分期行聽骨鏈重建術(shù)的影響因素研究進(jìn)展

郭婧欣，許麗林，陶安周

聲音傳導(dǎo)的關(guān)鍵部位是鼓膜和聽骨鏈，不同病因引起的鼓膜及部分聽小骨缺失會(huì)使聲音的傳導(dǎo)能力減弱。聽骨鏈重建術(shù)的目的是通過鼓室成形術(shù)徹底清理病灶，修復(fù)鼓膜時(shí)同期或分期植入聽小骨，重建聲音傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)。目前已發(fā)表的文獻(xiàn)提示，諸多因素都會(huì)影響重建效果，這值得探討。

1 聽骨鏈重建術(shù)的發(fā)展過程

1952年，Zollner和Wullstein[1]兩位醫(yī)生共同完成了第1例鼓室成型術(shù)，在修復(fù)鼓膜的基礎(chǔ)上，聽力傳導(dǎo)系統(tǒng)的重建被耳科醫(yī)生所重視。Wullstein介紹了聽骨鏈重建術(shù)各種亞型的分類方法,其中Ⅲ型鼓室成形術(shù)包括絕大多數(shù)的聽骨鏈重建技術(shù)，后Merchant修改了這種分類以符合現(xiàn)代外科手術(shù)[2]。聽骨鏈重建術(shù)材料必須滿足生物相容性和聲學(xué)力學(xué)特性方面的要求，以實(shí)現(xiàn)最佳的聲音傳輸[3]。耳科醫(yī)生根據(jù)患者的病情選擇不同的手術(shù)方式，開放式和閉合式乳突根治術(shù)效果還存在一定爭議性，劉陽[4]等認(rèn)為就遠(yuǎn)期效果開放式手術(shù)優(yōu)于閉合式，有學(xué)者[5]認(rèn)為閉合式手術(shù)能保留外耳道正常結(jié)構(gòu)和減少術(shù)后耳道腔的護(hù)理，迄今為止尚無證據(jù)表明任何一種重建技術(shù)更具有優(yōu)越性，相信技術(shù)的創(chuàng)新和新技術(shù)的誕生會(huì)改善中耳炎和聽骨修復(fù)的治療效果。

2 分期行聽骨鏈重建術(shù)的現(xiàn)狀

1963年分期行聽骨鏈重建術(shù)被提出且分三期進(jìn)行，首先清理病變的中耳，其次修補(bǔ)鼓膜，最后重建聽骨鏈[6]。1973年Sheehy[7]建議將處理中耳病變與修補(bǔ)鼓膜同時(shí)進(jìn)行，6～12月后行二期聽骨鏈重建術(shù)。分期手術(shù)有不同的目的：一期是為了盡量徹底清除病變，同時(shí)形成含氣的中耳腔，二期手術(shù)是為重建聲壓傳導(dǎo)機(jī)制。分期的決定是在手術(shù)時(shí)由患者病情及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)決定，國內(nèi)外研究學(xué)者目前就如何界定分期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)還未達(dá)成統(tǒng)一的意見。Sheehy[8]認(rèn)為中耳黏膜病是分期手術(shù)最常見的原因,殘余膽脂瘤是第二個(gè)常見原因。嚴(yán)重的中耳炎患者，術(shù)耳在去除病變黏膜或膽脂瘤后，新生移植物和生發(fā)的中耳表面可形成粘連，導(dǎo)致中耳通氣差影響預(yù)后[9]。Ravishankar[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)后效果與重建中耳腔的再通氣狀態(tài)顯著相關(guān)。關(guān)于聽骨鏈的狀態(tài)與術(shù)后效果，當(dāng)鐙骨和錘骨均不存在時(shí)對聽力的影響最大，其次是鐙骨底板是否固定[11]。目前已發(fā)表的文獻(xiàn)提示，分期聽骨鏈重建術(shù)主要取決于黏膜病變、膽脂瘤的嚴(yán)重性、聽骨狀況、咽鼓管通暢度以及中耳通氣狀況。

3 影響分期手術(shù)的因素

3.1 膽脂瘤的殘留與復(fù)發(fā)膽脂瘤的殘留與復(fù)發(fā)是分期手術(shù)的常見問題，據(jù)報(bào)道開放式乳突根治術(shù)后的疾病復(fù)發(fā)率為0～13%，完璧式乳突根治術(shù)的復(fù)發(fā)率約為16.7%～61%，完璧式手術(shù)有較高的殘留可能，開放式手術(shù)有更高的復(fù)發(fā)率[12]。Volgger等[13]指出當(dāng)膽脂瘤侵犯到聽小骨后，若行自體聽小骨重建術(shù)，則膽脂瘤殘留率更高。特別是在膽脂瘤侵犯廣泛的情況下，醫(yī)生會(huì)在首次術(shù)后幾個(gè)月重新檢查中耳，并同時(shí)進(jìn)行分期聽骨重建術(shù)。膽脂瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性除了與手術(shù)方式有關(guān)，還與病變程度、膽脂瘤的部位、術(shù)耳前的分泌物性質(zhì)有關(guān)，目前膽脂瘤切除后的殘留與復(fù)發(fā)問題是耳鼻喉科醫(yī)生的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

