鄒旭教授平調(diào)寒熱法治療難治性多漿膜腔積液1 例

黃祖越,姚耿圳,潘光明,鄒 旭

作者單位 1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州510403);2.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院(廣州511400);3.廣東省中醫(yī)院

鄒旭教授,主任醫(yī)師,廣東省名中醫(yī),廣東省中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)大科主任、胸痛中心主任,師從國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授,擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療心血管疾病及各種疑難雜癥?；仡櫺苑治鲟u旭教授以平調(diào)寒熱法治療1例難治性多漿膜腔積液病人的病歷資料,經(jīng)中藥治療3 個(gè)月,病人心包積液、腹腔積液及睪丸鞘膜腔積液消失,右側(cè)胸腔積液穩(wěn)定?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料

病人,男,76 歲,因反復(fù)咳嗽咳痰、氣促2 個(gè)月余于2019 年6 月17 日入住我院心血管科。追問病史,入院時(shí)精神疲倦,少許咳嗽咳痰,痰白量少,快步行走時(shí)少許氣促,夜間難以平臥,右腹部疼痛,部位不定,雙下肢無浮腫,納眠一般,二便調(diào),舌淡暗,苔白膩,脈滑數(shù)。病人2019 年4 月開始門診查胸部CT 提示雙側(cè)少量積液,2019 年5 月曾因咳嗽咳痰在我院呼吸科住院治療,2019 年5 月6 日胸水彩超提示左側(cè)大量積液(最大前后徑76 mm),經(jīng)胸穿引流出滲出液,未見腫瘤細(xì)胞及結(jié)核桿菌;2019 年5 月20 日因氣促加重行心臟彩超提示大量心包積液,胸水彩超提示雙側(cè)大量積液,胸水、心包積液化驗(yàn)提示淋巴細(xì)胞為主,未見腫瘤細(xì)胞及結(jié)核桿菌,血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、腦鈉肽前體、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、免疫及血管炎檢測(cè)均正常,請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診排除風(fēng)濕免疫性及結(jié)締組織疾病可能。入院后當(dāng)天下午行胸水彩超提示右側(cè)大量積液(最大前后徑80 mm)、左側(cè)少量積液(最大前后徑8 mm),再次行胸腔穿刺引流緩解癥狀,積液化驗(yàn)亦未見異常。病人既往結(jié)腸術(shù)后病史,入院查腫瘤標(biāo)志物陰性,胸腔積液未見腫瘤細(xì)胞。病人反復(fù)出現(xiàn)胸腔、心包、腹腔及睪丸鞘膜腔積液,考慮為多漿膜腔積液,現(xiàn)排除感染、心力衰竭、肝腎衰竭、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤、結(jié)核等病因,現(xiàn)病因未明。經(jīng)胸腔穿刺引流、經(jīng)驗(yàn)性抗感染、補(bǔ)充白蛋白等治療后病人積液反復(fù),癥狀未見緩解,纏綿難愈,欲尋求中醫(yī)藥治療,遂邀請(qǐng)鄒旭教授于2019 年6 月22 日病房查房,病人精神疲倦,面色少華,少許咳嗽咳痰,痰白量少,夜間難以平臥,活動(dòng)后氣促,皮膚瘙癢,大便硬,小便調(diào),納眠差,舌淡暗,苔白膩,有齒痕,左脈弦細(xì),遲脈動(dòng),右寸浮弦細(xì),遲脈沉。鄒旭教授認(rèn)為病人心、肺、腎陽虛,三焦熱盛,寒熱失調(diào),以致水泛三焦,治當(dāng)平調(diào)寒熱、利水消腫,處方:葶藶子20 g,大棗10 g,熟附子5 g,蜜麻黃5 g,干姜10 g,炙甘草15 g,川牛膝20 g,白術(shù)10 g,連翹10 g,皂角刺10 g,大黃10 g,黃連5 g,桂枝10 g,豬苓30 g,赤芍10 g,關(guān)黃柏10 g,生地黃20 g。14 劑,另生甘遂粉0.3 g 以粥送服。

2019 年7 月12 日二診,病人咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn),夜間可平臥,活動(dòng)后氣促緩解,咽干,陰囊腫大消失,舌淡暗,有瘀斑,苔白膩有裂痕,脈滑,每日大便2次或3 次。2019 年6 月28 日腹水彩超提示中大量積液(下腹部最大前后徑約76 mm,左下腹穿刺點(diǎn)下前后徑約70 mm)。胸水彩超提示少量胸腔積液(右側(cè)28 mm,左側(cè)11 mm)。前方減關(guān)黃柏、生地黃,加白術(shù)15 g、延胡索10 g、水蛭5 g、牡蠣30 g、玉竹30 g,赤芍加量至20 g。共14 劑。

2019 年7 月26 日三診,病人氣促好轉(zhuǎn),仍覺乏力,咽干,全身酸痛,舌脈大致同前。7 月24 日復(fù)查彩超顯示:右側(cè)胸腔中大量積液(67 mm),左側(cè)微量(3 mm),腹腔少量積液(52 mm)。前方減赤芍,加紅參10 g(另煎沖)。共14 劑。

