實(shí)體器官移植術(shù)后腹瀉及護(hù)理的研究進(jìn)展

王育梅，胡樹(shù)菁，朱 佳，陳文慧

（中日友好醫(yī)院 肺移植科，北京 100029）

實(shí)體 器官移植（solid organ transplantation，SOT）術(shù) 后為預(yù)防排異反應(yīng)及感染，需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的抗生素，大部分患者抵抗力降低，易受細(xì)菌、真菌及病毒等感染，移植后腹瀉發(fā)生率高達(dá)20%～50%[1，2]，嚴(yán)重慢性移植術(shù)后腹瀉可能導(dǎo)致吸收不良、再住院、免疫抑制、不遵醫(yī)囑，并增加移植物失功及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。SOT 術(shù)后腹瀉的病因較普通人群更加復(fù)雜，其治療及護(hù)理也有其特殊性，現(xiàn)回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，對(duì)SOT 術(shù)后腹瀉原因及護(hù)理措施進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

研究顯示，肝腎移植術(shù)后腹瀉的發(fā)生率為23%～35.44%[4，5]，伍梅娟等人發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后腹瀉發(fā)生率高達(dá)91.2%[6]。肺移植患者術(shù)后1 周胃腸道并發(fā)癥（食欲下降、胃排空延遲、腹脹、便秘、腹瀉）發(fā)生率為50%[7]。美國(guó)聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)器官共享登記處的報(bào)告顯示[8]，腎移植后1年、2年和3年腹瀉的累積發(fā)病率分別為11.5%、17.5%和22.6%。國(guó)內(nèi)外研究均表明，巨細(xì)胞病毒（CMV） 、艱難梭菌（CDI）、諾如病毒和輪狀病毒是器官移植術(shù)后感染性腹瀉的常見(jiàn)病原，約50%的患者腹瀉由CMV 引起[9，10]。免疫抑制劑使用是非感染性腹瀉原因之一，服用霉酚酸酯或霉酚酸排異藥并被診斷為腹瀉的患者中約有32%在適量減少免疫抑制劑用量后腹瀉癥狀有所好轉(zhuǎn)[9，10]。因此明確腹瀉原因，對(duì)患者后續(xù)治療、護(hù)理及預(yù)后有積極意義。

2 實(shí)體器官移植術(shù)后腹瀉的原因分析

2.1 免疫抑制劑的使用

免疫抑制劑能誘發(fā)細(xì)胞因子大量釋放而導(dǎo)致腹瀉，其導(dǎo)致的腹瀉程度與免疫抑制劑種類(lèi)有關(guān)。目前臨床一線(xiàn)免疫抑制劑為霉酚酸酯（MMF），環(huán)孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）、西羅莫司等。2019年由美國(guó)移植傳染病學(xué)會(huì)制定的《實(shí)體器官移受者腹瀉的診斷與治療指南》中指出所有常用的免疫抑制劑均可能導(dǎo)致腹瀉，霉酚酸酯類(lèi)（MMF） 藥物導(dǎo)致腹瀉的發(fā)病率最高，且與劑量有關(guān)，約1/3 服用MMF 或MPA 患者在被診斷為腹瀉后需要減少劑量。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素和他克莫司）主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P4503A 酶系統(tǒng)廣泛代謝，進(jìn)行脫甲基作用或羥化作用，可與許多經(jīng)此酶代謝的藥物發(fā)生相互作用，從而導(dǎo)致血藥濃度升高或下降，引起腹瀉的癥狀較輕很少需要停藥[11，12]。西羅莫司引起腹瀉的機(jī)制尚不清楚，在14%～42%的治療患者中引起自限性腹瀉[13]。因此，免疫抑制劑相關(guān)腹瀉時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測(cè)，合理調(diào)藥。

2.2 感染

器官移植術(shù)后第1 個(gè)月內(nèi)患者尚未得到完全的免疫抑制，機(jī)會(huì)性病原體感染相對(duì)少見(jiàn)，隨著免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用及患者術(shù)后抵抗力的下降，機(jī)會(huì)性病原體感染逐漸增加[1]。免疫功能低下患者的CMV 感染往往表現(xiàn)為胃腸道癥狀。諾如病毒感染的患者急性期典型的臨床癥狀包括惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉（水樣便，10～20 次/d）、腹痛、發(fā)燒等。艱難梭菌是醫(yī)院內(nèi)腹瀉的常見(jiàn)原因，據(jù)報(bào)道{14，15]，成人腎移植術(shù)后感染CDI 幾率達(dá)3.5%～4.5%，艱難梭菌所致的結(jié)腸炎多為水樣腹瀉、低熱、腹部痙攣性疼痛。此外，肝腎移植術(shù)后腹腔感染時(shí)刺激腸道蠕動(dòng)加快亦可引起腹瀉。

