腎嗜酸細(xì)胞腺瘤誤診分析

孫國(guó)慶 鄭保良 胡耀宇

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤是一種比較少見(jiàn)的腎臟良性腫瘤。因其影像學(xué)資料缺乏特異性，術(shù)前診斷很難做出準(zhǔn)確評(píng)估，臨床上術(shù)前誤診為腎癌的病例時(shí)有發(fā)生。撒應(yīng)龍等[1]曾報(bào)道腎嗜酸細(xì)胞腺瘤3%～7% 的病例會(huì)被誤診為嫌色細(xì)胞癌或透明細(xì)胞癌。本研究回顧分析2019年11～12月收治的2例腎嗜酸細(xì)胞腺瘤患者病歷資料，以提高腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的診療水平。

1 臨床資料

2例患者術(shù)前均診斷為腎癌，術(shù)后病理證實(shí)為腎嗜酸細(xì)胞腺瘤，術(shù)后病理診斷與術(shù)前診斷不一致。病例1，男性，61歲，體檢彩超發(fā)現(xiàn)左腎中下極占位，術(shù)前增強(qiáng)CT檢查，腫塊為內(nèi)生性，類圓形腫塊，腫塊周圍包膜不清楚，大小為4.5cm×4.0cm，不均勻強(qiáng)化，“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，動(dòng)脈期平均CT值128HU，靜脈期平均CT值107HU，病灶中心有星狀疤痕征，疤痕部分CT值20HU。CT報(bào)告考慮腎癌，患者同意行根治手術(shù)，給予后腹腔鏡左腎根治性切除術(shù)，術(shù)中出血約50ml。術(shù)后大體標(biāo)本可見(jiàn)腫塊包膜完整、未突破腎皮質(zhì)，腫塊成黃褐色，內(nèi)部有白色星狀疤痕，術(shù)后病理考慮腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。病例2，男性，68歲，體檢彩超發(fā)現(xiàn)左腎中部腹側(cè)腫塊，臨床無(wú)特殊癥狀，術(shù)前增強(qiáng)CT檢查，左腎腹側(cè)類圓形腫塊，包膜清楚，周圍分界清楚，大小為3.5cm×3.5cm，不均勻強(qiáng)化，“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，動(dòng)脈期平均CT值105HU，靜脈期平均CT值100HU，病灶中心有星狀疤痕征，疤痕部分CT值22HU。CT報(bào)告考慮腎癌，患者同意行腎部分切除術(shù)，行后腹腔鏡左腎部分切除術(shù)，術(shù)中阻斷28min，出血約80ml。術(shù)后大體標(biāo)本可見(jiàn)腫塊完整，距離腫塊5mm完整切除腫塊，腫塊呈棕褐色，內(nèi)部可見(jiàn)白色星狀疤痕，術(shù)后病理考慮腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。兩例患者均未行雙腎CT平掃和MRI 檢查。

2 討論

嗜酸細(xì)胞腺瘤發(fā)病原因不明，可見(jiàn)于各年齡段，多見(jiàn)于50歲左右，男女比例約1.5∶1。多為散發(fā)性，也有家族性發(fā)病傾向，雙腎可同時(shí)發(fā)病，發(fā)病率約6%，同時(shí)或異時(shí)發(fā)病。雖然該病確切病因不明，但該病的細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)較明顯，有1號(hào)染色體和Y染色體的缺失，14號(hào)染色體雜合性缺失，11q13重排等。但在腎嗜酸細(xì)胞瘤中很難發(fā)現(xiàn)3號(hào)、7號(hào)和17號(hào)染色體異常，據(jù)此可作為腎嗜酸細(xì)胞瘤與腎透明細(xì)胞癌的鑒別要點(diǎn)。組織學(xué)特征為高度分化的嗜酸性粒細(xì)胞，腫瘤呈褐色或淺棕色，境界清楚，并有包膜。中央有致密的纖維帶并有纖維小梁呈星狀突起，無(wú)壞死和多血管區(qū)。臨床癥狀無(wú)特異性，少數(shù)因血尿、腰部不適、腫塊等原因就診[2]。原發(fā)于腎臟的嗜酸細(xì)胞腺瘤比較少見(jiàn)[3]，多為體檢發(fā)現(xiàn)或于檢查其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)。該病臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，在影像學(xué)上與腎癌類似，有時(shí)難以鑒別。Dechet等[4]報(bào)道腎嗜酸細(xì)胞腺瘤患者平均年齡68歲，與本研究2例患者類似。Bhatt等[5]報(bào)道，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤患者行腎切除術(shù)后復(fù)查7年未見(jiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，進(jìn)一步證實(shí)了嗜酸細(xì)胞瘤為良性腫瘤的本質(zhì)。良性病變需盡可能多地保留腎單位，所以腫塊比較小的腎嗜酸細(xì)胞腺瘤術(shù)前誤診為腎癌無(wú)需行根治腎切除手術(shù)。故術(shù)前影像學(xué)的判斷和腎臟部分切除術(shù)尤為重要。

