全程導(dǎo)師制在綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的實(shí)踐

王春林 蔣麗瓊 朱建芳 梁黎

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一直是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，經(jīng)過(guò)近20 年的探索，為了規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理，盡可能達(dá)到同質(zhì)化的目標(biāo)，2014 年起我國(guó)實(shí)行全國(guó)性住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地試點(diǎn)，并從2015 年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院為首批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，并為中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟單位，擁有內(nèi)科、外科、兒科等23 個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)基地，實(shí)行分層分級(jí)、全程導(dǎo)師制的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，獲得了較好的效果。

我國(guó)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地以綜合性醫(yī)院或婦幼醫(yī)院為多，綜合性醫(yī)院多為醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院，在教學(xué)方法、體系、科研方法、人文修養(yǎng)等培養(yǎng)方面更系統(tǒng)化，且各科室設(shè)置、專(zhuān)業(yè)設(shè)備、多學(xué)科協(xié)作、臨床思維培養(yǎng)等方面較兒童專(zhuān)科醫(yī)院更具優(yōu)勢(shì)，但也存在規(guī)模小、床位小、亞專(zhuān)科分科不均、招生不足（學(xué)員少）等問(wèn)題[2]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地也面臨著同樣的問(wèn)題，在本院教學(xué)部的支持下，自2014 年開(kāi)展了全程導(dǎo)師制的探索和實(shí)踐，取得了較好的成績(jī)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年9 月至2020 年8 月期間浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地學(xué)員，主要來(lái)源于本單位、基層醫(yī)院、邊疆地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)以及浙大醫(yī)學(xué)院專(zhuān)業(yè)型碩士研究生（專(zhuān)碩）。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員有來(lái)自985、211 醫(yī)學(xué)院校的研究生學(xué)員，也有來(lái)自“二級(jí)學(xué)院”、“三級(jí)學(xué)院”的大學(xué)本科畢業(yè)的，學(xué)員的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床技能、臨床思維能力等各方面均參差不齊?；孛磕陮?shí)際招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員1～3 名（計(jì)劃招生7 名）。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地有帶教師資15 名，根據(jù)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地教學(xué)工作小組的選拔，由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生導(dǎo)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)基地主任、教學(xué)主任、教學(xué)秘書(shū)，以及富有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的骨干師資聘任為全程導(dǎo)師，每位導(dǎo)師每屆負(fù)責(zé)1～3名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)。

1.2 實(shí)施辦法 兒科住培基地協(xié)同兒童醫(yī)院專(zhuān)科住培基地聯(lián)合培養(yǎng)，在全程導(dǎo)師制的基礎(chǔ)上采用“分層分級(jí)”、“崗位勝任力”的教學(xué)培養(yǎng)方法。

1.2.1 導(dǎo)師的管理 按本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理辦法，對(duì)全程導(dǎo)師進(jìn)行導(dǎo)師職責(zé)、專(zhuān)業(yè)能力、教學(xué)方法、教學(xué)理念等進(jìn)行培訓(xùn)；導(dǎo)師除參加師資常規(guī)培訓(xùn)外，尚需要參加浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院組織的高級(jí)師資的系統(tǒng)性培訓(xùn)。根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行考核和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。導(dǎo)師貫穿住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)規(guī)培全過(guò)程，通過(guò)訪(fǎng)談、電話(huà)、短信、微信等方式隨時(shí)掌握規(guī)培期間住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)和生活動(dòng)態(tài)，每季度舉行一次導(dǎo)師學(xué)員面對(duì)面交流。

1.2.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的管理 學(xué)員進(jìn)入基地后，與全程導(dǎo)師進(jìn)行雙向選擇，確認(rèn)后全程由導(dǎo)師負(fù)責(zé)，向?qū)焻R報(bào)，內(nèi)容包括臨床科室輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)情況、生活狀態(tài)以及思想變化等。按照基地管理制度、輪轉(zhuǎn)方案、培訓(xùn)細(xì)則、考核細(xì)則等規(guī)章制度執(zhí)行。在協(xié)同基地輪轉(zhuǎn)時(shí)按照協(xié)同基地管理制度執(zhí)行。學(xué)員按照規(guī)培計(jì)劃、輪轉(zhuǎn)大綱進(jìn)行輪訓(xùn)，進(jìn)入亞專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)后主要由亞專(zhuān)科帶教老師負(fù)責(zé)具體教學(xué)任務(wù)。

