軀體感覺性耳鳴

劉鑫

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科 杭州 310005）

耳鳴是在沒有外部聲源的情況下，患者對(duì)無意義聲音的聽覺感知[1]。耳鳴產(chǎn)生的原因多種多樣，包括外耳疾病、中耳疾病、內(nèi)耳疾病、全身性疾病、精神因素等。由于引起耳鳴的原因繁多且常常不容易找到，因此，耳鳴的治療極其復(fù)雜。引起耳鳴的原因有些是客觀存在的，音源在患者耳周附近，患者能夠聽得到，旁人也可以聽得到，如腭帆張肌陣攣、咽鼓管異常開放、懸雍垂周圍組織痙攣等，是一種罕見的耳鳴，僅占耳鳴患者的1%左右，我們稱之為客觀性耳鳴[2-3]。然而，大部分引起耳鳴的原因，是患者的主觀因素，只有患者能夠感受到，我們稱之為主觀性耳鳴。這些主觀因素可能是患者的精神因素、疾病因素、外傷因素或者本文將要提到的軀體感覺性因素。在一些主觀性耳鳴患者中，通過耳周、頭頸部肌肉的特定活動(dòng)，可以使耳鳴發(fā)生改變，稱之為軀體感覺性耳鳴，如肌肉的強(qiáng)有力收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)、經(jīng)皮電刺激、肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的機(jī)械壓力均對(duì)耳鳴有調(diào)節(jié)作用[4]。2012 年我國(guó)耳鳴專家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于臨床上通過目前的檢查手段，均查不到與耳鳴相關(guān)原因的主觀性耳鳴，可稱之為特發(fā)性耳鳴[5]。

1 流行病學(xué)特征

耳鳴大多是患者的主觀感受，只有患者能夠感受到。大約60%的人一生中可能出現(xiàn)過耳鳴癥狀[6]。這些癥狀有些是短暫的，可以自發(fā)好轉(zhuǎn)而可能被忽視；有些是長(zhǎng)期反復(fù)的，需要醫(yī)療手段干預(yù)；更有些是永久性的，醫(yī)師和患者往往束手無策，患者也會(huì)因此感到失落。由于在定義和報(bào)告耳鳴方面存在廣泛的不一致，耳鳴診斷方式以及耳鳴患者的年齡、性別、地域差異，導(dǎo)致研究中耳鳴的患病率差異較大，為5.1%～42.7%[7]，成人耳鳴的發(fā)病率為10%～15%[8]。耳鳴的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，但在60～80歲時(shí)達(dá)到平穩(wěn)期，甚至下降[9]。在慢性主觀性耳鳴患者中，有5%認(rèn)為耳鳴嚴(yán)重影響了他們的生活[10]。目前大多數(shù)耳鳴仍找不到確切的病因，主觀特發(fā)性耳鳴約占耳鳴患者的90%以上。盡管目前只有少數(shù)耳鳴能夠找到病因，尋找病因并針對(duì)病因進(jìn)行治療仍然是醫(yī)師努力的方向[6]。

對(duì)于同時(shí)存在頭頸部疾患的耳鳴患者，耳鳴癥狀有較大可能受到軀體感覺的調(diào)節(jié)，約80%頭頸部肌肉痙攣患者會(huì)伴有耳鳴癥狀[11]。在頭頸部鈍性外傷的患者中，55.4%出現(xiàn)耳鳴癥狀[12]。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在12 436例顳頜關(guān)節(jié)功能障礙患者中，38.8%有耳鳴癥狀[13]。顳下頜關(guān)節(jié)障礙的患者耳鳴的發(fā)生率是非顳下頜關(guān)節(jié)障礙患者的8倍[14]。還有研究者通過16種頭頸部的操作手法對(duì)121耳鳴患者進(jìn)行測(cè)試，使65.3%的患者通過軀體動(dòng)作調(diào)節(jié)耳鳴[15]。軀體感覺性耳鳴在各年齡段均可發(fā)病，發(fā)病年齡在性別上無明顯差異[16]。