3.2 中耳通氣

3.2.1 分期評估術(shù)后中耳通氣程度是恢復(fù)正常耳腔功能和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)[14]，主要取決于咽鼓管的通氣和引流功能、中耳的氣體交換可能通過滲出和纖維組織增生阻塞通氣通路的殘余炎癥[15]。有研究者[16]指出術(shù)后乳突腔中更好的通氣與滿意的聽力結(jié)果獨(dú)立相關(guān)，但Kwon等[17]認(rèn)為術(shù)后乳突通氣程度與術(shù)前中耳疾病有關(guān)。在第一、第二期手術(shù)的間隔期黏膜病變減輕、中耳黏膜再生、中耳腔恢復(fù)通氣及殘留生長的膽脂瘤更容易切除，分期對了解中耳通氣狀態(tài)的長期變化有指導(dǎo)意義。根據(jù)第二期手術(shù)期間的通氣等級選擇用骨皮質(zhì)重建外耳道后壁保留術(shù)腔或用骨粉填塞乳突腔，既不重建外耳道后壁也不保留乳突腔，通過穩(wěn)定中耳通氣降低縮囊膽脂瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 評估工具很多學(xué)者提供了相應(yīng)的評估工具，這些工具如“SPITE標(biāo)準(zhǔn)”,雖然可以預(yù)測術(shù)后結(jié)果，但其并不優(yōu)越[18]，此外還有中耳風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(middle ear risk index，MERI）[19]、聽力重建術(shù)后結(jié)果參數(shù)分級指數(shù)（ossiculoplasty outcome parameter staging index,OOPSI）[20]等，方便手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)效果進(jìn)行預(yù)判。評估中耳再通氣可以提供重要的信息，但對中耳環(huán)境的評估不是單一因素決定的，在通氣功能檢測中，還需要進(jìn)一步的研究。

3.3 鼓室積液與黏膜病變

3.3.1 濕耳黏液中耳積液與預(yù)后結(jié)果之間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是否存在顯著相關(guān)性，這也是許多醫(yī)生所討論的問題。Li等[21]根據(jù)術(shù)中鼓膜腔內(nèi)膿性分泌物的存在，將203耳分為感染活動(dòng)組和靜止組，發(fā)現(xiàn)鼓室黏膜表面膿性滲出液病變并不影響鼓膜修復(fù)和聽力改善。Choi等[22]研究表明，與正常鼓室黏膜相比，濕耳患者術(shù)后聽力改善往往不佳，甚至有建議需干耳后6～12個(gè)月再實(shí)施鼓室成形術(shù)。Zwierz等[23]發(fā)現(xiàn)有黏液膿性的濕耳移植失敗率非常高。Darouassi等[24]認(rèn)為濕耳狀態(tài)并不影響術(shù)后結(jié)果，然而一些學(xué)者對濕耳狀態(tài)下手術(shù)的預(yù)后存在不同意見。Sharma等[25]認(rèn)為濕耳含黏液具有更好的移植物成功率。Mills[26]的研究也發(fā)現(xiàn)，濕耳患者的鼓膜血管密度高于干耳患者。在創(chuàng)傷學(xué)中，潮濕的表面有利于生長因子、細(xì)胞因子和趨化因子發(fā)揮生物學(xué)作用，從而促進(jìn)細(xì)胞生長和建立臨時(shí)傷口基質(zhì)可以加速傷口愈合，穿孔的潮濕邊緣有利于耳膜再生，而穿孔的干燥邊緣愈合較差。