2019 年8 月9 日四診,病人自覺精神好轉(zhuǎn),無明顯氣促,大便欠暢,舌脈大致同前。8 月7 日復(fù)查彩超:右側(cè)胸腔中量積液(56 mm),腹腔少量積液(12 mm),未見明顯心包積液。前方加莪術(shù)10 g、生地黃30 g、麥冬30 g、瞿麥10 g。共14 劑。

2019 年9 月6 日五診,氣促明顯好轉(zhuǎn),全身酸痛減輕,二便調(diào),舌瘀斑較前減輕,苔白膩,脈滑,右寸稍弱。9 月5 日復(fù)查彩超顯示:右側(cè)胸腔中量積液(50 mm),腹腔少量積液(11 mm),未見明顯心包積液。前方加黃芪30 g、穿山甲10 g、茯苓20 g。共14 劑。病人先后進(jìn)行中醫(yī)治療3 個(gè)月,復(fù)查彩超提示右側(cè)胸腔積液穩(wěn)定,余漿膜腔無積液,精神可,無活動(dòng)后氣促,遂停服中藥。

2 討 論

漿膜腔是指漿膜壁層和臟層之間的間隙,正常情況下腔內(nèi)有漿膜分泌的少許漿液,起潤(rùn)滑作用[1]。任何導(dǎo)致靜脈壓升高、血管通透性增高、血漿膠體滲透壓下降及淋巴管回流受阻的疾病均可引起漿膜腔積液[2]。病理情況下,漿膜腔積液增多,產(chǎn)生壓迫癥狀,臨床常見胸腔積液、心包積液等。多漿膜腔積液是指兩個(gè)或兩個(gè)以上漿膜腔同時(shí)產(chǎn)生積液,病因復(fù)雜,包括惡性積液和良性積液,惡性積液病因主要是惡性腫瘤,良性積液的常見病因有肝硬化、結(jié)核、急性胰腺炎、慢性心功能不全、糖尿病、希恩綜合征、感染性心內(nèi)膜炎等[2-4]。諸多病因中以惡性腫瘤較為多見,其次為結(jié)核性[5]。亦有不明原因漿膜腔積液,臨床治療效果甚微,反復(fù)穿刺抽液會(huì)增加病人痛苦及感染風(fēng)險(xiǎn),且積液易反復(fù),治療往往比較棘手。本例即是不明原因多漿膜腔積液,多次住院治療,病程纏綿,屬疑難雜癥。

漿膜腔積液當(dāng)屬中醫(yī)廣義“痰飲”范疇,是人體水液代謝、輸布失常,水濕停聚于身體的某些部位而發(fā)生的一系列病證,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。如《金匱要略》記載:狹義痰飲表現(xiàn)為“腸間瀝瀝有聲”;懸飲即“飲后水流在脅下,咳唾引痛”;溢飲即“飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而不汗出,身體疼痛”;支飲“咳逆倚息,氣短不得臥,其形如腫”。《金匱要略》曰:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,并給出了小青龍湯、大青龍湯、苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸、小半夏湯等經(jīng)方治療方案。

鄒旭教授認(rèn)為一方面陽化氣,陰成形,陽氣虛衰,陽不化氣,水液不能正常運(yùn)化、輸布,而發(fā)為痰飲;另一方面,《素問·氣穴論》曰:“肉之大會(huì)為谷,肉之小會(huì)為溪”。溪谷不能化生,水液不循常道,水泛三焦、肌膚、腠理等處;再者,綜合病人癥狀,考慮心、肺、腎陽虛內(nèi)寒,三焦熱盛,此乃典型的臟寒腑熱,應(yīng)平調(diào)寒熱,使人體“陰平陽密,精神乃治”。根據(jù)五臟六腑寒熱相移規(guī)律[6],寒邪導(dǎo)致的病癥皆與腎有關(guān),并由腎移寒至其余五臟;六腑熱移的順序是從胞起,然后依次傳至膀胱、小腸、大腸、胃、膽,最后傳至腦和諸竅。對(duì)此病例,鄒旭教授以葶藶大棗瀉肺湯合歸一飲為基礎(chǔ)方溫陽利水,取其“少火生氣”之意,如“星星之火可以燎原”以溫補(bǔ)元陽;病人大便硬,尺脈動(dòng),考慮三焦郁熱,以黃連、關(guān)黃柏、大黃瀉三焦之熱;唯恐瀉下及溫?zé)嶂巶?且后病人裂痕舌,已有傷陰之象,遂予麥冬、玉竹、生地黃之類養(yǎng)陰;病人平素皮膚易瘙癢、漿膜腔積液纏綿,考慮不排除過敏性反應(yīng),予連翹、皂角刺、水蛭等藥抗過敏;后根據(jù)病人病情變化,或活血化瘀,或補(bǔ)氣,或行氣,或疏肝理氣等。經(jīng)治療,病人癥狀好轉(zhuǎn),多次復(fù)查彩超提示漿膜腔積液明顯減輕,療效顯著。