促腎上腺皮質激素聯合糖皮質激素治療兒童頻復發(fā)性腎病綜合征的護理體會

蔣美丹 鮑賽君 章玲霞

自20世紀50年代以來，糖皮質激素一直是治療腎病綜合征公認的一線治療藥物。2012年改善全球腎臟疾病預后組織發(fā)布的指南將激素治療半年內復發(fā)≥2次或1年內復發(fā)≥4次者定義為頻復發(fā)性腎病綜合征（frequent recurrent nephrotic syndrome,FRNS）[1]。我國最近數據顯示，77.6%～91.0%的患兒初始激素治療敏感，但復發(fā)率為80%～90%，其中25%～43%為頻復發(fā)或激素依賴[2]。研究表明，血清皮質醇水平降低是FRNS的主要原因之一[3]；對這部分患兒，可使用促腎上腺皮質激素（ACTH）來預防復發(fā)。ACTH是由腦垂體分泌的一種多肽類激素，可刺激腎上腺皮質增生、促進內源性皮質醇生成和分泌。使用ACTH治療FRNS，可以減少糖皮質激素用量及相關不良反應，但ACTH相關不良反應有所增加，而良好的護理可以提高治療效果，減少不良反應的發(fā)生。本文就28例FRNS患兒ACTH聯合糖皮質激素治療中的護理體會總結如下。

1 臨床資料

2014年1月至2018年10月在浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院腎內科接受ACTH聯合糖皮質激素治療的FRNS患兒28例，其中男18例，女10例；年齡4～16（9.8±2.8）歲。除3例患兒因各種原因未行腎穿刺活檢術外，其余患兒均在B超引導下行經皮腎穿刺活檢術，病理報告提示微小病變型腎病12例，局灶節(jié)段性腎小球硬化4例，免疫球蛋白M（IgM）腎病4例，系膜增生性腎炎5例。所有患兒均給予口服醋酸潑尼松（規(guī)格：5 mg/片，國藥準字：H33021207，浙江仙琚制藥股份有限公司）2 mg/（kg·d）分3次口服，療程6周；同時給予注射用ACTH（規(guī)格：25 U/支，粉針劑，國藥準字：H31022101，上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司）0.4 U/（kg·d）靜脈輸注，連用5 d，1次/月，總療程7～8次；2個療程后，每月激素劑量減少1.25～5.00 mg。治療前所有患兒家屬簽署知情同意書，治療過程中定期復查腎上腺皮質功能、血常規(guī)及血生化，每個療程結束后評價用藥效果。本組患兒經精心治療和護理后，25例患兒順利完成激素減量至停藥過程，腎上腺皮質功能恢復正常；3例在治療過程中因感染再次復發(fā)，予以停用ACTH，改用他克莫司。

2 護理體會

2.1 心理護理 住院期間鼓勵家長及患兒說出心理感受，給予心理支持，增加醫(yī)患溝通、護患溝通和患兒之間的溝通。對于有自卑心理的患兒，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓陽光開朗、已治愈的患兒現身說法。對于心理壓力較大的患兒，告知家長尋求心理醫(yī)生進行心理輔導。本組1例患兒正處于青春期，對于頻繁出入醫(yī)院以及藥物引起的容貌改變產生厭惡情緒，抵制治療。筆者了解患兒的家庭、學習情況后，向他推薦了1例同齡康復患兒為微信好友。在微信聊天中，這例患兒通過表達自己內心焦慮、緊張的情緒，開始愿意積極溝通、接受治療。

2.2 藥液配置與使用 本藥粉針劑用5%葡萄糖500 ml稀釋后使用。靜脈使用時間維持8 h可達到腎上腺皮質的最大興奮作用。為使藥液勻速進入，本科均采用蠕動泵控制液體輸入速度（62.5 ml/h），輸注過程中密切觀察局部靜脈有無腫脹情況。

2.3 藥物不良反應的護理 （1）高血壓：用藥前詢問并監(jiān)測有無高血壓情況，已存在高血壓者予以降壓治療，待血壓平穩(wěn)后再給予ACTH[4]。ACTH給藥期間，使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患兒血壓、心率。本組無高血壓病史患兒。5例患兒在靜脈輸注過程中出現血壓增高、心率加快、胸悶等不適癥狀，給予鼻導管吸氧1 L/min、減慢輸液速度至30 ml/h處理后癥狀緩解，再繼續(xù)予原速度維持至輸注結束；2例患兒頭痛、頭暈明顯，無視物模糊，予暫停輸注、口服硝苯地平后癥狀緩解，繼續(xù)輸注至結束。（2）過敏反應：用藥前詳細詢問過敏史及用藥史；輸注過程中密切觀察有無發(fā)熱、皮疹、血管神經性水腫、全身瘙癢、憋氣等癥狀[5]，警惕過敏性休克的發(fā)生。本組有3例患兒在靜脈輸注過程中出現腹部紅色皮疹伴瘙癢，予暫停輸注并給予氯雷他定片口服處理，0.5～1.0 h后癥狀緩解，繼續(xù)減慢輸注，后未出現皮疹。在后續(xù)治療過程中，這3例患兒ACTH治療前30 min均給予異丙嗪口服，后未再出現皮疹。（3）胃腸道反應：輸注過程中密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。本組2例患兒輸注過程中嘔吐胃內容物，非噴射性，予暫停輸注，加用奧美拉唑鎂片護胃治療，待癥狀緩解后再行輸注。嘔吐時囑患兒頭側一邊，防止嘔吐物堵塞氣道而引起窒息；嘔吐后及時漱口，保持口腔清潔。在后續(xù)治療過程中，這2例患兒均予以提前使用護胃藥物，未再出現胃腸道反應。（4）腎功能損害：密切關注并記錄患兒尿量，警惕水鈉潴留。本組2例患兒在輸注過程中出現一過性尿量減少[＜0.5 ml/（kg·h）]，患兒主訴腹脹不適，給予呋塞米利尿后癥狀緩解。

2.4 預防感染 做好保護性隔離，避免與感冒患兒接觸，減少探視，控制陪客和家屬人數，同病種患兒分至一間病房。患兒外出檢查需戴口罩，檢查完畢立即返回病房，禁止在外逗留。病房早晚開窗通風1 h，病房溫度在20～24℃，相對濕度50%～70%，門口和床尾備快速手消毒液。每天循環(huán)風紫外線消毒機消毒1次，1 h/次。施康消毒液拖地，早晚各1次。囑患兒每天晨起、睡前用復方氯己定含漱液漱口，每天檢查其口腔黏膜。保持會陰部清潔，勤換內褲。本組3例患兒在用藥過程中出現呼吸道感染導致疾病復發(fā)，予停用ACTH，改用他克莫司。

3 小結

ACTH聯合糖皮質激素治療FRNS過程中，良好的護理可以提高治療效果，減少不良反應的發(fā)生。護理要點如下：（1）做好心理護理，為患兒及家屬提供心理支持；（2）嚴格按規(guī)范配置藥液，正確調節(jié)藥液輸注時間；（3）密切關注藥物不良反應，早發(fā)現、早處理；（4）注意預防感染。