子宮內(nèi)膜癌術(shù)前影像學(xué)檢查及分期研究進(jìn)展

李淑祎，王 青

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250012）

子宮內(nèi)膜癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病人群逐漸年輕化。其發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，包括激素替代治療、肥胖、初潮早、多囊卵巢綜合征及絕經(jīng)晚等。子宮內(nèi)膜癌常發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，通常表現(xiàn)為陰道異常出血、排液，下腹部疼痛、腿部腫脹等則提示與疾病晚期相關(guān)［1］。目前，臨床多采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行手術(shù)病理分期，術(shù)前明確病變范圍對(duì)治療方案的制訂十分重要。筆者對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的影像學(xué)方法及其意義綜述如下。

1 子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后影響因素

子宮內(nèi)膜癌的病理分級(jí)根據(jù)組織學(xué)分為高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3）；病理類(lèi)型分為Ⅰ、Ⅱ2個(gè)亞型。Ⅰ型主要為雌激素依賴(lài)型子宮內(nèi)膜樣腺癌，約占子宮內(nèi)膜癌的85%，腫瘤癥狀出現(xiàn)較早，多數(shù)可早期發(fā)現(xiàn)，因此總體預(yù)后良好；Ⅱ型為非子宮內(nèi)膜樣腺癌，如漿液性癌、透明細(xì)胞癌和未分化癌，通常分化較差，初診時(shí)即為中晚期，有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差［2］。子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后除了與病理類(lèi)型及分級(jí)相關(guān)外，很大程度上與腫瘤分期相關(guān)。FIGO ⅠA期（腫瘤未突破子宮，腫瘤浸潤(rùn)深度≤50%子宮肌層）、ⅠB期（腫瘤未突破子宮，腫瘤浸潤(rùn)深度＞50%子宮肌層）、Ⅱ期（腫瘤累及宮頸間質(zhì)）的5年生存率分別約90%、78%、74%；Ⅲ期（腫瘤局部和/或區(qū)域擴(kuò)散）、Ⅳ期（膀胱和/或直腸黏膜轉(zhuǎn)移，和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的生存率更低［3］。

2 不同分期子宮內(nèi)膜癌的治療方式

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南指出，不同分期的子宮內(nèi)膜癌采用的治療方式不同。子宮內(nèi)膜樣腺癌的ⅠA期（G1、G2和G3）和ⅠB期（G2和G3）患者，可采用微創(chuàng)腹腔鏡行子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)方式的遠(yuǎn)期效果相近，還可減少創(chuàng)傷、并發(fā)癥及住院時(shí)間等［4］。對(duì)于晚期患者（Ⅱ期及以上），可綜合評(píng)估，采取手術(shù)或放、化療。對(duì)于希望保留生育能力的高級(jí)別（非侵襲性）子宮內(nèi)膜癌患者，若影像學(xué)檢查評(píng)估為Ⅰ期、病變局限于子宮內(nèi)膜、無(wú)肌層浸潤(rùn)，可考慮保守治療［5］。子宮內(nèi)膜非典型增生患者，由于診斷性刮宮獲取的樣本不全面，可能存在假陰性，若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在子宮肌層浸潤(rùn)，則高度提示子宮內(nèi)膜癌。因此，影像學(xué)檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌的評(píng)估及治療方案的制訂具有重要價(jià)值。

3 子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)檢查方法

3.1 經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）TVS創(chuàng)傷小、可重復(fù)，常作為子宮內(nèi)膜癌的首選檢查方法，但無(wú)特異性。子宮內(nèi)膜癌的超聲影像特征有局灶性增厚、子宮內(nèi)膜邊緣不規(guī)則、子宮內(nèi)膜腔內(nèi)有息肉樣腫塊等［6］。一般情況下，絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度的臨界值為4～5 mm，隨著內(nèi)膜厚度的增加，子宮內(nèi)膜癌的可能性隨之增大。評(píng)估絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜厚度的最佳界限尚未統(tǒng)一，通常建議小于16 mm［3］。雖然TVS在確定子宮內(nèi)膜增厚方面很有優(yōu)勢(shì)，但在評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)深度方面價(jià)值有限。據(jù)報(bào)道，TVS檢測(cè)深部肌層浸潤(rùn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為71%～85%、72%～90%、72%～84%，對(duì)宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率為29%～93%、92%～94%、78%～92%［7］。

