術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險評估工具及干預(yù)策略的研究進(jìn)展

徐佳卿，賴文娟，張文婷，高瑩瑩，代玲玉，向芮萱，何承元

術(shù)后肺部并發(fā)癥是圍術(shù)期常見并發(fā)癥之一，主要包括呼吸道感染、肺部感染、呼吸衰竭、肺不張、肺栓塞、急性肺損傷、吸入性肺炎和非計劃插管等[1]。術(shù)后肺部并發(fā)癥 (發(fā)生率為1%～23%) 是造成高病死率(術(shù)后30 d病死率為14%～30%)、醫(yī)療費(fèi)用增加和住院時間延長(延長13～17 d)的主要因素， 與圍術(shù)期管理密切有關(guān)[1-2]。護(hù)理人員作為圍術(shù)期管理的全程參與者，在預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥上起著關(guān)鍵作用，應(yīng)熟悉肺部并發(fā)癥的風(fēng)險指數(shù)、臨床指南和減少風(fēng)險的策略，以預(yù)防和改善肺部并發(fā)癥[3]。本文通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對術(shù)后病人肺部并發(fā)癥的風(fēng)險評估及護(hù)理策略進(jìn)行綜述，以期協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)人員快速識別肺部并發(fā)癥高風(fēng)險病人，并采用有效的護(hù)理干預(yù)措施，減少病人肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1 術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險評估

1.1 高危因素 國外研究將相關(guān)因素分為不可改變和可改變2類，其中不可改變因素為年齡、性別、ASA分級≥Ⅱ級、功能依賴、1個月內(nèi)有呼吸系統(tǒng)感染、認(rèn)知下降、感覺受損、腦血管意外、惡性病變、6個月體重下降>10%、長期使用類固醇類藥物、長期住院12項(xiàng)?？筛淖円蛩貫槲鼰?、體重指數(shù)、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、哮喘、高血壓6項(xiàng)。手術(shù)相關(guān)不可改變的因素主要為手術(shù)類型、緊急性、再次手術(shù)、全身麻醉4項(xiàng)。手術(shù)可改變因素為機(jī)械通氣策略、全身麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中輸血、使用鼻胃管5項(xiàng)[4]。國內(nèi)研究證實(shí)術(shù)后肺部并發(fā)癥獨(dú)立危險因素為：術(shù)前血氧飽和度、年齡、貧血情況、術(shù)前呼吸系統(tǒng)感染情況、手術(shù)時間和手術(shù)部位[5]。面對如此多的高危因素，護(hù)理人員應(yīng)了解其風(fēng)險因素，及時識別術(shù)后肺部并發(fā)癥的高危病人，對于可改變的危險因素予以正確的干預(yù)，對不可改變的危險因素提高預(yù)警，密切觀察，及時處理，以降低病人肺部并發(fā)癥的發(fā)生率并改善預(yù)后。因而如何識別風(fēng)險因素，以及如何選擇一種方便、可行、可信的風(fēng)險評估工具來指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確篩查術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素至關(guān)重要。

1.2 風(fēng)險評估工具

1.2.1 墨爾本風(fēng)險預(yù)測工具 Scholes等[6]于2009年開發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)測工具，納入研究的268名病人均為上腹部手術(shù)后，且在ICU機(jī)械通氣時間不超過12 h。預(yù)測工具內(nèi)容包含5個預(yù)測因素：麻醉持續(xù)時間、手術(shù)類型、吸煙、最大攝氧量及呼吸道相關(guān)疾病，C-統(tǒng)計量為0.79(95%CI:3.33，21.26，P<0.001)。

1.2.2 加泰羅尼亞外科病人呼吸風(fēng)險評估(Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia，ARISCAT) Canet等[7]2010年對接受全身、神經(jīng)軸或區(qū)域麻醉手術(shù)的病人進(jìn)行了一項(xiàng)大型的前瞻性、多中心的歐洲研究隊(duì)列。結(jié)果顯示，術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素為術(shù)前動脈血氧飽和度低，前一個月急性呼吸道感染，年齡，術(shù)前貧血，上腹部或胸內(nèi)手術(shù)，手術(shù)持續(xù)時間至少2 h，緊急手術(shù)，驗(yàn)證C-統(tǒng)計量為0.88(95%CI:0.84，0.93，P<0.001)。2014年，Mazo等[8]研究者對其進(jìn)行外部驗(yàn)證，將西班牙、西歐及東歐的病人進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，加泰羅尼亞外科病人呼吸風(fēng)險評估工具對預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥有一定的準(zhǔn)確性，是迄今為止應(yīng)用最廣泛的術(shù)前風(fēng)險評分。

1.2.3 阿里斯卡特2簡要預(yù)測風(fēng)險指數(shù) Jin等[9]針對1 673名非心臟手術(shù)后住院病人研究進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、多中心觀察研究。最終形成的預(yù)測模型中包含9個獨(dú)立的風(fēng)險因素：吸煙、上個月的呼吸道感染、術(shù)前使用抗生素、術(shù)前動脈氧飽和度、手術(shù)、血液丟失、術(shù)后血糖、白蛋白、機(jī)械通氣，分為低、中、高、極高風(fēng)險4個風(fēng)險層級，C-統(tǒng)計量為0.90(95%CI:0.86，0.94，P<0.001)。

