蘆可替尼治療骨髓纖維化的研究進展

遲佳，王京華

骨髓纖維化(myelofibrosis,MF)由三種費城染色體陰性的骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms,MPNs)直接或轉(zhuǎn)化后組成，包括原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis,PMF)、真性紅細胞增多癥后骨髓纖維化(post polycythemia vera myelofibrosis,post-PV MF)和原發(fā)性血小板增多癥后骨髓纖維化(post essential thrombocythemia myelofibrosis,post-ET MF)，三者具有相近的發(fā)病機制和治療方法[1]。MF臨床表現(xiàn)復雜,主要為進行性骨髓纖維化、血細胞計數(shù)異常、脾臟腫大、體質(zhì)性癥狀和惡病質(zhì)等,若疾病惡化還可進展為急性白血病[2]。大多數(shù)患者疾病負擔重、生活質(zhì)量低、生存期短，且對羥基脲、干擾素-α等傳統(tǒng)治療藥物反應不佳，常見的死亡原因是血細胞減少引起的感染、出血或合并心血管事件以及轉(zhuǎn)化為急性白血病等[3]。目前唯一可能治愈MF的方法是異基因造血干細胞移植[4]，但由于年齡限制、移植后合并癥和缺乏合適供體等多種原因,僅有少數(shù)患者有機會選擇移植。在有效的治療方法出現(xiàn)之前，大多數(shù)MF患者只能接受緩解癥狀的姑息性治療[5]。

在過去十余年里,通過對MF發(fā)病的分子遺傳基礎不斷研究,開啟了診療的分子時代，新型靶向藥物如Janus激酶(Janus kinase,JAK)抑制劑由此應運而生。蘆可替尼作為第一個被批準應用的JAK抑制劑，具有改善臨床癥狀、縮小脾臟和延長生存期等顯著的療效[6]。近年來開展了許多以蘆可替尼為基礎聯(lián)合治療的研究，本文現(xiàn)對JAK抑制劑蘆可替尼治療MF的研究進展進行綜述。

1 MF發(fā)病機制

MF的發(fā)病機制尚不明確，MPNs患者中存在Janus激酶-信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子(Janus kinasesignal transducers and activator of transcription,JAKSTAT)信號通路普遍激活，因此大部分觀點認為MF發(fā)病機制與JAK-STAT信號通路異常活化及炎癥細胞因子釋放等密切相關[7]。JAK-STAT信號通路由Janus激酶家族(Janus kinase,JAKs)的4種細胞內(nèi)非受體酪氨酸激酶調(diào)控，包括JAK1、JAK2、JAK3和Tyrosine激 酶2(tyrosine kinase,TYK2)。JAKs均具有7個同源結(jié)構(gòu)域(JH1-JH7)，其中JAK2可與造血細胞因子(如促紅細胞生成素、血小板生成素和粒細胞集落刺激因子等)受體的細胞質(zhì)部分結(jié)合。正常的JAK-STAT信號通路參與細胞增殖和基因分化的表達調(diào)控，并在造血、免疫調(diào)節(jié)及穩(wěn)態(tài)中起著至關重要的作用[8]。當JAK2基因的14號染色體外顯子上發(fā)生JAK2 V617F突變后，形成了具有組成活性的假激酶結(jié)構(gòu)域，使JAK-STAT信號通路和其他下游通路持續(xù)異常的激活，致使炎癥細胞因子水平升高、血細胞過度增殖、纖維組織取代正常造血組織等一系列反應,最終造成骨髓衰竭和骨髓外造血[9]。

除JAK2 V617F外，MF通常還伴隨其他兩種典型的驅(qū)動突變?nèi)缪“迳伤厥荏w(thrombopoietin receptor,MPL)基因突變和鈣網(wǎng)蛋白基因第9外顯子突變(calreticulin,CALR)，這3種驅(qū)動突變是相互排斥的[10]。PMF與post-PV/ET MF的分子遺傳機制有所不同，幾乎所有的post-PV MF患者均有JAK2 V617F突變，因為PV幾乎完全是由JAK2驅(qū)動。約50%～60%的PMF和post-ET MF患 者 有JAK2 V617F突變，20%～30%有CALR突變，5%～10%有MPL突變。CALR突變存在兩型，其中CALR 1型可能與原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythemia,ET）向MF的轉(zhuǎn)化有關，在PMF和post-ET MF患者中發(fā)生均能提示具有良好的預后。MPL突變可能與MF患者診斷時血紅蛋白水平較低和輸血依賴風險的增加有關[11]。有少數(shù)報道MF患者中也可同時存在兩種突變，CALR基因突變是疾病發(fā)展過程中的早期事件，也可以同時繼發(fā)MPL突變[12]。

