25例男性乳腺癌臨床病理特征及生存分析

張 英，劉 青，周 馨，楊 猛，李利亞，萬(wàn)冬桂★

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 中日友好醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院 乳甲外科，北京 100029）

男性乳腺癌（male breast cancer，MBC）發(fā)病罕見(jiàn)，在全部乳腺癌及所有男性癌癥患者中占比均不足1%[1，2]。近年來(lái)，隨著乳腺癌發(fā)病率的提高，MBC 也呈上升趨勢(shì)，2020年美國(guó)預(yù)計(jì)新發(fā)2620例，520 例將死于MBC[3]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)MBC的管理指南，其診療多借鑒女性乳腺癌（female breast cancer，F(xiàn)BC），但兩者在臨床病理特征、預(yù)后上皆存在一定差異[4]。本研究回顧分析了中日友好醫(yī)院?jiǎn)沃行?5 例MBC 的臨床資料，旨在探討其臨床特征及其生存預(yù)后情況，為MBC 的臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年1月～2019年12月就診于中日友好醫(yī)院的MBC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)為原發(fā)乳腺惡性腫瘤；②性別為男性；③病理資料完整、術(shù)后治療手段可追溯并接受隨訪。

1.2 研究方法

通過(guò)中日友好醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床病理資料和治療信息并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床病理資料包括發(fā)病年齡、家族史、臨床表現(xiàn)、病理類型、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體狀態(tài)（progesterone receptor，PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）表達(dá)及Ki-67 表達(dá)等；根據(jù)AJCC 癌癥分期指南第8 版進(jìn)行TNM 分期，據(jù)St. Gallen 共識(shí)（2011年版）進(jìn)行乳腺癌分子分型的分類。治療信息包括手術(shù)方式、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。

1.3 生存隨訪

通過(guò)門(mén)診或電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪，最后隨訪日期2020年1月1日。計(jì)算患者的無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS） 和總生存期（overall survival，OS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，生存分析采用Kaplan-Meier 法，影響預(yù)后的單因素分析采用Log-rank 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

納入25 例MBC 患者，平均發(fā)病年齡63.7±14.7 歲（34～89 歲），其中≥60 歲者占60.0%。首診癥狀： 乳腺腫物19 例 （76.0%）、 乳頭溢液3 例（12.0%）、乳腺皮膚破潰2 例（8.0%）、乳腺發(fā)育1例（4.0%）。1 例（4.0%）有乳腺癌家族史。均單側(cè)發(fā)病，左側(cè)乳腺腫瘤患者16 例（64.0%），右側(cè)9 例（36.0%）。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是主要的病理類型，占88.0%，另外黏液癌2 例（8.0%），化生性癌1 例（4.0%）；組織學(xué)分級(jí)：G1 4 例（17.4%）、G2 10 例（43.5%）、G3 9 例（39.1%），2 例未知。腫塊直徑≤2cm 者11 例 （44.0%），直 徑＞2cm 者14 例（56.0%）；腋窩淋巴結(jié)陰性16 例（64.0%），陽(yáng)性9例（36.0%）；MBC 臨床分期：I 期8 例（32.0%），Ⅱ～Ⅳ期17 例 （68.0%）；ER/PR 表 達(dá) 陽(yáng) 性23 例（92.0%），HER-2 表達(dá)陽(yáng)性者5 例，在已知HER-2 表達(dá)狀態(tài)中占比26.3%；Ki-67 最高表達(dá)為60%，平均表達(dá)26%，分子分型以luminal B 為主（64.0%）。

2.2 治療情況

手術(shù)方式：18 例（72.0%）行改良根治術(shù)，4 例（16.0%）行乳腺單純切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，1 例（4.0%）行腫物切除術(shù)，2 例（8.0%）因初診Ⅳ期、一般狀況較差未行手術(shù)。

圖1 25 例MBC 患者的無(wú)病生存率

圖2 25 例MBC 患者的總生存率

接受化療者共13 例（52.0%），其中新輔助化療和輔助化療者分別為3 例和10 例，均采用蒽環(huán)類和紫衫類為基礎(chǔ)的化療方案。術(shù)后接受放療3例（12.0%）。5 例HER-2 表達(dá)陽(yáng)性者均未接受靶向治療。

