頸靜脈的超聲檢測技術在臨床中的應用價值

李 聰， 徐忠良綜述， 劉 影， 王麗娟審校

頸部靜脈屬于較為關鍵且暴露的回流部位，其向上與顱內靜脈回流相承接，向下回流至上腔靜脈及右心房。而多普勒超聲是評價血管系統(tǒng)最常用的成像技術，具有可視化、無創(chuàng)、簡便、快捷、安全的特征。頸靜脈的超聲檢測技術憑借其技術優(yōu)勢，可對平臥位狀態(tài)下的患者進行頸部靜脈的結構位置、回流狀態(tài)、靜脈瓣活動、血栓形成與否等進行評估。這一技術為臨床工作帶來極大的價值，可對患者的頸內靜脈(Internal jugular vein，IJV)及顱內靜脈是否存在狹窄進行評估，進行中心靜脈置管指導，有無血栓形成及對頸靜脈球瘤的判斷等。

1 頸部靜脈解剖及超聲檢測技術

1.1 頸部靜脈解剖及變異 IJV是頸部最大的靜脈，于頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇引流上矢狀竇和直竇的靜脈血。在頸靜脈鞘內沿著頸內動脈和頸總動脈外側下行，IJV下降至胸鎖關節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合形成頭臂靜脈。在解剖和臨床上，將出顱底至經(jīng)動脈分叉部(遠段)定為J3；將起自甲狀腺-舌-面靜脈干至頸靜脈下球部(中段)定為J2；將頸靜脈下球至IJV瓣膜部(近端)定為J1[1，2]。頸靜脈可存在多種變異：異常分支(異常起源、走形異常、形態(tài)異常)[3]，走形位置異常(如甲狀腺腫大的推擠)[4]，重復和開窗[5，6]。

1.2 頸內靜脈 在IJV近端有瓣膜稱頸內靜脈瓣(Internal jugular veinvalve，IJVV)，它通常位于IJV和鎖骨下匯入頭臂靜脈匯合處近距離9毫米。作為大腦和心臟之間唯一的瓣膜，它對于防止靜脈血的倒流非常重要。M模式掃描是一種美國超聲心動圖中最初開發(fā)的用于心臟瓣膜評估的軟件，專門用于檢測瓣葉運動，可以進行更深入的瓣膜研究。臨床上患有慢性阻塞性肺疾病和原發(fā)性肺動脈高壓的患者中發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓長期升高可能導致IJVV功能不全。Mohammed等[7]評估了0.88s作為界值時間，可將正常的瓣膜關閉與回流時的瓣膜關閉不全區(qū)分開來，其敏感性和特異性為100%。單側或雙側IJVV功能不全頸內靜脈反流的出現(xiàn)和嚴重程度與一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關，如短暫的失憶癥發(fā)作[8]、暫時性單眼失明、咳嗽性頭痛、原發(fā)性運動性頭痛，以及阿爾茨海默病[9]。

1.3 頸內靜脈的橫截面積及流量測定 經(jīng)Freitas等[10]對尸體解剖發(fā)現(xiàn)IJV直徑2.5～9.0 mm，66.6%的標本中右側靜脈較大，23.4%的標本中左側IJV較大。Yoon等[11]發(fā)現(xiàn)了一個人的頸靜脈孔大小的差異與用手習慣之間存在著顯著的聯(lián)系。右利手患者較左利手患者有較大橫截面積(Cross sectional area，CSA)的右IJV 的可能性明顯更高，他們這一發(fā)現(xiàn)得到了先前一項使用頭顱CT的研究的支持。

