甲狀腺手術(shù)切口入路的發(fā)展

鄔一軍 朱峰 田赫迪

人類對甲狀腺疾病的診治歷史悠久，早在公元前2700年，《神農(nóng)本草經(jīng)》已經(jīng)有通過海草治療甲狀腺腫的記載，公元前300年的《山海經(jīng)·東山經(jīng)》中就有用砭針治療甲狀腺腫的記載。縱觀甲狀腺外科的發(fā)展史，可以發(fā)現(xiàn)其與社會科技的發(fā)展同步，甲狀腺手術(shù)的歷史見證了現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展。筆者根據(jù)特定歷史時期的標志性事件，將甲狀腺外科手術(shù)切口的發(fā)展分為4個階段，以下為便于陳述，初冠其名。

1 啟蒙階段（公元500年至1500年）

早在公元500年左右，巴格達醫(yī)生 Abdul Kasan Kelebis Absi完成了人類歷史上有文字記載的第一臺甲狀腺手術(shù)。公元961年，出生于西班牙的阿拉伯外科醫(yī)生Abul Kasim進行了甲狀腺腫塊的手術(shù)。1170年，意大利人Roger Frugardi較詳細地記錄了使用線結(jié)扎、鐵燙、腐蝕液以及手指甲等方法切除較大的甲狀腺腫塊[1]。從有限的文字記錄可以發(fā)現(xiàn)，由于沒有解剖的概念，當時手術(shù)的切口和入路和現(xiàn)在差異較大，由于沒有專用的手術(shù)器械，患者常常因為術(shù)中的出血、感染以及其他的原因死亡，手術(shù)死亡率接近100%[2]。這一階段僅僅是嘗試著去治療，因此發(fā)展緩慢，雖沒有實質(zhì)性的突破，但甲狀腺手術(shù)開始從無到有出現(xiàn)了萌芽。

2 開拓階段（公元1500年至1870年）

與現(xiàn)代外科學(xué)同步，現(xiàn)代解剖學(xué)的出現(xiàn)是甲狀腺外科發(fā)展的基石。1500年，現(xiàn)代外科解剖學(xué)的開拓者Leonardo da Vinci對甲狀腺進行了系統(tǒng)解剖[3]，標志著甲狀腺外科開拓階段的開始。1606年德國外科學(xué)之父Wilhelm Fabricus進行了首例由解剖刀實施的甲狀腺手術(shù)[4]，但患者最終還是死亡。1791年，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育之父法國外科醫(yī)師Pierre Joseph Desault開展了部分甲狀腺切除術(shù)[5]。1808年，Guillaume Dupuytren首次嘗試了“全”甲狀腺切除術(shù)[6]。到19世紀50年代，甲狀腺手術(shù)已較為廣泛地開展，但均在無麻醉的條件下實施，也沒有無菌和滅菌的觀念，加上手術(shù)器械的限制，手術(shù)的死亡率高達40%。進入近代，隨著醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)的突飛猛進，甲狀腺外科的發(fā)展才進入軌道。1846年Morton首次在外科手術(shù)中使用乙醚，標志了現(xiàn)代外科麻醉的開始[7]。1867年Lister首次提出了無菌的觀念[8]。1870年Schiebervorrichtung首次將帶鉸鏈的止血鉗引入外科手術(shù)中。1878年Buclhtier提出了蒸煮滅菌的觀念。這些現(xiàn)代外科學(xué)理念誕生以及技術(shù)的進步，為甲狀腺外科的發(fā)展提供了堅實的基礎(chǔ)，大大減少了甲狀腺手術(shù)的死亡率，到1877年，Theodor Billroth描述的甲狀腺手術(shù)死亡率降到8%。當時甲狀腺手術(shù)切口種類繁多，如Albucasis的頸部十字切口、Desault的頸部正中豎一字切口、Tillaux提出的U型切口、Rose提倡的V型、T型切口以及Kocher在早期曾使用過的/型、Y型切口等等，絕大多數(shù)手術(shù)有切口但無入路描述。而在Billroth設(shè)計的沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的斜切口的記載中，切口打開后需要切除胸鎖乳突肌，這是人類第一次對手術(shù)操作步驟進行的描述。這些豐富多樣的切口使當時的外科醫(yī)生們有機會從各個角度的入路進入甲狀腺術(shù)區(qū)，從而獲得了第一手的實踐經(jīng)驗并進行交流評估，為接下來的經(jīng)典切口和經(jīng)典入路打下了基礎(chǔ)。