3.2 CT CT在軟組織分辨力方面的局限性，限制了其在評(píng)估子宮內(nèi)膜癌局部分期中的應(yīng)用，但術(shù)前CT可廣泛應(yīng)用于評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處擴(kuò)散。Hardesty等［8］回顧性分析了25例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前影像分期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT評(píng)估肌層浸潤(rùn)深度的水平（敏感度83%、特異度42%）低于MRI（敏感度92%、特異度90%），評(píng)估宮頸受累方面的能力也低于MRI。因此，CT主要用于晚期子宮內(nèi)膜癌的分期評(píng)估。

3.3 MRI MRI具有良好的軟組織對(duì)比分辨力，因此被認(rèn)為是術(shù)前子宮內(nèi)膜癌分期評(píng)估的最佳影像學(xué)檢查方法。目前，多參數(shù)MRI技術(shù)已被證實(shí)能可靠地顯示子宮肌層的浸潤(rùn)深度和宮頸間質(zhì)受累情況，這些都是影響預(yù)后的主要因素［9］。

3.3.1 常規(guī)MRI MRI常規(guī)序列主要包括子宮軸位T1WI、斜軸位及矢狀位T2WI。子宮內(nèi)膜癌在T2WI序列上的信號(hào)低于正常子宮內(nèi)膜，而稍高于子宮肌層。低信號(hào)結(jié)合帶的連續(xù)與否是鑒別腫瘤是否侵犯肌層的重要征象。然而，由于腫瘤與子宮肌層對(duì)比度差，特別是當(dāng)出現(xiàn)絕經(jīng)后婦女子宮肌層變薄，以及結(jié)合帶顯示不清、腫瘤向子宮角延伸、較大腫瘤壓迫肌層或存在子宮腺肌病等情況時(shí)，僅通過(guò)MRI常規(guī)序列判斷腫瘤分期的準(zhǔn)確性較低。

3.3.2 fMRI 近年來(lái)，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE-MRI）和DWI等f(wàn)MRI序列在子宮內(nèi)膜癌分期中的價(jià)值受到重視。在DWI上，子宮內(nèi)膜癌彌散受限呈高信號(hào)，同時(shí)ADC圖呈相應(yīng)低信號(hào)。在DCE-MRI上，病灶的強(qiáng)化程度較子宮肌層低。在評(píng)估子宮深肌層浸潤(rùn)方面，一項(xiàng)納入11篇文獻(xiàn)的Meta分析表明，DCE-MRI診斷子宮內(nèi)膜癌的特異度高于T2WI，但敏感度相似［10］；另一項(xiàng)研究表明，DWI和DCE-MRI對(duì)肌層浸潤(rùn)深度的診斷敏感度為92.3%和95.5%，特異度為92.3%和86.4%［11］。DWI的應(yīng)用明顯提高了MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性，對(duì)有對(duì)比劑禁忌的患者尤為適用。

宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)的存在將直接關(guān)系到患者的手術(shù)方式及生存率［12］。單純通過(guò)DCE-MRI及T2WI很難確定腫瘤是僅突出于宮頸管內(nèi)還是侵及宮頸間質(zhì)［13］。2017年Lin等［14］納入83例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)，DWI在評(píng)估宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)方面的準(zhǔn)確率及敏感度優(yōu)于DCE-MRI和T2WI。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，5年生存率約51%［15］。臨床上對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者是否需行淋巴結(jié)清掃術(shù)爭(zhēng)議很大。有研究表明，清掃盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)可改善具有中、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后［16］。與常規(guī)MRI相比，DWI結(jié)合DCE-MRI對(duì)診斷子宮內(nèi)膜癌患者有無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率有限，但特異度較高［17］。

DTI是基于DWI的一種新的MRI技術(shù)，可提供關(guān)于水在不同組織中各向異性（或缺乏各向異性）的信息［18］。在各向異性圖上，由于結(jié)合帶呈高信號(hào)而腫瘤呈低信號(hào)，因此DTI可確定腫瘤的浸潤(rùn)深度。一項(xiàng)最新研究數(shù)據(jù)表明，各向異性值與子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)分級(jí)有顯著相關(guān)性，各向異性值越低，腫瘤惡性程度常越高［19］。但由于該研究數(shù)據(jù)量有限，尤其是G3的例數(shù)較少，可能存在過(guò)度擬合，需在更廣泛的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