23 例激素受體表達(dá)陽(yáng)性者中19 例 （82.6%）接受了內(nèi)分泌治療：15 例用他莫昔芬，2 例用促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）+芳香化酶抑制劑 （aromatase inhibitor，AI），2 例使用GnRH+他莫昔芬。

2.3 生存情況

25 例患者隨訪時(shí)3～131 個(gè)月，無(wú)失訪病例，中位隨訪時(shí)間46 個(gè)月，其中位DFS 未達(dá)到，3年無(wú)病生存率為82.41%，5年無(wú)病生存率為74.2%，見(jiàn)圖1。25 例MBC 中位OS 為87 個(gè)月，3年累積生存率為93.8%，5年累積生存率為75.0%，10年累積生存率為48.2%，見(jiàn)圖2。

2.4 影響MBC 患者生存的單因素分析

通過(guò)單因素分析臨床病理特征、 治療方式對(duì)MBC 患者DFS 和OS 的影響，發(fā)現(xiàn)年齡、發(fā)病位置、腫塊大小、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期、HER-2、Ki-67 表達(dá)、P53、手術(shù)方式、是否化療、放療等因素不影響MBC 的生存（均P＞0.05），而激素受體表達(dá)和是否接受內(nèi)分泌治療影響MBC 的DFS（均P＜0.05）。

3 討論

國(guó)外報(bào)道MBC 平均發(fā)病年齡在65～67 歲，我國(guó)為50～60 歲，比FBC 發(fā)病晚5～10年，且發(fā)病年齡呈單峰分布[5]，本組MBC 病例的平均發(fā)病年齡為63.7 歲，處于國(guó)內(nèi)外之間。

本組病例主要是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，占88.0%，這一特點(diǎn)與FBC 相似[6]，但少見(jiàn)浸潤(rùn)性小葉癌成分，分析與男性乳腺缺乏小葉結(jié)構(gòu)相關(guān)。男性乳腺組織脂肪含量較少，腫瘤更易侵犯皮膚，并沿豐富淋巴管轉(zhuǎn)移腋下，加之男性對(duì)MBC 的認(rèn)識(shí)不足而未能及時(shí)就診，因而確診時(shí)腫瘤直徑較FBC 患者大5mm，且更易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（41.9%vs33.2%）[7]。MBC 確診時(shí)中晚期患者較FBC 多見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道Ⅱ～Ⅳ期患者比例MBC 多于FBC（47.0%vs36.0%）[7]，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[8]的數(shù)據(jù)為82.6%vs68.1%，本研究中Ⅱ～Ⅳ期患者比例達(dá)68.0%，這直接影響了MBC 預(yù)后，F(xiàn)ei 等[4]研究發(fā)現(xiàn)MBC 分期越晚，5年生存率越低，Ⅰ期～Ⅳ期5年生存率分別為：87.8%、78.9%、63.3%、21.4%，本研究中不同分期的患者5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.28），但可見(jiàn)分期越高生存率越低的趨勢(shì)。

從乳腺癌生物標(biāo)記物角度看，MBC 更易呈現(xiàn)激素受體表達(dá)陽(yáng)性，有報(bào)道[9]92%MBC 患者ER/PR表達(dá)陽(yáng)性，本研究發(fā)現(xiàn)ER/PR 表達(dá)改善了MBC的DFS。一些大樣本研究[9]中也看到ER 高表達(dá)較ER 低表達(dá)能延長(zhǎng)OS 約19 個(gè)月，PR 陽(yáng)性較PR陰性可延長(zhǎng)OS 約33 個(gè)月。

MBC 更易呈現(xiàn)激素受體表達(dá)陽(yáng)性，內(nèi)分泌治療可使患者5年生存率提高9.8%，10年生存率提高7.2%[10]。研究表明[11]接受他莫昔芬治療能夠降低死亡率 （HR=0.04，95%CI：0.1～0.99），NCCN指南（Version 1.2020）也首選推薦他莫昔芬治療5～10年，對(duì)存在血栓風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證的患者可考慮GnRH 聯(lián)合AI，不推薦單獨(dú)使用AI，AI 在抑制MBC 體內(nèi)雌二醇后反饋性引起睪酮水平的增加，反而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。魏洪亮等[8]認(rèn)為MBC 主要從內(nèi)分泌治療中獲益，從而掩蓋了放化療的積極作用，靶向治療在MBC 的作用暫無(wú)證據(jù)支持。