一般來說，頸總動脈(Common carotid artery，CCA)的CSA呈圓形，而IJV的CSA呈各種形狀，比如略微改變的圓形或橢圓形，偶爾也呈扁平形狀。IJV在解剖學上是表淺容易壓縮的，在進行橫截面積測量時應盡可能地減輕力量減少探頭對靜脈的壓迫。增加IJV直徑大小方法中，以Valsalva是最有效的?；颊咴?°仰臥位時IJV平均面積較大，腦靜脈回流較高[12]。當身體角度變陡時，可以看到IJV的形狀由圓形變?yōu)闄E圓形并發(fā)生塌陷[13]。許多其他研究一致證明，應用10～15°角的頭低腳高位可以有效地增加IJV的CSA，此外，心臟功能、頸靜脈壁張力、頸靜脈的順應性和跨壁壓、體重指數(shù)、年齡[14]和患者情況等因素也可能影響頸靜脈的CSA[15]。IJV流量通常在吸氣時增加，在呼氣時減少，測量三個心動周期的時間-平均血流速度，運用泊肅葉定律(Q=V *CSA)進行流量測量。在Ilhan等[13]研究中發(fā)現(xiàn)橫竇發(fā)育不全的一側IJV的血流總是較低，在MRI上看到瘀血的一側也總是較低。根據(jù)Ozen等[16]的研究，在有臨床癥狀的情況下，當左或右側J3段IJV流量低于212 ml/min時，可懷疑單側橫竇或乙狀竇血栓形成。當該值在212～234 ml/min之間時，可出現(xiàn)單側部分血栓形成。當左、右側IJV的J3段流量無明顯差異且總流量在525 ml/min以下時，應考慮是否累及上矢狀竇血栓形成。

1.4 頸靜脈壓迫試驗 可通過靜脈壓迫試驗，順序手動壓迫每側IJV，觀察增加顱內壓結果，頸靜脈壓迫試驗通過在胸鎖乳突肌形成三角形的頂點，將左右IJV交替壓迫5 s，壓迫一側，另一側IJV如果血流量增高明顯或顱內壓明顯增加，被壓迫側可為優(yōu)勢側靜脈。當一側回流障礙，壓同側IJV，對側血流速度變化不大或者無變化，壓對側IJV，該側的IJV血流速度可明顯升高。如果同時壓兩側的IJV，椎靜脈(Venae vertebralis，VV)血作為側支其血流速度會有所增加。頸靜脈壓迫試驗常作為輔助方法進一步判定IJV回流障礙。

1.5 椎靜脈 VV是椎外靜脈叢的一部分，走形于椎動脈的腹外側，穿過第一至第六頸椎橫突孔，經(jīng)鎖骨下動脈前方注入頭臂靜脈，有時也可匯入IJV。VV的末端即注入頭臂靜脈的開口處有1 對靜脈瓣。VV在顱內壓隨體位變化的調節(jié)中起著至關重要的作用。此外，它還為轉移、感染或栓子的擴散提供了可能的途徑[17]。VV的血流的測量常選在C4-C5或C5-C6的椎間隙段之間，當一些患者軀干抬高時VV的流量會增加，其流量的測量方法與IJV相同。

2 頸靜脈超聲臨床應用價值

2.1 頸內靜脈和顱內靜脈竇狹窄 IJV狹窄和顱內靜脈竇(Cerebral venous sinus，CVS)狹窄屬于腦頸靜脈回流障礙的兩個亞群。IJV易受腔外結構壓迫、腔內異常因素以及全身性疾病的影響而導致狹窄。IJV外部壓迫也是腦靜脈竇血栓形成的重要危險因素。Chaobo Bai等[18]的一項隊列研究顯示，莖突、橫突等骨壓迫可能是中國人口IJV狹窄的腔外壓縮因素，在非壓縮環(huán)境中，既往乙型肝炎病毒感染可能是最大的危險因素。核磁共振可全面顯示頸內靜脈周圍組織結構，對于頸內靜脈的壓迫具有很大的診斷價值[19]，但同時存在造價高以及要求患者保持靜止狀態(tài)的缺憾。頸靜脈超聲在診斷靜脈狹窄的同時，讓患者改變體位或姿勢，再次觀察靜脈狹窄部位是由于周圍組織的壓迫還是先天發(fā)育異常引起，以及壓迫部位是否得到釋放或是否存在其他靜脈代償性回流。顱內高壓引起的頭痛、視乳頭水腫和視覺損害在CVS狹窄中更為嚴重和常見，而側支代償是IJV狹窄的一個顯著特征[20]。一些非血栓性IJV狹窄或橫竇狹窄導致特發(fā)性顱高壓，通過支架植入術后癥狀得到緩解以及術前異常側支消失[21]。華揚團隊通過對血管內徑及血流動力學參數(shù)的隨訪變化比較提示：彩色多普勒超聲可以客觀評估 IJV 狹窄病變介入治療后的再狹窄發(fā)生情況[22]。