約有10%的MF患者缺乏以上任一種典型驅(qū)動突變，稱為三陰性骨髓增殖性腫瘤(triple negative myeloproliferative neoplasms,TN-MPNs)，具有生存期更短、向急性白血病轉(zhuǎn)化風險更大的特點[13]。TNMPNs患者中可檢測出其他非驅(qū)動突變，主要影響編碼表觀遺傳修飾子或剪接體成分的基因，完善這些基因的檢測，對治療和預后等均有意義。如LNK、TET2、TP53、IDH1/2和EZH2突變可能與疾病進展、急性白血病轉(zhuǎn)化等預后不良情況相關，SRSF2、ASXL1和U2AF1-Q157突變可作為MF低生存率的獨立風險預測指標[14]。

2 蘆可替尼作用機制

對分子遺傳機制的研究為JAK抑制劑的開發(fā)和廣泛應用奠定了基礎，JAK抑制劑將MF治療推向了一個嶄新的靶向治療水平。

蘆可替尼是第一代JAK抑制劑,具有選擇性的JAK1和JAK2抑制作用，結(jié)構(gòu)類似三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)，可在JAK1/2結(jié)構(gòu)域與催化位點上的ATP競爭性結(jié)合，從而抑制JAK的活性，阻止JAK-STAT信號通路的下傳，減輕其激活和由此引發(fā)的炎癥狀態(tài)。蘆可替尼可使JAK1介導的炎癥細胞因子水平下調(diào)，也可減輕JAK2介導的促紅細胞生成及免疫細胞活化，對野生型及突變型的JAK 2均有很好的抑制作用[15]。

近年來國際上相繼開展的一系列試驗研究,比如兩項由多個國家組織的大型3期隨機雙盲的COMFORT-I和COMFORT-II試驗結(jié)果顯示,無論是與安慰劑組還是與最佳治療組對照，接受蘆可替尼治療的MF患者均得到了癥狀改善、脾臟縮小等顯著療效，在部分試驗中展示了其可延長總生存期的療效[16-17]。在一項全球范圍內(nèi)3期單臂開放標簽的JUMP研究中也肯定了蘆可替尼以上療效，并闡明了其在改善癥狀和縮小脾臟等方面具有持久性和安全性[18]。

3 蘆可替尼治療MF的療效

3.1 改善癥狀MF常見的體質(zhì)性癥狀有疲勞、腹痛、體重減輕、瘙癢和骨痛等，可能是由脾臟腫大和炎癥細胞因子水平升高的綜合作用引起的，嚴重時可影響生活質(zhì)量、功能狀態(tài)和日?；顒?。這些癥狀被作為重要的治療指征和評估預后的積分指標，目前大多數(shù)傳統(tǒng)治療方法均無法有效緩解[19]。

蘆可替尼可明顯改善中高危組MF患者的癥狀，Harinder Gill等[20]對MF患者進行的一項為期36個月的前瞻性研究,蘆可替尼組患者所有臨床癥狀的改善均優(yōu)于常規(guī)藥物治療組，且在治療3個月后，大多數(shù)蘆可替尼組患者生活質(zhì)量可得到持久的改善(P＜0.001)。蘆可替尼還能迅速改善患者的臨床癥狀，Renato Tavares等[21]發(fā)表對JUMP研究數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)最早在治療開始后第4周就出現(xiàn)了有意義的癥狀改變，并且有64.5%的MF患者體質(zhì)性癥狀得到了有效緩解。蘆可替尼也可作為具有脾臟腫大和明顯癥狀的低危組MF患者的治療方法,雖然在前瞻性臨床試驗中甚少評估蘆可替尼治療低危組MF的療效，但一項對108名患者進行的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),低危組患者中度或重度疲勞的比例從診斷時的90%下降到研究結(jié)束時的37%，與在中高危組觀察到的結(jié)果類似[22]。

3.2 縮小脾臟脾臟腫大是MF患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，會造成其早飽、腹痛，尤其是對高危及晚期的患者，由于脾功能亢進等原因可導致其對紅細胞等血液制品的無效輸注，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存。既往治療MF脾臟腫大的傳統(tǒng)方法有羥基脲、脾區(qū)照射、脾切除術(shù)等，有效率低，不良反應大[23]。