2.3 抗生素相關(guān)性腹瀉 （antibiotic associated diamlea，AAD）

器官移植術(shù)后為預(yù)防感染，需較長(zhǎng)時(shí)間使用大劑量抗生素，易引發(fā)腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致條件致病菌過(guò)度增殖，引起腹瀉，研究[16]顯示應(yīng)用三代頭孢和聯(lián)合應(yīng)用抗生素AAD發(fā)生率高，是導(dǎo)致老年臥床患者發(fā)生AAD 的獨(dú)立因素。臨床上應(yīng)正確區(qū)分感染性腹瀉與AAD，以防誤診加大抗生素使用導(dǎo)致腹瀉癥狀更加嚴(yán)重。

2.4 移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）

由于供受者之間主要組織相容性復(fù)合體的差異，GVHD 被認(rèn)為是主要在小腸移植受者中引起腹瀉的原因，在其他器官移植中非常罕見(jiàn)。典型癥狀包括慢性腹瀉、腹痛和出血，以及發(fā)燒、皮疹、全血細(xì)胞減少。

2.5 移植后淋巴增生性疾?。╬ost transplant lymphoproliferative disorder，PTLD）

PTLD 被認(rèn)為與EB 病毒感染、免疫抑制程度、遺傳因素等相關(guān)，主要癥狀括慢性腹瀉、體重減輕、蛋白質(zhì)喪失的腸病、厭食和腹痛[17]。一旦確診PTLD，首要目標(biāo)為治愈PTLD，其次為保存移植物功能。

2.6 其他原因

（1）腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙：一般與手術(shù)及麻醉相關(guān)，受者腸道運(yùn)動(dòng)功能受損引起腸機(jī)械性運(yùn)動(dòng)障礙，消化液分泌增加；吸收減少及動(dòng)力加速，引發(fā)腹瀉，一般采取對(duì)癥治療。（2）營(yíng)養(yǎng)吸收障礙：移植術(shù)前患者病情危重，多數(shù)存在營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥，后者會(huì)導(dǎo)致胃腸道水腫，絨毛吸收能力下降，導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉。術(shù)后早期患者一般應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，研究指出腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)的并發(fā)癥，易引起腹瀉，2%～63%的腹瀉發(fā)生在經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)期間[18]。

3 護(hù)理

3.1 腹瀉的常規(guī)護(hù)理

（1）評(píng)估：及時(shí)查找并評(píng)估發(fā)生腹瀉的原因，及時(shí)送檢糞便標(biāo)本，鑒別腹瀉的類(lèi)型，對(duì)因采取措施。（2）對(duì)癥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用思密達(dá)等消化道保護(hù)劑，及時(shí)清理大便，動(dòng)作輕柔，注意隱私及肛周皮膚的保護(hù)，對(duì)已發(fā)生中/重度肛周皮炎的患者，給予生理鹽水清洗，禁止局部摩擦，清潔后使骶尾及肛周皺褶處皮膚自然待干，必要時(shí)選用局部氧氣創(chuàng)面療法：無(wú)濕化氧氣5～6L/min 距離創(chuàng)面3～4cm 干燥肛周皮膚，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[19]。準(zhǔn)確記錄出入量，評(píng)估患者有無(wú)脫水癥狀，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)猓贫诜蜢o脈補(bǔ)液的計(jì)劃。（3）飲食管理：腹瀉早期禁用牛奶、蔗糖等易產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食，癥狀緩解后改為低脂流質(zhì)飲食，或低脂少渣、細(xì)軟易消化的半流質(zhì)飲食，如大米粥、藕粉、爛面條、面片等，以后逐漸過(guò)渡到普食。注意復(fù)合維生素B 和C 補(bǔ)充，如鮮桔汁、果汁、番茄汁、菜湯等，禁食刺激性強(qiáng)、生冷油膩的食物。腹瀉嚴(yán)重者遵醫(yī)囑暫禁食，必要時(shí)靜脈輸液。此外不潔飲食可致腹瀉，移植患者需注意用餐衛(wèi)生。

3.2 腹瀉的對(duì)因護(hù)理

3.2.1 免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉

在確診腹瀉的基礎(chǔ)上完善相關(guān)檢查，如糞便常規(guī)和糞致病菌培養(yǎng)，通過(guò)免疫抑制劑減量及停藥（無(wú)其他治療介入）可以解除癥狀，或持續(xù)無(wú)發(fā)熱性腹瀉達(dá)2 周以上，但未發(fā)現(xiàn)其他病原體或治病因素，可歸為免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉[20]。確診后應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)免疫抑制劑方案及劑量，定期監(jiān)測(cè)各藥物血藥濃度，一般考慮先減量或停用霉芬酸酯類(lèi)藥物，對(duì)于同時(shí)服用FK506 者，要定期監(jiān)測(cè)FK506 的血藥濃度，因?yàn)閲?yán)重腹瀉會(huì)引起血藥濃度增高，有藥物中毒的可能[21]。