2 發(fā)生機(jī)制

軀體感覺性耳鳴是由軀體感覺系統(tǒng)、軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和視覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)與聽覺系統(tǒng)相互作用產(chǎn)生的刺激引起的耳鳴調(diào)節(jié)。這種類型的耳鳴源自復(fù)雜的軀體感覺和聽覺相互作用和交叉模態(tài)機(jī)制，最終聽覺信號(hào)融合了來自耳蝸和軀體感覺2個(gè)系統(tǒng)的輸入。軀體感覺的來源主要是頭頸部肌肉、骨骼解剖區(qū)域，如顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）、顱頸交界區(qū)、頸椎和頸肩肌 肉[4]。一些動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)軀體感覺系統(tǒng)和耳蝸核（CN）之間存在聯(lián)系，這為軀體感覺性耳鳴提供了生理學(xué)上的解 釋[17-18]。越來越多的科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，頭頸部肌群對(duì)耳鳴的調(diào)節(jié)有至關(guān)重要的作用。有實(shí)驗(yàn)證明，軀體感覺系統(tǒng)和聽覺系統(tǒng)在解剖學(xué)和生理學(xué)上是由來自于耳蝸背核上楔形核的興奮性投射聯(lián)系在一起的。因此，由軀體感覺系統(tǒng)攜帶肌肉收縮所觸發(fā)的信息，在到達(dá)楔形核時(shí)，通過其在聽覺通路上的投射導(dǎo)致耳蝸核的過度活動(dòng)，使得軀體感覺系統(tǒng)能夠通過改變下丘或聽覺皮質(zhì)神經(jīng)元的自發(fā)頻率或同步放電來影響聽覺系統(tǒng)，軀體刺激能夠解除對(duì)蝸神經(jīng)后核（the dorsal cochlear nucleus，DCN）軀體感覺群神經(jīng)元的抑制，可以產(chǎn)生耳鳴或使耳鳴增強(qiáng)；相反，抑制DCN的軀體感覺群神經(jīng)元，可以使耳鳴減弱[19-21]。DCN是本體感覺、前庭和聽覺信息的整合位點(diǎn)。下頜運(yùn)動(dòng)的肌肉由第Ⅴ對(duì)腦神經(jīng)三叉神經(jīng)支配。有研究發(fā)現(xiàn)電刺激三叉神經(jīng)節(jié)可以引起DCN的活化，導(dǎo)致聽神經(jīng)元神經(jīng)電位的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生耳鳴[21-23]。也有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)通過電刺激三叉神經(jīng)節(jié)，能夠?qū)е露伕箓?cè)核興奮，有時(shí)伴有抑制，這表明三叉神經(jīng)與耳蝸腹側(cè)核之間也存在功能聯(lián)系[24]。同樣還有許多研究表明，來自聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)和背根神經(jīng)節(jié)和腦干核的投射整合在DCN中[25-27]；于此同時(shí)，頸部和下頜肌肉通過估計(jì)頭部和頸部肌肉的緊張和拉伸程度，提供頭部和耳朵位置的信息，從而直接與聲音定位有關(guān)[28]。肌梭在引起神經(jīng)活動(dòng)的同時(shí)也可以調(diào)整中樞聽覺傳導(dǎo)通路，包括DCN的活動(dòng)，所以推斷本體感覺和聽覺系統(tǒng)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的相互作用也可以導(dǎo)致耳鳴的產(chǎn)生[11]。當(dāng)本體感覺系統(tǒng)的傳入神經(jīng)將頭頸部產(chǎn)生的信號(hào)傳入、刺激三叉神經(jīng)節(jié)時(shí)，即可通過以上機(jī)制導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生。脊髓背側(cè)柱的軸突起源于脊髓的 C1～C8 背根，有研究[28-29]表明脊髓背側(cè)柱與耳蝸核之間存在聯(lián)系，對(duì) C2 背根神經(jīng)節(jié)的刺激尤其會(huì)引起耳蝸核細(xì)胞的反應(yīng)。延髓體感核（MSN）對(duì)耳蝸背核通路持續(xù)的有害活動(dòng)（如慢性頸痛）導(dǎo)致解除耳蝸背核的抑制和使耳鳴增加。

