口服

5月二診，口干苦、口臭、口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，咽干、心煩、大便干結(jié)難解、易怒明顯改善，未服艾司唑侖夜間連續(xù)睡2～3個(gè)小時(shí)，醒后能再次入睡?？滔掳Y：口干苦，心煩，查FPG 8.5mmol/L，2hPPG 10mmol/L;處方守上方將黃連加量至30g，知母加量至20g。6月三診，口干苦、心煩較前明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)上腹脹，F(xiàn)PG 7.8mmol/L，2hPPG9mmol/L，夜間連續(xù)睡3～4個(gè)小時(shí)，期間醒一次。此診患者血糖有所下降，出現(xiàn)上腹脹，舌苔轉(zhuǎn)為白膩，考慮苦寒藥用量偏大傷脾，守上方干姜加量至6g，酸棗仁增至30g，增加茯苓20 g健脾、寧心安神;服法同前。 10月四診復(fù)查FPG 6.9mmol/L，2hPPG 8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%;體重61kg，BMI=24.44kg/m2，腹圍86cm，諸癥均明顯好轉(zhuǎn)。在未服艾司唑侖情況下，每晚11點(diǎn)左右即可入睡，睡眠質(zhì)量明顯提高，睡眠時(shí)間可達(dá)6-7小時(shí)，醒后無(wú)疲乏感，心情平和，血糖平穩(wěn)。

按：患者為中年女性，腹圍肥胖，5年糖尿病史，血糖控制欠佳，糖毒日久毒損肝絡(luò)致肝失疏泄，郁而化火可見口干口苦口臭、多飲、口腔潰瘍，小便赤;燥熱擾心神可見寐差，多夢(mèng)、心煩易怒;陽(yáng)明腑熱內(nèi)結(jié)可見大便3-4日1行，質(zhì)干難解，呈球狀。舌黯紅，苔黃干，底瘀滯，脈弦細(xì)均符合心肝郁熱夾瘀之證。予黃連、梔子瀉火解毒，柴胡、黃芩清少陽(yáng)肝火以疏發(fā)郁熱;當(dāng)歸、知母滋陰清熱以瀉肝氣;赤芍、酒軍、丹參化瘀通絡(luò)，酸棗仁與五味子合用以滋陰養(yǎng)血安神; 夜交藤以養(yǎng)心安神;干姜溫中健脾;甘草調(diào)和諸藥。1月后復(fù)診血糖仍偏高，增加黃連及知母劑量增強(qiáng)降糖力度。三診睡眠質(zhì)量仍欠佳，并出現(xiàn)脾胃癥狀，加量干姜溫中健脾制黃連苦寒傷中之弊，加量酸棗仁及增加茯苓健脾安神。四診患者空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)均明顯下降，睡眠質(zhì)量得到提高，收到理想效果。

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