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤術(shù)前診斷比較困難，僅依靠影像學(xué)檢查不宜作出判斷，和惡性腎癌難以鑒別。CT檢查時(shí)約有1/3的病例會(huì)有一些特征性改變[6]。 CT下腎嗜酸細(xì)胞瘤多起源于腎皮質(zhì)，一般為單側(cè)發(fā)病[7]。腫塊邊界清晰，CT平掃示腫瘤呈等或低密度，鈣化、出血及壞死相對(duì)少見(jiàn)。增強(qiáng)后一般為皮質(zhì)期、髓質(zhì)期不均勻強(qiáng)化，排泄期強(qiáng)化均勻且密度低于周圍腎皮質(zhì)[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，中心星狀瘢痕是腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的特征之一，系由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢、長(zhǎng)期缺血所致，由無(wú)細(xì)胞的纖維組織構(gòu)成，中心瘢痕組織可見(jiàn)延遲期強(qiáng)化[9]；李清海等[10]報(bào)道嫌色細(xì)胞癌也可出現(xiàn)“輪輻狀”強(qiáng)化，亦可有“星芒狀”中心瘢痕，且其惡性程度較低，在CT下很難與腎嗜酸細(xì)胞腺瘤鑒別。Kim等[11]認(rèn)為節(jié)段性增強(qiáng)反轉(zhuǎn)為腎嗜酸細(xì)胞瘤的另一特征性表現(xiàn)，在動(dòng)脈期和分泌期會(huì)出現(xiàn)增強(qiáng)區(qū)域的增強(qiáng)反轉(zhuǎn)，但也有學(xué)者認(rèn)為，節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)并不是腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的典型表現(xiàn)，出現(xiàn)率不高。MRI被認(rèn)為對(duì)于腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的診斷具有獨(dú)特價(jià)值，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的中央瘢痕在T1W1和T2W1上均表現(xiàn)為低信號(hào)，為纖維化的瘢痕組織。Yamashita等[12]將T2W1對(duì)腎臟腫瘤的假包膜顯示結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)特異性超過(guò)90%，提示通過(guò)MRI顯示的假包膜征象可以提高腎臟腫瘤良惡性的鑒別。陳穹等[13]認(rèn)為當(dāng)假包膜光滑、完整、連續(xù)，增強(qiáng)后顯示清晰時(shí)，要考慮到腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的可能。勾振恒等[14]認(rèn)為由于假包膜是腎癌的常見(jiàn)征象，因此通過(guò)假包膜不能鑒別腎癌和腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。腎癌影像學(xué)檢查常顯示回聲或密度不均勻，CT上呈現(xiàn)不規(guī)則、邊緣不整齊的實(shí)質(zhì)性腫塊，內(nèi)部常有出血、壞死、囊性變等，但通過(guò)影像學(xué)有時(shí)術(shù)前無(wú)法做到完全診斷清楚。關(guān)于能否通過(guò)術(shù)前穿刺來(lái)明確診斷，2019版中國(guó)泌尿外科指南中指出，對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療的患者無(wú)須進(jìn)行腎腫瘤穿刺活檢。

由于術(shù)前有些腎嗜酸細(xì)胞腺瘤與腎癌無(wú)法鑒別，往往需要手術(shù)切除作為首選治療方案，腎部分切除術(shù)仍是國(guó)內(nèi)外治療腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的首選方式。對(duì)于外生、腫瘤直徑<4cm的單發(fā)腫瘤首選腎臟部分切除術(shù)，最大限度地保護(hù)腎單位，本研究2例患者因?yàn)樾g(shù)前CT診斷為腎癌，征求患者意見(jiàn)后1例行腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理為腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。但是對(duì)于腫瘤較大、腎部分切除困難、對(duì)側(cè)腎功能正常的患者可以考慮根治性腎切除。對(duì)于腫瘤小、身體差的患者可以經(jīng)皮穿刺活檢，通過(guò)病理明確診斷，可選擇積極監(jiān)測(cè)。不管選擇何種治療方案，腎嗜酸細(xì)胞腺瘤愈后均良好。