1.2.4 LAS VEGAS風(fēng)險評分 LAS VEGAS風(fēng)險評分是Neto等[10]開發(fā)的預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的模型，研究對象為在ICU機(jī)械通氣的病人。預(yù)測指標(biāo)為年齡、麻醉風(fēng)險評分表、術(shù)前貧血、術(shù)前SPO2、合并癌癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、外科手術(shù)類型、手術(shù)時間、術(shù)中使用聲門上設(shè)備、麻醉類型、術(shù)中去氧飽和、術(shù)中需要血管活性藥物、機(jī)械通氣。驗(yàn)證隊(duì)列中，C-統(tǒng)計量為0.724(95%CI：0.690，0.757，P<0.001)，此模型結(jié)合了術(shù)前和術(shù)中的肺部并發(fā)癥高危因素。

1.2.5 術(shù)后肺炎風(fēng)險指數(shù) 術(shù)后肺炎風(fēng)險指數(shù)(Postoperative Pneumonia Risk Index，PPRI)是Arozullah等[11]依據(jù)接受非心臟手術(shù)病人的數(shù)據(jù)制定，PPRI的評估指標(biāo)包括手術(shù)類型、年齡、功能狀態(tài)、6個月內(nèi)體重下降10%、有慢性阻塞性肺疾病史、全身麻醉、感覺受損、腦血管意外史、血尿素氮水平、輸血>4 U、手術(shù)緊急情況、使用類固醇類藥物、1年內(nèi)有吸煙、最近2周每天飲酒>2杯，術(shù)中PEEP水平15項(xiàng)，研究者開發(fā)隊(duì)列長達(dá)2年16 805名病人，驗(yàn)證隊(duì)列數(shù)據(jù)長達(dá)2年155 266名病人，涉及100個醫(yī)療中心，驗(yàn)證C-統(tǒng)計量為0.807，但因其目標(biāo)人群為退伍軍人，可能存在一定的偏倚。

1.2.6 術(shù)后呼吸衰竭的預(yù)測評分工具 呼吸衰竭風(fēng)險指數(shù)(Respiratory Failure Risk Index，RFRI)是Arozullah等[12]對非心臟手術(shù)病人建立的模型，主要是通過手術(shù)類型、手術(shù)是否緊急、白蛋白<30 g/L、血尿素氮>10.7 mmol/L、功能狀態(tài)部分或 完全依賴、慢性阻塞性肺疾病史及年齡這7項(xiàng)指標(biāo)通過簡化的Logistic回歸模型開發(fā)形成，根據(jù)評分結(jié)果分成5個等級，但因其目標(biāo)人群為退伍軍人，結(jié)果可能存在一定的偏倚。

2 干預(yù)策略

目前，國內(nèi)外尚無關(guān)于術(shù)后肺部并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)方案，以下為臨床較常用的肺部鍛煉的干預(yù)方案。

2.1 術(shù)前干預(yù)策略 早期識別術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險，在術(shù)前給予充分干預(yù)，能有效改善病人預(yù)后。 加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種多模式、多學(xué)科、基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期管理措施，能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[13-15]。國內(nèi)外學(xué)者[16-17]根據(jù)大量高質(zhì)量證據(jù)制定了加速康復(fù)外科指南，提供了最佳的圍術(shù)期管理規(guī)范，其術(shù)前降低肺部并發(fā)癥的相關(guān)措施包括:術(shù)前2 h禁水、6 h禁食，口服糖類減少胰島素抵抗，戒煙戒酒至少4周，檢查營養(yǎng)狀況并對營養(yǎng)不良者加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善內(nèi)環(huán)境，盡可能達(dá)到血紅蛋白(Hb)>100 g/L、白蛋白>35 g/L、前白蛋白>200 mg/L[18]。術(shù)前對肺功能異常者要及早行肺康復(fù)訓(xùn)練，能有效減低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。2018年的1項(xiàng)研究顯示，在接受胸部、心臟和上腹部手術(shù)的病人中，術(shù)前進(jìn)行每天15 min、為期2周的IMT訓(xùn)練，可以增加MIP、降低PPC風(fēng)險[19]。

2.2 術(shù)中干預(yù)策略 外科處理中應(yīng)選用術(shù)后疼痛較輕且對腹肌張力影響較小的切口、簡單實(shí)用的術(shù)式，縮短麻醉和手術(shù)時間。術(shù)中使用抗生素，保證切口干凈；麻醉管理中， 非ARDS 正常體重病人推薦呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置VT6～8 mL/kg，PEEP≤2 cmH2O，F(xiàn)iO2≥0.4，實(shí)施RM，維持病人SpO2≥92%，調(diào)整呼吸頻率使PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，限制氣道，合理運(yùn)用吸氣暫停，降低氣道阻力，提高肺順應(yīng)性[20]。術(shù)中要考慮到預(yù)防肺水增多，應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液方式，做好液體管理，精準(zhǔn)補(bǔ)液，補(bǔ)液量超過6 mL·kg-1·h-1則PPC發(fā)生率增加，維持術(shù)中每搏變異度<13可指導(dǎo)術(shù)中液體輸注，預(yù)防心力衰竭[21]。多種麻醉劑聯(lián)合使用，盡可能減輕術(shù)中應(yīng)激及麻醉反應(yīng)。