2.2 頸內靜脈血栓及顱內靜脈血栓 IJV血栓可能的誘因是炎癥性，創(chuàng)傷性和(副)腫瘤性疾病。頸靜脈超聲檢查的特異性高達97%，是頸靜脈血栓檢查的首選方法。為了使頸部靜脈充盈更好，建議平臥以改善靜脈充盈，在B模圖中血栓顯示為無回聲或等回聲物質填充且靜脈管腔無法完全壓閉。使用彩色多普勒超聲，通過降低血流速度標尺的條件，以顯示更低流速的血流信號來區(qū)分是否為完全性血栓[23]。仔細檢查單側IJV擴張對發(fā)現(xiàn)近端靜脈血栓阻塞具有關鍵的診斷作用[24]。此外還可能伴有淺表的靜脈，作為代償性血流增加的標志會比平常流量有所增加。Gbaguidi等[25]進行的評估認為雙側IJV血栓形成是一種潛在癌癥的相關危險因素。對于顱內靜脈血栓的診斷中，MRV與CTV診斷能力相同，但CTV技術具有一定的放射性，其圖像處理也需要一定的時間行人工處理，故在臨床工作中較常選擇的是MRV[26]。此外，頸靜脈超聲雖不能夠直觀的檢測到顱內靜脈血栓，但可對懷疑有顱內靜脈血栓的患者通過頸內靜脈的結構和血流動力學改變間接判定顱內靜脈竇病變，因頸內靜脈病變可能是顱內靜脈竇血栓的危險因素之一[27]。

2.3 中心靜脈置管 在臨床進行中心靜脈置管中，確定IJV與頸動脈(Carotid artery，CA)的位置關系是重點之一，而多普勒超聲是最快捷方便的確定兩者的位置關系的方法。IJV出頸靜脈孔后，在大多數(shù)(77%)患者中，它位于相對于頸總動脈的前部和稍外側，而在頸根處，左側IJV通常與CA重疊，故右側IJV更適合作為穿刺點。Lorchirachoonkul等的研究顯示，頭部旋轉> 40°時，CA和IJV重疊的增加，增加了CA意外穿刺的風險。而多普勒超聲不僅提供了可視化的IJV的最大直徑及肌肉，也為中心靜脈置管術確認兩者的位置關系提供最快捷的方式，以減少靜脈置管的傷害，提高置管的準確率[28]，并且在日本關于中心靜脈置管和管理實用的指南[29]中推薦所有中心靜脈插管都采用超聲引導技術。

2.4 頸靜脈球瘤及小兒先天性頸內靜脈擴張癥 在近兩年的頸靜脈球瘤的診斷報道中，鄧傾等[30]提供了超聲下頸靜脈球瘤的特征：a. 團狀實性低回聲影；b. 由頸靜脈孔向下長，超聲不能探及源頭；c. 腫瘤內部可探及豐富的高速低阻的血流信號。頸靜脈超聲對頸靜脈球瘤的診斷具有一定的特點，對后續(xù)的治療和預后情況也提供了很大的參考價值。目前臨床上將在 Valsalva 動作時的頸靜脈超聲測值大于平靜呼吸時2倍或大于正常對側2倍時，作為診斷小兒先天性頸內靜脈擴張癥影像學方法。

3 展 望

頸靜脈的超聲檢測技術發(fā)展至今，憑借其無創(chuàng)、價廉、床旁、可視化的優(yōu)點，已經(jīng)成為臨床工作中不可或缺的一部分，同時隨著超聲設備不斷研發(fā)，一些更為便攜的基于手機移動便攜超聲設備，以其優(yōu)越的快速、便捷、輕便的特點也逐漸成為重癥轉運、遠程會診的優(yōu)選。但因頸部靜脈血流速度及血流量個體差異大，具有體位依賴性，管徑及回流能力的解剖差異，呼吸活動和心、肺臟功能的影響呼吸時相變化較大，分支變異較多，使得對操作技術要求較高，使臨床工作者面臨巨大的挑戰(zhàn)。此外，一些不引人關注的癥狀[31]也常提示患者可能存在頸內靜脈回流異常，應用頸靜脈超聲檢查技術對疾病的早期的發(fā)現(xiàn)、診斷及治療帶來了極大的價值。