3 特定動(dòng)作能調(diào)節(jié)耳鳴

一般來講，下頜和頸部的動(dòng)作更容易引起耳鳴的調(diào) 節(jié)[10,30]。使耳鳴發(fā)生調(diào)節(jié)的頭頸部動(dòng)作主要有[20,31]，當(dāng)頭處于中立位時(shí)，分別抵抗來自前額、后枕部、頭頂、下頜、左太陽穴和右太陽穴的壓力使頭始終保持不動(dòng)；當(dāng)頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，并向左側(cè)用力，抵抗施加左側(cè)顴骨阻力；頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，向右側(cè)用力，抵抗施加右側(cè)顴骨的阻力。同理，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，分別向右側(cè)和左側(cè)用力，抵抗來自右側(cè)顴骨和左側(cè)顴骨的阻力。調(diào)整下頜的相關(guān)動(dòng)作有咬緊牙關(guān)、張大口腔、用力向外突出下頜、用力使下頜偏向左側(cè)和用力使下頜偏向右側(cè)。

單側(cè)耳鳴患者的軀體調(diào)節(jié)患病率高于雙側(cè)耳鳴患者，軀體調(diào)節(jié)能夠使女性耳鳴或嗡嗡聲顯著減輕，低沉的雙側(cè)耳鳴不容易被調(diào)節(jié)，而且更有可能由于軀體操作而使耳鳴加 重[32]。也有學(xué)者[4,33]認(rèn)為，男性在能夠調(diào)節(jié)耳鳴的人群中具有很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。在沒有聽力障礙的患者中，軀體損傷同側(cè)的單側(cè)耳鳴很可能起源于軀體感覺[4,10,11,16,32]，這似乎是一個(gè)廣泛的共識(shí)，如果耳鳴是單側(cè)或非對(duì)稱性耳鳴，且存在雙耳對(duì)稱的純音閾值，那么耳鳴更有可能與軀體相關(guān)[34]。耳鳴的調(diào)節(jié)程度在一定程度上取決于執(zhí)行該操作的人的力量?；颊咦陨韺?duì)抗外部壓力的強(qiáng)制動(dòng)作比患者本人或研究者施加的外部力量更能調(diào)節(jié)耳鳴[30]，女性操作者可能會(huì)使軀體耳鳴的調(diào)節(jié)率降低。

這些特定的軀體動(dòng)作能夠?qū)ΧQ的音高或者響度進(jìn)行調(diào)節(jié)。有些調(diào)節(jié)能夠短暫緩解耳鳴，有些可以長(zhǎng)期治療耳鳴。軀體動(dòng)作能夠?qū)ΧQ進(jìn)行調(diào)節(jié)，這本身并不是一種疾病，也不是說存在潛在的軀體障礙，沒有耳鳴的正常人也有可能通過特殊的方法產(chǎn)生耳鳴，并通過軀體動(dòng)作調(diào)節(jié)耳鳴[3]。有學(xué)者[20]認(rèn)為，軀體調(diào)節(jié)耳鳴是人的基本特征。在對(duì)100例健康人群測(cè)試中發(fā)現(xiàn)，14%的健康受試者在操作期間出現(xiàn)了耳 鳴[15]。

大多數(shù)下頜部動(dòng)作可使耳鳴加強(qiáng)，頸部動(dòng)作可使耳鳴減弱[3,11,15,35]。也有研究[4]表明，大多數(shù)下頜部操作導(dǎo)致耳鳴響度增加，頸部操作呈現(xiàn)不同結(jié)果，59%的患者耳鳴響度增加，41%的患者耳鳴響度降低。還有學(xué)者[23]發(fā)現(xiàn)，頸部肌肉的C2通路主要抑制DCN中的自發(fā)活動(dòng)，而來自下頜的三叉神經(jīng)通路通常刺激DCN神經(jīng)元。雖然神經(jīng)反應(yīng)并不是絕對(duì)單向的，有些頜部運(yùn)動(dòng)抑制耳鳴，而有些運(yùn)動(dòng)則加重耳鳴，但一般來說，頸部肌肉收縮抑制耳鳴。鑒于軀體運(yùn)動(dòng)抑制耳鳴，患者很可能受益于基于軀體感覺刺激的其他治療。

4 臨床表現(xiàn)和診斷

軀體感覺性耳鳴沒有明顯的特異性，往往不容易被發(fā)現(xiàn)。它是耳鳴的一個(gè)亞型，同樣具有耳鳴的特征。與大多數(shù)主觀性耳鳴一樣，有些可能是簡(jiǎn)單的嗡嗡聲、吱吱聲，有些可能是更復(fù)雜的風(fēng)聲、鐘聲、洪水聲、轟鳴聲、火車壓軌聲等各種各樣的聲音，有時(shí)這些聲音可以交替存在。此外，耳鳴可以是持續(xù)或間歇性的，位于單耳或雙耳，或頭部中央。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[36]研究表明，體覺性耳鳴發(fā)病前都有較為相似的頭頸部疾患等誘發(fā)因素，耳鳴對(duì)患者的聽力影響不明顯。