2.3 術(shù)后干預(yù)策略 Wren等[22]在2007年開始關(guān)注外科病人術(shù)后肺炎預(yù)防方案，并制訂了預(yù)防術(shù)后肺炎的標(biāo)準(zhǔn)化策略，主要包括對護(hù)士進(jìn)行預(yù)防肺炎的教育，鼓勵病人咳嗽和深呼吸練習(xí)并輔以激勵式肺量儀，用氯己定每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，術(shù)后疼痛管理，床頭抬高>30°。該方案實(shí)施后，在外科病房肺炎發(fā)生率由0.78%下降至0.18%。Kazaure等[23]在Wren等[22]研究的基礎(chǔ)上，于2008年—2014年，在外科病房實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防肺炎集束化護(hù)理，結(jié)果顯示，減少了術(shù)后肺炎發(fā)生的病人約6 118例，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用約2.8億美元。“I COUGH”是Cassidy等[24]在Wren等[22]研究的基礎(chǔ)上制定的集束化護(hù)理方案，包括使用激勵式肺量儀、咳嗽和深呼吸、口腔護(hù)理、了解病人和家庭教育情況、每天至少下床3次及床頭抬高，結(jié)果顯示，對行普外科和血管外科手術(shù)的250例病人實(shí)施“I COUGH”1年后，術(shù)后肺炎發(fā)生率由2.6%降至1.6%。圍術(shù)期集束化策略對預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥具有針對性，I COUGH集束化策略更是簡單易行，容易實(shí)施，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

研究表明吸氣肌訓(xùn)練能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[25]。在臨床護(hù)理路徑理念的指導(dǎo)下，目前吸氧、呼吸功能鍛煉、叩背咳痰等一系列措施已用于肺部手術(shù)病人的圍術(shù)期管理中， 并取得了一定成效， 但仍存在優(yōu)化空間。正壓呼氣(positive expiratory pressure，PEP)是指在控制或輔助呼吸時， 在呼吸道保持一定正壓的技術(shù)， 在促進(jìn)肺部手術(shù)病人術(shù)后呼吸功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥方面發(fā)揮的作用已得到大量國外研究證實(shí)。國內(nèi)研究顯示，觀察組在加用PEP治療后抗生素使用時間、住院時間均明顯縮短， 并發(fā)癥發(fā)生率得到有效控制且滿意率達(dá)到97.14%[26]。但PEP設(shè)備在我國引入較晚，PEP治療起步滯后， 關(guān)于其具體治療效果以及是否存在地區(qū)、人種差異， 目前尚無定論。

3 小結(jié)及展望

本文對病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的早期識別及護(hù)理干預(yù)策略進(jìn)行綜述。術(shù)后肺部并發(fā)癥不僅影響病人生活質(zhì)量，還給家庭及治療團(tuán)隊(duì)帶來巨大壓力。目前，國內(nèi)尚缺乏高質(zhì)量的術(shù)后肺部并發(fā)癥相關(guān)研究，需進(jìn)一步探索術(shù)后肺部并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，在未來開展更多大樣本的多中心研究，為臨床實(shí)踐提供最佳證據(jù)。在早期識別方面，目前國外關(guān)于肺部并發(fā)癥的風(fēng)險預(yù)測模型多種，其中大部分預(yù)測工具以術(shù)前或以術(shù)中危險因素為主，國內(nèi)尚未檢索到相關(guān)的風(fēng)險預(yù)測工具。需進(jìn)一步根據(jù)本土文化選擇與應(yīng)用適合本國人群的術(shù)后肺部并發(fā)癥評估工具。在護(hù)理干預(yù)方面，目前有關(guān)預(yù)防肺部并發(fā)癥的有效干預(yù)策略包括ERAS、集束化護(hù)理、多種肺部鍛煉方法等，但主要體現(xiàn)在手術(shù)后，缺乏術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)的全程干預(yù)體系的建立，以及缺乏對干預(yù)措施的評價。從國內(nèi)外現(xiàn)狀來看，目前有關(guān)術(shù)后肺部并發(fā)癥研究對象的大多術(shù)后病人，缺乏對特殊人群的關(guān)注，例如危重病人。危重病人往往有更高的肺炎和非計劃插管發(fā)生率及更長時間的呼吸機(jī)依賴，針對這一部分病人應(yīng)考慮到相關(guān)措施的實(shí)施受多因素影響，應(yīng)選擇或研制危重病人術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型，提高評估工具的準(zhǔn)確性，明確干預(yù)的措施和受益病人，以進(jìn)一步改善危重癥病人術(shù)后并發(fā)癥的治療效果、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短在ICU留滯時間。