而蘆可替尼可迅速、顯著且持久地縮小脾臟,解決了MF患者長期以來的困擾。COMFORT-Ⅰ研究結(jié)果表明，96.8%的蘆可替尼組患者脾臟都在治療過程中得到了不同程度縮小，且有41.9%的患者在觀察第24周時脾臟體積較基線時縮小超過35%，而安慰劑組僅有0.7%的患者。COMFORT-II研究中對比了蘆可替尼治療組與最佳治療組，觀察可得知蘆可替尼組患者脾臟體積減小超過35%的中位時間為12周，明顯優(yōu)于最佳治療組。在3年的隨訪報告中，患者脾臟體積也能持續(xù)地縮小，且無論是否有JAK2突變，蘆可替尼都能取得縮小脾臟的療效[16-17]。蘆可替尼縮小脾臟療效的確切作用機制尚不清楚，可能與其減少炎癥細胞因子、改善營養(yǎng)代謝指標和減輕部分患者的骨髓纖維化有關。

3.3 延長生存期MF患者的生存期和預后風險評分類別有關，與PV、ET相比較為短暫，蘆可替尼應用于臨床之后，接受治療的患者總生存率有所提高。英國的ROBUST試驗納入了包括中危-1組患者在內(nèi)的48例MF患者，觀察發(fā)現(xiàn)應用蘆可替尼可降低33%患者的死亡風險[24]。Passamonti F等[25]的一項比較研究中，對比評估了COMFORT-II試驗中接受蘆可替尼治療的100例MF患者和參與動態(tài)國際預后積分系統(tǒng)研究中接受常規(guī)治療的350名MF患者,觀察到應用蘆可替尼治療可降低40%～50%的患者死亡風險。但是綜合目前試驗結(jié)果分析都沒有得到蘆可替尼可減少分子負荷的確切證據(jù)，推測蘆可替尼提高MF生存率，可能是和脾臟縮小、癥狀負擔減輕、工作狀態(tài)改善以及部分患者惡病質(zhì)逆轉(zhuǎn)有關。

4 蘆可替尼治療MF的不良反應

蘆可替尼最常見的血液學不良反應是貧血和血小板減少，貧血是MF診斷標準之一，也是已知的不良預后因素之一。在首次應用蘆可替尼治療后,前幾周可出現(xiàn)血紅蛋白水平迅速下降，在8～12周達到最低點，隨著時間的推移而升高，第24周，血紅蛋白水平逐漸恢復到接近基線值。首次治療三個月內(nèi)需進行密切隨訪,最長間隔兩周，直到血紅蛋白水平保持不變。血小板減少是調(diào)整蘆可替尼劑量的最常見原因，血小板水平在開始蘆可替尼治療后迅速下降，但隨后可保持穩(wěn)定。蘆可替尼所致貧血或血小板減少通常可以通過密切監(jiān)測血細胞計數(shù)及調(diào)整藥物劑量來控制,極少數(shù)會導致治療中斷。還有其他非血液學不良反應包括感染、腹瀉、頭暈和頭痛等，最常見的感染為帶狀皰疹病毒感染(8%)、支氣管炎(6.1%)、尿路感染(6%)。此外，蘆可替尼可能會增加第二腫瘤的風險，包括非黑色素瘤皮膚癌和淋巴瘤[26]。

5 蘆可替尼聯(lián)合治療MF的新策略

在MF中,JAK-STAT信號通路是最常發(fā)生失調(diào)的信號通路之一，而蘆可替尼是目前治療MF有效的主要靶向藥物，并有利于中高危組MF的生存，因此JAK抑制劑蘆可替尼被認為是一種基礎治療策略。最近的研究正在積極探討靶向其他信號通路或蛋白的藥物與JAK抑制劑蘆可替尼聯(lián)合治療MF的可能，以取得更好的治療策略[27]。

5.1 聯(lián)合聚乙二醇化干擾素干擾素-α(interferonalpha,INF-α)過去一直單獨應用于治療MPNs,具有抗增殖和免疫調(diào)節(jié)作用。因INF-α能夠誘導MPNs的分子緩解,提示具有疾病修飾的潛力。但患者經(jīng)常因不能耐受INF-α的流感樣不良反應而中斷治療，聚乙二醇化IFN-α的這一不良反應相對較輕，患者耐受性和依從性高。聚乙二醇化IFN-α與蘆可替尼的聯(lián)合治療MF是一種很有前途的方法，蘆可替尼不僅可抑制JAK1/JAK2，有效地降低炎癥細胞因子水平和抑制成纖維細胞的增生，還可減輕IFN-α帶來的不良反應，兩者聯(lián)合應用可達到更好的療效和疾病修飾作用[28]。在一項蘆可替尼和小劑量聚乙二醇化INF-α聯(lián)合治療18例MF和32例PV患者的II期試驗中可觀察到,部分MF患者有不同程度的骨髓纖維化、JAK2 V617F基因負荷或癥狀的減輕，有41%的MF患者獲得了分子應答，44%的MF患者病情得到緩解,其中有28%可達到完全緩解，同時具有良好的安全性[29]。目前正在進行的一項RUXOPeg研究顯示,聯(lián)合治療6個月后，JAK2 V617F等位基因負荷仍可持續(xù)性降低[30]。