聽力檢查是耳鳴患者的一項(xiàng)基本檢查，大多數(shù)耳鳴患者都會(huì)有聽力損失。有學(xué)者[34]認(rèn)為，雙耳對(duì)稱的純音閾值，伴有單側(cè)或非對(duì)稱性耳鳴，應(yīng)指導(dǎo)患者對(duì)軀體感覺性耳鳴進(jìn)行更詳細(xì)的評(píng)估（不包括神經(jīng)和中樞聽覺系統(tǒng)疾?。?。

軀體感覺性耳鳴尚沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前參考應(yīng)用最多的是國(guó)外學(xué)者提出的[34]。當(dāng)存在至少1個(gè)下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以診斷軀體感覺性耳鳴：①明顯的頭部或頸部外傷史；②耳鳴與牙齒、下巴或頸椎的一些活動(dòng)有關(guān)；③在頭部、頸部或肩帶疼痛反復(fù)發(fā)作；④疼痛和耳鳴同時(shí)出現(xiàn)，或加重的時(shí)間重合；⑤在休息、行走、工作或睡眠時(shí)，姿勢(shì)不當(dāng)導(dǎo)致耳鳴增加；⑥無論在白天還是晚上，強(qiáng)烈的磨牙能夠引起耳鳴的增加[34,37-38]。

如懷疑是頸部原因引起的軀體感覺性耳鳴，可以予患者NBQ（Neck Bournemouth Questionnaire）量表進(jìn)行評(píng)分做為參考。有研究[39]表明，NBQ評(píng)分量表在頸源性軀體感覺性耳鳴的診斷中有重要的作用。如果NBQ評(píng)分＜14分，基本不會(huì)有診斷為頸源性軀體感覺性耳鳴的可能。

慢性耳鳴和慢性疼痛有著相同的特點(diǎn)，除了患者對(duì)癥狀的描述外，可能沒有其他客觀輔助檢查的異常。這意味著患者對(duì)其癥狀的描述是診斷和治療成功的關(guān)鍵，診斷的可靠性基于詳盡的病史分析。這是研究這些疾病的一個(gè)障礙，有時(shí)醫(yī)務(wù)人員可能對(duì)患者的闡述產(chǎn)生懷疑[40]。

5 治療

有學(xué)者認(rèn)為治療軀體感覺性耳鳴的首要目標(biāo)是緩解頭頸部相關(guān)肌肉的緊張。由于患者通常伴有相應(yīng)部位的疼痛，局部注射麻醉藥，不但能夠緩解疼痛，放松緊張的肌肉，有些耳鳴也因此好轉(zhuǎn)。這些肌肉主要包括下頜部的翼外肌、咬肌和頸部的斜方肌、胸鎖乳突肌等。有學(xué)者[41]對(duì)24例梅尼埃病患者的下頜和頸部局部注射利多卡因，發(fā)現(xiàn)通過治療不僅對(duì)其發(fā)作性眩暈有一定的療效，對(duì)耳鳴和耳脹也有一定的療效，在3年的隨訪中，所有癥狀的強(qiáng)度均明顯降低。

針灸治療耳鳴歷史悠久，也使很多耳鳴患者受益。針灸治療耳鳴的研究顯示，通過治療耳鳴好轉(zhuǎn)的患者，一般是單側(cè)發(fā)病，雙耳聽力呈對(duì)稱性。聽覺的對(duì)稱性加上耳鳴的不對(duì)稱性，這是軀體感覺性耳鳴的特點(diǎn)。有學(xué)者[20,39]猜測(cè)，許多對(duì)針灸治療有反應(yīng)的耳鳴可能是軀體感覺性耳鳴。類似的，有研究對(duì)軀體感覺性耳鳴患者和非軀體感覺性耳鳴患者做對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)基于特定穴位的電針刺激治療，對(duì)部分有特定動(dòng)作調(diào)節(jié)耳鳴的軀體感覺性耳鳴患者更敏感[31]。與電針刺激類似，有實(shí)驗(yàn)[42]通過經(jīng)皮電刺激頸部神經(jīng)（C2）治療軀體感覺性耳鳴，雖然結(jié)果只有18%的軀體感覺性耳鳴患者有反應(yīng)，但仍有43%的患者通過治療耳鳴得到改善。