3.2.2 感染性因素的腹瀉

護(hù)理人員可根據(jù)藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感性抗生素或停用相關(guān)抗生素，如真菌感染時(shí)可考慮應(yīng)用伏立康唑、醋酸卡泊芬凈、兩性霉素B 等；細(xì)菌感染時(shí)可考慮甲硝唑、萬(wàn)古霉素等；巨細(xì)胞感染時(shí)考慮應(yīng)用靜脈點(diǎn)滴更昔洛韋或口服纈更昔洛韋；預(yù)防PCP 感染應(yīng)用聯(lián)磺甲氧芐啶片。研究顯示艱難梭菌引起的感染性腹瀉與喹諾酮類(lèi)藥物相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，預(yù)防感染性腹瀉的發(fā)生。加強(qiáng)用藥教育，告知患者及家屬藥物的作用、常見(jiàn)不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)，如聯(lián)磺甲氧芐啶片服藥后可能發(fā)生惡心、嘔吐、胃納減退、腹瀉、頭痛等不良反應(yīng)，服藥期間建議患者大量飲水，保持正常尿量，以防結(jié)晶尿和結(jié)石發(fā)生，必要時(shí)亦可服用堿化尿液的藥物[22]。

3.2.3 抗生素相關(guān)性腹瀉

需及時(shí)完善糞便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果及患者腹瀉癥狀及時(shí)停用或調(diào)整抗生素，大部分抗生素有肝腎功能損害，用藥過(guò)程中需加強(qiáng)肝腎功能及生命體征監(jiān)測(cè)，如兩性霉素B 有嚴(yán)重肝毒性，治療期間定期嚴(yán)密隨訪(fǎng)肝、腎功能、心電圖、電解質(zhì)、血常規(guī)生化等，藥物需避光緩慢靜脈點(diǎn)滴，一般不少于6h。腹瀉患者在使用抗生素時(shí)加用腸道黏膜保護(hù)劑可以避免腸道進(jìn)一步損傷，研究顯示[23]使用益生菌使發(fā)生ADD 的風(fēng)險(xiǎn)從28.5%降低到11．9%。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充益生菌，維護(hù)宿主健康。

3.3 腹瀉的心理護(hù)理

腹瀉常伴有排便急迫、肛門(mén)不適、大便失禁等癥狀，不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重慢性移植后腹瀉可能導(dǎo)致脫水、吸收不良、再住院、免疫抑制、不遵醫(yī)囑，并增加移植物失功及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，患者易產(chǎn)生悲觀、恐懼和焦躁心理，擔(dān)心移植臟器的功能及疾病的康復(fù)[24]。閔群惠等人在研究中指出，肺移植并未明顯改善患者心理方面質(zhì)量，且低于常模人群，主要與移植后軀體癥狀相關(guān)，并指出腹瀉次數(shù)越多的患者，其軀體方面的生活質(zhì)量越差[25]。責(zé)任護(hù)士需針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹腹瀉的常見(jiàn)原因及治療方法，減少患者的不安，并做好健康宣教，鼓勵(lì)其積極配合。

3.4 頑固性腹瀉的護(hù)理

糞菌移植是以糞便液體懸液方式將來(lái)自健康供體的胃腸菌群通過(guò)鼻胃管或鼻十二指腸管、 胃鏡或結(jié)腸鏡、直腸導(dǎo)管灌腸等方式輸入患病個(gè)體腸道內(nèi)以恢復(fù)和補(bǔ)充正常腸道菌群的治療方法[26]，廣泛應(yīng)用于腸道菌群失調(diào)潛相關(guān)疾病診療。目前，國(guó)內(nèi)外采用FMT 治療器官移植后腹瀉患者臨床結(jié)局良好[27]。李寧等[28]人在2010 例大樣本人群中研究得出，菌群移植技術(shù)是一項(xiàng)治療腸功能障礙疾病安全有效的方法，并指出移植途徑的選擇應(yīng)根據(jù)患者自身狀況及治療單位的技術(shù)進(jìn)行個(gè)性化選擇，對(duì)于移植術(shù)后頑固性腹瀉患者可以考慮糞菌移植，操作過(guò)程中注意心理護(hù)理及并發(fā)癥觀察。

綜上所述，腹瀉是SOT 術(shù)后常見(jiàn)但易被忽視的并發(fā)癥，與其他腹瀉相比，移植術(shù)后患者由于病情重、免疫移植治療和較長(zhǎng)時(shí)段的抗菌藥物使用等多種因素影響，治療及護(hù)理存在一定的特殊性，應(yīng)在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上分析腹瀉的原因，做到針對(duì)性治療及護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助患者樹(shù)立信心，降低移植相關(guān)死亡率，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高，使患者從器官移植中真正獲益。