5.2 聯(lián)合末端外結(jié)構(gòu)域蛋抑制劑CPI-0610 CPI-0610是一種新型溴代結(jié)構(gòu)域和末端外結(jié)構(gòu)域蛋白抑制劑，在MPNs的臨床前模型中，可減少炎癥細胞因子的產(chǎn)生和骨髓纖維化。CPI-0610作為單藥應用僅顯示出有限的活性，但與蘆可替聯(lián)合應用時活性更高[31]。在一項Ⅰ/Ⅱ期試驗中，此聯(lián)合治療方案可有效地誘導成纖維細胞凋亡，可在一定程度上抑制MF向急性白血病轉(zhuǎn)化的進程。輸血依賴的患者對聯(lián)合治療方案也有較高的脾臟、癥狀、貧血等方面的應答率，一項試驗早期結(jié)果顯示，在15例可評價脾臟體積的MF患者中有10名(66.7%)在第24周時縮小超過35%，14例可評價總癥狀評分的MF患者中有11例(78.6%)在24周時減少超過50%[32]。從臨床角度來看，蘆可替尼與CPI-0610聯(lián)合有希望在將來成為一線治療MF的方法之一。

5.3 聯(lián)合去甲基化藥物阿扎胞苷阿扎胞苷是一種DNA去甲基化藥物，作為單藥治療MF的療效有限,但與蘆可替尼具有協(xié)同作用。Masarova等[33]應用阿扎胞苷和蘆可替尼聯(lián)合治療研究的中期結(jié)果可獲得與COMFORT系列試驗相當?shù)寞熜?，且?1%的患者出現(xiàn)骨髓纖維化減少，20%的患者在12個月聯(lián)合治療結(jié)束時獲得了細胞遺傳學應答，且聯(lián)合用藥時耐受性相對較好，僅有短暫的3/4級骨髓抑制。這種聯(lián)合治療可為晚期或高風險向急性白血病轉(zhuǎn)化的MF患者提供一種強化方案，但在獲得長期臨床數(shù)據(jù)之前，仍需有更多的隨機試驗進行探索。

5.4 與組蛋白去乙?；敢种苿┞?lián)合Panobinostat是一種新型的泛組蛋白脫乙酰酶抑制劑，可利用多種機制殺死MF腫瘤細胞，并能破壞JAK2和熱休克蛋白90(heat shock protein 90,HSP90)之間的相互作用，特異地增強組蛋白H3、H4和HSP90的乙?；Ｔ谝豁棏脝嗡嶱anobinostat治療22例MF患者的Ⅰ/Ⅱ期試驗中，大約有1/3的患者有效[34]。在臨床前MF模型中，Panobinostat可抑制JAK2 V617基因的表達，在縮小脾臟和改善骨髓纖維化等方面具有優(yōu)勢，與蘆可替尼聯(lián)合應用具有協(xié)同作用，在15例MF患者的I期試驗中，應用聯(lián)合治療的大多數(shù)患者保持了病情穩(wěn)定，40%的患者可獲得臨床改善,且具有安全性和可耐受性[35]。

6 小結(jié)

2005年發(fā)現(xiàn)JAK2 V617F基因突變這一事件開啟了MF分子層面診斷和治療的新紀元，促進了JAK抑制劑的發(fā)展和應用。第一代JAK抑制劑蘆可替尼已被證明能有效緩解體質(zhì)性癥狀和縮小脾臟等，但目前單藥治療仍無法達到分子生物學上的緩解。與此同時，蘆可替尼聯(lián)合其他藥物治療MF的研究不斷增多，為了提供更好的臨床指導，還應與蘆可替尼單藥治療進行更深入的比較觀察。就目前來看，在過去乃至未來的十年里，我們都將處于對新治療策略的探索中，且重點應更多地放在基于蘆可替尼的聯(lián)合治療和新型靶向藥物的研發(fā)等方面。