對(duì)于能夠找到疼痛觸發(fā)點(diǎn)的耳鳴患者，通過物理療法使這些疼痛觸發(fā)點(diǎn)滅活，對(duì)于耳鳴的改善也有重要作用。有研究[43-45]發(fā)現(xiàn)，咬肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌、顳肌、斜方肌、斜角肌、肩胛提肌、二腹肌、岡下肌這9個(gè)部位的按壓，可以使部分耳鳴發(fā)生調(diào)節(jié)。耳鳴與肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)存在相關(guān)性，耳鳴嚴(yán)重側(cè)耳和肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)較多的身體一側(cè)之間存在相關(guān)性。頸部物理治療對(duì)于耳鳴合并頸部疾患的患者具有積極作用[37,46]。在一項(xiàng)多模式物理治療研究中，53%的患者經(jīng)過6周的治療，耳鳴癥狀明顯改善，24%的患者在隨訪期效果穩(wěn)定；從頸椎物理治療中獲益最多的一組患者是伴有低音調(diào)耳鳴的患者。這些物理治療包括主動(dòng)和被動(dòng)的功能鍛煉、健康教育、運(yùn)動(dòng)治療、肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療，是一種非侵入性、可接近和容易獲得的治療選擇。

軀體活動(dòng)對(duì)耳鳴的調(diào)節(jié)是人的基本特征，部分操作可以使耳鳴短暫加重，通過長(zhǎng)期短時(shí)間的無害刺激，可以使人體得到適應(yīng)，類似于前庭功能的鍛煉，能夠使患者耳鳴得到好轉(zhuǎn)。重復(fù)動(dòng)作訓(xùn)練通過激活神經(jīng)可塑性，產(chǎn)生特定的神經(jīng)生理變化。神經(jīng)可塑性的激活已被證明對(duì)許多疾病有治療作用，如前庭疾病，重復(fù)特定的動(dòng)作可以減少前庭紊亂。有研究[35]通過2個(gè)月的觀察發(fā)現(xiàn)，手法操作使耳鳴加重從開始的77.3%，2個(gè)月后降低到了42.9%；使耳鳴改善從開始的18.2%，2個(gè)月后增加到42.9%。軀體感覺性耳鳴可能通過協(xié)調(diào)耳鳴的肌肉運(yùn)動(dòng)而得到緩解。

6 討論

在臨床實(shí)踐中，耳鳴是一種常見的癥狀，不是獨(dú)立的疾病，許多全身和耳鼻部的疾病均可能是引起耳鳴的病因。耳鳴的原因復(fù)雜，經(jīng)常很難找到確切的病因。慢性耳鳴常被認(rèn)為是難以治療的。盡管如此，我們?nèi)匀灰獛椭颊哒业娇赡艿恼T發(fā)因素，制訂最有效的治療方案。從目前的分析可以看出，軀體感覺性耳鳴在耳鳴人群中仍占據(jù)一部分比例，一旦能夠確認(rèn)患者有軀體感覺相關(guān)癥狀，就可以進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。這些治療方法通常是方便、實(shí)用、無創(chuàng)的，患者易接受。

目前對(duì)于軀體感覺性耳鳴的診斷和治療仍然是一大難題，一方面，還沒有明確的系統(tǒng)性治療軀體感覺性耳鳴的規(guī)范和診療方案；另一方面，軀體感覺性耳鳴的治療往往需要多學(xué)科的緊密配合，包括神經(jīng)科、口腔科、康復(fù)科、疼痛科、針灸科等，各個(gè)科室之間的相互配合本身就很難，更何況這些科室對(duì)軀體感覺性耳鳴知之甚少。所以從整體情況上看，對(duì)于軀體感覺性耳鳴如何診斷、治療，目前還處于探索階段。相信隨著對(duì)其研究的深入，詳盡的預(yù)后調(diào)查，將有助于軀體感覺性耳鳴患者得到確診和系統(tǒng)有效的治療。