3.3.2 黏膜狀態(tài)對于黏膜狀態(tài)，聽骨重建時(shí)黏膜在炎癥、水腫、肉芽狀態(tài)時(shí)與聽力預(yù)后相關(guān)[27]。Castro等[28]對153例慢性中耳炎患者行鼓室成形術(shù)，56例黏膜健康者術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差（air-bone gap，ABG)為(10.3±6.7)dB，97例黏膜病變患者術(shù)后平均ABG為(16.2±9.7)dB，且術(shù)后閉合ABG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中耳黏膜的狀態(tài)在重建中的重要性。嚴(yán)重黏膜病變中粘連是術(shù)后最常見的不良反應(yīng)，但粘連的機(jī)制尚不清楚，大部分研究認(rèn)為與受傷的表面和纖溶系統(tǒng)活化有關(guān)[29]。慢性中耳炎肉芽和膽脂瘤形成過程中釋放出許多細(xì)胞因子等可加速對中耳的破壞作用[30]。細(xì)胞因子在慢性中耳炎發(fā)病機(jī)制中的作用值得進(jìn)一步研究。因此，對慢性中耳炎的發(fā)病與預(yù)后在黏膜狀態(tài)方面還有許多新的見解。

3.4 咽鼓管功能與術(shù)后療效的相關(guān)性咽鼓管功能障礙（eustachian tube dysfunction，ETD）被認(rèn)為是中耳炎的致病因素，可能與中耳手術(shù)的療效有關(guān)[31]，在目前的研究中，ETD對預(yù)后的潛在影響還未得到客觀數(shù)據(jù)的支持?；颊叩男g(shù)前評估應(yīng)包括中耳容量和咽鼓管通暢性的客觀評估，這是中耳病理的可靠預(yù)測指標(biāo)[32]。咽鼓管通暢性與等效中耳容積（equivalent middle ear volume,VeqME）之間存在很強(qiáng)的線性相關(guān)性，在咽鼓管受阻和VeqME低的患者中，聽力下降和中耳病變程度均非常嚴(yán)重。盡管進(jìn)行了大量的研究，但ETD是否是鼓室成形術(shù)療效的決定性因素仍然沒有達(dá)成共識(shí)。Luukkainen等[33]在鼓室成形術(shù)同期行鼓膜置管術(shù)，可在較短的時(shí)間內(nèi)改善鼓室的含氣狀況，使患者術(shù)后聽力恢復(fù)良好。綜上所述，咽鼓管的通暢與中耳通氣緊密相關(guān)，對分期聽骨鏈重建術(shù)的預(yù)后有極大的影響。

3.5 聽骨鏈的狀態(tài)聽骨與其他骨骼不同，沒有自我再生能力，它的中斷只能行外科手術(shù)修復(fù)。談及單個(gè)聽骨的損傷是否為術(shù)后聽力恢復(fù)的決定因素時(shí)，各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果不一。大量的文獻(xiàn)研究證據(jù)證實(shí)，錘骨是聽骨鏈形成術(shù)后聽力結(jié)果的重要預(yù)測因素，能防止鼓膜外移，使重建結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[34]。Lailach等[35]指出鐙骨板上結(jié)構(gòu)的存在對重建手術(shù)聽力影響較大，鐙骨越完整，重建效果越好。若鼓室硬化時(shí)損害了鐙骨的活動(dòng)性，對聽力結(jié)果的預(yù)后不理想，鐙骨和錘骨同時(shí)不存在，術(shù)后聽力效果最差[27]。

4 術(shù)后效果評估標(biāo)準(zhǔn)

聽骨鏈重建術(shù)旨在修復(fù)鼓膜和內(nèi)耳淋巴液之間的聯(lián)系，目前國內(nèi)外就手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)。1995年美國將術(shù)后純音聽閾均值作為觀察指標(biāo)，認(rèn)為較好（0～10 dB）；好（11～20 dB）；一般（21～30 dB）[36]，國內(nèi)將術(shù)后ABG＜20 dB，視為有效。內(nèi)鏡下觀察移植物是否移位、內(nèi)陷、穿孔,有無流膿，肉芽組織生長，若移植物形態(tài)完整、表面可見血管紋形成則認(rèn)為較好。根據(jù)術(shù)后復(fù)查的影像資料判斷中耳是否還有炎癥、鈣化、假體移位脫出，有無并發(fā)癥，如眩暈、耳鳴、味覺改變、周圍性面癱等也是判斷手術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)。

目前，國內(nèi)外研究學(xué)者就聽骨鏈重建術(shù)還未界定分期的標(biāo)準(zhǔn)，這是眾多影響因素決定的。因此，可以就鼓室黏膜的病變水平和干濕程度評估、更加客觀的評價(jià)咽鼓管的狀態(tài)以及中耳通氣程度的具體量化方面著手，通過對聽骨重建原理和基礎(chǔ)科學(xué)的學(xué)習(xí)，對聽骨鏈重建術(shù)的適應(yīng)癥和預(yù)后影響因素進(jìn)行不斷完善，使聽骨重建患者在術(shù)后獲得更理想的聽力效果。