3 經(jīng)典階段（公元1870年至1990年）

Theodor Kocher是現(xiàn)代甲狀腺外科的奠基人，其在1870年設(shè)計的低位橫弧頸前正中切口頸白線入路，標志著經(jīng)典階段的開始，“Kocher切口”也成了迄今為止甲狀腺手術(shù)最常見的切口選擇[9]。依循頸部天然解剖間隙，從頸白線入路，保留帶狀肌，并第一個提出術(shù)中進行下血管的結(jié)扎。因為這些改變，使得手術(shù)更加精細，甲狀腺外科手術(shù)的死亡率從1870年的12.6%降到了1898年的0.2%，同時使“Kocher切口”成為甲狀腺主流手術(shù)切口。由于器械的發(fā)展以及技術(shù)的進步，“Kocher切口”也逐漸演變至成熟。受制于術(shù)中暴露及上級血管結(jié)扎，早期的“Kocher切口”位置較高，長度較長。1926年美國發(fā)明了第一臺外科高頻電刀并首次用于外科手術(shù)，“Kocher切口”的位置也逐漸向胸骨上切跡靠近，長度越來越短。

經(jīng)典階段的另一個重點是頸側(cè)區(qū)清掃的演變。早期曾錯誤地認為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)是胚胎遷移異常，被命名為側(cè)方迷走甲狀腺，因此這些患者被錯誤地認為不需要行甲狀腺手術(shù)。隨著甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移率最終被重視，醫(yī)生們才開始實施根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。1880年Kocher最早提出了淋巴結(jié)清掃的概念，1906年Crile首次系統(tǒng)性地描述了根治性頸側(cè)區(qū)清掃[10]，1932年Ward進行了第一例頜頸部淋巴結(jié)清掃，1965年Bocca首次提出了功能性頸側(cè)區(qū)清掃的概念，倡導(dǎo)在術(shù)中保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈以及副神經(jīng)，到20世紀90年代，在功能性頸側(cè)區(qū)清掃概念的基礎(chǔ)上又提出保留頸叢，使頸側(cè)區(qū)清掃對患者的損傷大大減少。同時，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃也有多種切口和入路可供選擇。最初的頸側(cè)區(qū)清掃使用Crile 1906年提出的L形或Y形切口，其優(yōu)勢在于暴露充分，可干凈徹底地完成清掃，缺點在于切口垂直于頸部的皮紋而不易隱藏，且容易引起較大的瘢痕組織。1953年MacFee設(shè)計了由他名字命名的雙弧形切口[11]，該缺口較為隱蔽，美容效果較好，但術(shù)中暴露較差，操作較復(fù)雜，現(xiàn)已少用。2004年Uchino提出了頸部低領(lǐng)式切口[12]，相較于L形切口，低領(lǐng)式切口隱蔽效果明顯較好，缺點是對Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃暴露較差，手術(shù)較為困難。

4 多元化階段（公元1990年至今）

進入20世紀90年代，甲狀腺手術(shù)切口進入多元化階段。其出現(xiàn)的原因，首先是新技術(shù)、新器械的出現(xiàn)使甲狀腺癌手術(shù)效果以及安全性得到保障。其次是手術(shù)理念的變化，小切口微創(chuàng)以及功能保護的重要性得到重視，患者對切口美觀舒適及生活質(zhì)量的要求不斷提高。1993年超聲刀進入臨床使用，使甲狀腺外科進入新時代。