1.2.3 以分層分級(jí)、崗位勝任力為核心目標(biāo)的教學(xué)方法 兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)3 年，第1 年在本基地輪轉(zhuǎn)，以病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查、兒科常見(jiàn)病規(guī)范化處理、檢驗(yàn)檢查單的判讀等為核心，以達(dá)到學(xué)員同質(zhì)化的目標(biāo)。第2 年赴協(xié)同基地-浙大附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科基地輪轉(zhuǎn)，主要進(jìn)行心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒童保健科等亞專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)，以彌補(bǔ)亞專(zhuān)科不足、病例數(shù)相對(duì)少的短板。第3 年回到本基地輪轉(zhuǎn)，擔(dān)任住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本醫(yī)療小組的病歷質(zhì)量初步質(zhì)控、指導(dǎo)一年級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的基本醫(yī)療工作、完成讀書(shū)報(bào)告，撰寫(xiě)臨床研究論文等，進(jìn)一步培養(yǎng)臨床、教學(xué)、科研等綜合能力。專(zhuān)碩或者研究生畢業(yè)的學(xué)員在第2 年進(jìn)入科研和教學(xué)培養(yǎng)。所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員除例行出科考核外，還參加每季度進(jìn)行的臨床技能操作、病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、臨床思維、醫(yī)學(xué)人文等臨床綜合考核。

2 結(jié)果

近6 年來(lái)，兒科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量在歷年醫(yī)院質(zhì)量管理科抽查中位居首位。近3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員結(jié)業(yè)14 名，首次參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核通過(guò)率100%，并獲得各大榮譽(yù)：2017 年1 名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員獲得中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)頒發(fā)的“全國(guó)優(yōu)秀規(guī)培住院醫(yī)生”稱(chēng)號(hào)；2019 年1 名專(zhuān)碩學(xué)員獲得浙江大學(xué)優(yōu)秀畢業(yè)生稱(chēng)號(hào)。2019 年兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地被浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心評(píng)為“浙江省兒科專(zhuān)業(yè)優(yōu)秀基地”稱(chēng)號(hào)。在綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，全程導(dǎo)師制的實(shí)行能更好地促進(jìn)住院醫(yī)師的培養(yǎng)。

3 討論

目前，綜合性醫(yī)院兒科規(guī)模由于各種原因有所縮小[3]，綜合性醫(yī)院兒科的醫(yī)療人員配置、門(mén)診總量、住院兒童數(shù)量、床位設(shè)置等與兒科專(zhuān)科醫(yī)院存在一定差距[4]。這些實(shí)際情況也導(dǎo)致了綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的諸多先天不足，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的招生計(jì)劃也往往不能全額完成。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)采用全程導(dǎo)師制可以有效彌補(bǔ)差距，能更好地促進(jìn)住院醫(yī)師的培養(yǎng)，吸引更多的學(xué)員加入基地。

導(dǎo)師制是一種由老師對(duì)學(xué)生的生活和學(xué)習(xí)品德等多方面進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)、師生關(guān)系密切的教學(xué)制度，在建立良好師承關(guān)系的基礎(chǔ)上更有利于保障臨床教學(xué)質(zhì)量。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，自2008 年開(kāi)始，國(guó)內(nèi)關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全程導(dǎo)師制的研究、探索逐漸增多，在我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用獲得一定成效[5]。導(dǎo)師和學(xué)員成為“利益共同體”，導(dǎo)師作為帶教責(zé)任人，必須承擔(dān)對(duì)學(xué)員的監(jiān)督工作，導(dǎo)師的全方位帶教有助于提高學(xué)員整體素質(zhì)和培訓(xùn)質(zhì)量，有利于培訓(xùn)計(jì)劃的貫徹落實(shí)，提高培訓(xùn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高了醫(yī)院整體醫(yī)療水平。目前部分住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為委托培養(yǎng)、社會(huì)人和并軌研究生，全程導(dǎo)師制有利于導(dǎo)師和學(xué)員建立深厚的師生情誼，將為培訓(xùn)醫(yī)院與就業(yè)醫(yī)院之間架起一座橋梁，為日后醫(yī)院之間的交流與合作創(chuàng)造條件[5]。