MRS能夠半定量評(píng)估ROI的化學(xué)成分［20］。在子宮內(nèi)膜癌中，膽堿與水的比率隨著腫瘤分期和腫瘤體積的增大而增加［21］。目前MRS技術(shù)尚不成熟，其在子宮內(nèi)膜癌診斷及分期中的應(yīng)用僅限于研究階段，尚未得到廣泛認(rèn)可。

3.4 PET/CT PET/CT是一種利用放射性核素FDG的功能成像方式。FDG是一種葡萄糖類(lèi)似物，被高代謝的細(xì)胞（如腫瘤細(xì)胞）攝取，隨后通過(guò)PET成像檢測(cè)。近年來(lái)，F(xiàn)DG-PET/CT在腫瘤分期方面的作用越來(lái)越受重視，不僅能顯示腫瘤的結(jié)構(gòu)特征，還能顯示腫瘤攝取功能（如葡萄糖代謝）［22］。在診斷子宮內(nèi)膜癌伴盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，PET/CT的敏感性?xún)?yōu)于MRI，但兩者特異性相似［23］。雖然PET/CT在局部分期、鑒別遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面可提供較準(zhǔn)確的信息，但由于空間分辨力低和生理攝取量受限，PET/CT在子宮內(nèi)膜癌早期分期中的價(jià)值不大［24］。

4 子宮內(nèi)膜癌術(shù)前影像分期新技術(shù)

4.1 三維超聲 三維超聲是一種新的成像技術(shù)，可在任意方向平面上重建圖像，更好地顯示子宮角肌層的侵犯；但是在評(píng)估子宮肌層受累程度和判斷宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)方面，三維超聲尚未被證明優(yōu)于傳統(tǒng)二維超聲［25］。有證據(jù)表明，在診斷絕經(jīng)后出血婦女的子宮內(nèi)膜癌時(shí)，子宮內(nèi)膜體積估算可能比測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度更具特異性，但其界值尚未達(dá)成共識(shí)［26］。

4.2 PET/MRI PET/MRI是將PET代謝信息的診斷優(yōu)勢(shì)和MRI的高分辨力解剖學(xué)和功能信息相結(jié)合評(píng)估惡性腫瘤的分期、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等情況［27］。MRI在評(píng)估腫瘤大小和局部改變（如間質(zhì)浸潤(rùn)和宮旁受累）方面更有優(yōu)勢(shì)，而PET在檢測(cè)淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移方面更有優(yōu)勢(shì)。PET/MRI結(jié)合了MRI和PET的各自?xún)?yōu)勢(shì)，是判斷原發(fā)子宮內(nèi)膜癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)有價(jià)值的技術(shù)［28］。目前，PET/MRI仍需更多證據(jù)來(lái)驗(yàn)證其在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用價(jià)值。

4.3 人工智能與深度學(xué)習(xí) 以深度學(xué)習(xí)為代表的人工智能在放射學(xué)領(lǐng)域逐漸得到重視。最新的研究展示了一項(xiàng)基于子宮內(nèi)膜癌T2WI建立的深度學(xué)習(xí)模型，來(lái)評(píng)估MRI診斷肌層浸潤(rùn)深度的價(jià)值［29］。該模型在評(píng)估深肌層浸潤(rùn)方面優(yōu)于放射科醫(yī)師，放射科醫(yī)師的判斷相較于人工智能更易受腫瘤大小的影響。隨著人工智能及深度學(xué)習(xí)技術(shù)的應(yīng)用，了解深度學(xué)習(xí)的原理和潛在應(yīng)用的放射科醫(yī)師可將其轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用。

綜上所述，影像學(xué)在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期中發(fā)揮了重要作用。隨著三維超聲、PET/MRI、人工智能與深度學(xué)習(xí)等新興影像技術(shù)的發(fā)展，各種影像技術(shù)之間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將有利于子宮內(nèi)膜癌的優(yōu)化診斷與治療，但仍需更多的前瞻性試驗(yàn)進(jìn)行探索、驗(yàn)證。