與其他外科手術(shù)一樣，影像視頻系統(tǒng)的應(yīng)用促進了甲狀腺腔鏡手術(shù)的發(fā)展。1996年和1997年，Gagner等[13]和Huscher等[14]分別開展了首例甲狀旁腺和甲狀腺腔鏡手術(shù)，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及手術(shù)器械的改良創(chuàng)新，腔鏡甲狀腺手術(shù)得以快速的發(fā)展。在腔鏡發(fā)展的早期，Huscher等[14]和Bellantone等[15]選擇較為簡單的胸骨切跡入路；1999年，Shimizu等[16]開始嘗試鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)；2000年，Ohgami等[17]對5例甲狀腺腺瘤患者開展了經(jīng)胸前壁-乳暈入路腔鏡手術(shù)；同年日本外科醫(yī)生Ikeda等[18]首次報道了經(jīng)腋窩全腔鏡下甲狀腺手術(shù)，2003 年和 2007 年，Shimazu 等[19]以及 Choe等[20]分別開展了單腋窩雙乳暈入路和雙腋窩雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)；2010年，Wilhelm等[21]成功進行了世界首例經(jīng)口底入路甲狀腺腔鏡手術(shù)；2011年，Terris等[22]首次完成經(jīng)耳后機器人甲狀腺手術(shù)。經(jīng)過近30年的發(fā)展，已形成10余種不同的全腔鏡或腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)切口入路。不同入路利弊不一，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)的最大優(yōu)勢在于保存了頸部皮膚和頸闊肌的完整性，做到術(shù)后頸部“無”瘢痕，大大增加了患者的私密性和自信感，但腔鏡手術(shù)會額外增加前胸部、鎖骨區(qū)或者下頜區(qū)的感覺異常。同時，由于手術(shù)難度增加，為良好暴露，可能會損傷或部分離斷帶狀肌，這也將影響頸前區(qū)的運動功能。因術(shù)者技術(shù)、手術(shù)徑路及切除范圍等的差異，全腔鏡手術(shù)對患者頸部中長期的感覺及運動功能的影響尚未明確。1997年Miccoli等[23]首先報道頸部小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，可認為是傳統(tǒng)手術(shù)的微創(chuàng)版。雖然都是頸白線入路，但Miccoli術(shù)式不必廣泛游離皮瓣，頸白線切開也較短，可以減少組織損傷，頸部瘢痕大為縮短，手術(shù)創(chuàng)傷也相應(yīng)減少，但術(shù)后頸部仍會存留瘢痕，不能真正做到無瘢痕化。此外，為了良好的術(shù)中暴露和操作，高強度懸吊可能造成皮膚肌肉的撕裂，手術(shù)時間的延長會加重這種損傷，增加術(shù)后瘢痕增生和肌肉協(xié)調(diào)性失衡的風(fēng)險，影響頸前美觀和運動。

頸部甲狀腺開放切口除了經(jīng)典的“Kocher切口”外，是否有其它的解剖間隙可以利用，既保證手術(shù)的安全性和根治性，又能減少不適感覺？所幸的是，頸前仍有諸多自然解剖間隙可供選擇。2009年，韓國學(xué)者Kang等[24]報道腋窩腔鏡下甲狀腺手術(shù)中經(jīng)胸鎖乳突肌與帶狀肌肌間入路仍存在手術(shù)角度過大的問題，提出了經(jīng)胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間的入路方法。同年，陳志強等[25]報道了鎖骨上切口經(jīng)胸鎖乳突肌前緣入路行甲狀腺手術(shù)。2017年，王超等[26]提出經(jīng)帶狀肌間入路處理甲狀腺上極，可以更好地暴露及保護喉上神經(jīng)。筆者團隊在2000年提出經(jīng)鎖骨上切口胸鎖乳突肌肌間入路行甲狀腺手術(shù)，以胸鎖乳突肌肌間處為切口內(nèi)點，向后延長4～5 cm來完成甲狀腺切除術(shù)，同樣是一種安全、可行的手術(shù)徑路[27]。由于胸鎖乳突肌肌間入路是從側(cè)方暴露切除甲狀腺，術(shù)中并未分離帶狀肌間及其前筋膜間隙，因此術(shù)后不會導(dǎo)致該區(qū)的粘連。同時，鎖骨上皮膚張力低，皮下組織平整，無明顯脂肪墊，術(shù)后切口愈合會更平整且不易形成瘢痕，此外切口較其他術(shù)式更遠離中線，易被衣領(lǐng)等遮擋，可獲得更佳的美觀效果[28]。但胸鎖乳突肌肌間入路也有其局限性，僅適用于單側(cè)甲狀腺良惡性腫瘤和單側(cè)甲狀旁腺腫瘤手術(shù)，在開展初期術(shù)者需重新適應(yīng)頸部的解剖徑路和暴露視野。

5 小結(jié)

甲狀腺手術(shù)切口入路的變化，其實與外科手術(shù)核心理念的變化是一致的。首先，外科手術(shù)的操作出現(xiàn)了從巨創(chuàng)到微創(chuàng)的演變，隨著手術(shù)技術(shù)的提高以及器械的進步，以前需要巨大創(chuàng)傷才能達到根治效果的外科手術(shù)，現(xiàn)在微創(chuàng)就可以達到同樣的目的。其次，是功能外科理念的變化，外科手術(shù)的理念從不顧一切的腫瘤切除，到了腫瘤切除和功能保護同等重要的地位。最后，是外科手術(shù)精神的變化，現(xiàn)在的外科手術(shù)已從原先的技術(shù)醫(yī)學(xué)時代變?yōu)槿宋木駮r代，外科醫(yī)生在手術(shù)切除腫瘤、治愈疾病的同時，也需要更加關(guān)注患者術(shù)前、術(shù)后的心理變化。