近6 年的全程導(dǎo)師制住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的探索與實(shí)踐，總結(jié)了以下主要經(jīng)驗(yàn)。①導(dǎo)師的資質(zhì)、遴選、培養(yǎng)及考核問(wèn)題。導(dǎo)師的能力、素養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全程導(dǎo)師制的核心，導(dǎo)師的資質(zhì)和遴選是至關(guān)重要的。導(dǎo)師的職稱(chēng)理論上只要有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資帶教老師即可，可以是高年資主治醫(yī)師，也可以是副主任及以上醫(yī)師。對(duì)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，研究生導(dǎo)師是首選的全程導(dǎo)師，研究生導(dǎo)師具有豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)，臨床、教學(xué)、科研，三者兼顧，有利于住院醫(yī)師得到全方位培養(yǎng)。綜合性醫(yī)院兒科研究生導(dǎo)師不同于其它專(zhuān)業(yè)組，往往是“研究生少，導(dǎo)師多”的局面，故研究生導(dǎo)師有時(shí)間有能力完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師工作。導(dǎo)師除參加師資常規(guī)培訓(xùn)外，尚需要參加浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院組織的高級(jí)師資的系統(tǒng)性培訓(xùn)，提高教學(xué)能力。院級(jí)及科級(jí)設(shè)置師資激勵(lì)及獎(jiǎng)懲制度，并將教學(xué)任務(wù)與晉升掛鉤，提高帶教積極性，助力師資成長(zhǎng)。②全程導(dǎo)師制能充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)能動(dòng)性。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尤其是學(xué)歷層次低、學(xué)校期間臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)不扎實(shí)的第1 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，在第1 年“同質(zhì)化”培養(yǎng)中因來(lái)自陌生環(huán)境、專(zhuān)業(yè)知識(shí)差距大、以及可能出現(xiàn)的自我認(rèn)同障礙，均容易發(fā)生各種問(wèn)題。導(dǎo)師制與學(xué)員間有良好的師承關(guān)系，導(dǎo)師能例行談話(huà)、交流中直接掌握學(xué)員的思想變化，學(xué)習(xí)情況，而學(xué)員亦可直接向?qū)煂で髱椭?，及時(shí)調(diào)整策略，進(jìn)一步提高培養(yǎng)效率。③導(dǎo)師擔(dān)任季度考官是全程導(dǎo)師制住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要手段。考試是檢驗(yàn)學(xué)員知識(shí)水平的有效手段。我院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地學(xué)員除常規(guī)的出科考外，還有模擬住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考的每季度綜合考試。主要由病史采集、體格檢查、臨床技能操作、醫(yī)患溝通、臨床思維能力以及醫(yī)學(xué)人文，采用分站式、分層分級(jí)考核。筆者基地的經(jīng)驗(yàn)顯示，導(dǎo)師擔(dān)任每季度綜合能力考試考官，可以有效的掌握學(xué)員的培訓(xùn)效果，可以有針對(duì)性的提出下一步改進(jìn)方案，能使問(wèn)題得到及時(shí)解決。④全程導(dǎo)師制是提高協(xié)同基地培養(yǎng)質(zhì)量的橋梁。協(xié)同兒童專(zhuān)科醫(yī)院培養(yǎng)雖然可以彌補(bǔ)綜合性醫(yī)院兒科的先天不足，但是，按目前現(xiàn)狀兒童專(zhuān)科醫(yī)院學(xué)員多，培養(yǎng)類(lèi)型多，因此，學(xué)員在協(xié)同基地輪轉(zhuǎn)期間可能出現(xiàn)“被放養(yǎng)”現(xiàn)象，松于管理。全程導(dǎo)師制的管理使得導(dǎo)師與學(xué)員需要定時(shí)交流溝通，故導(dǎo)師能及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而通過(guò)基地與協(xié)同基地反饋，進(jìn)而加強(qiáng)學(xué)員在協(xié)同基地的管理，保證學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量。

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)生涯的必由之路，國(guó)家非常重視導(dǎo)師制的建設(shè)，把其納入住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地百分制內(nèi)的評(píng)估指標(biāo)。實(shí)踐證明全程導(dǎo)師制能彌補(bǔ)綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的“短板”，加強(qiáng)和落實(shí)“全程導(dǎo)師制”能增強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的歸屬感，充分調(diào)動(dòng)其主觀(guān)能動(dòng)性和創(chuàng)造性，可以營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和氛圍、更好地保障專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)、培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的科研創(chuàng)新能力、實(shí)現(xiàn)教書(shū)與育人的結(jié)合、幫助學(xué)會(huì)處理復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系等優(yōu)勢(shì)[6]。當(dāng)然，如何確保全程導(dǎo)師制的保障、有效運(yùn)行、落實(shí)，尤其是導(dǎo)師與帶教老師、導(dǎo)師與協(xié)同培養(yǎng)基地的有效溝通等問(wèn)題，仍值得深入探索研究。