結(jié)節(jié)性筋膜炎的影像診斷與臨床分析

程東風(fēng)，李保朋，賈镕澤，劉 斌

（1.山東省濟南市第四人民醫(yī)院放射科，山東 濟南 250031；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014）

結(jié)節(jié)性筋膜炎（nodular fasciitis，NF）是一種常見的良性纖維組織瘤樣增生，因病變生長迅速、組織學(xué)圖像多變、組織學(xué)亞型多等特點易誤診為惡性腫瘤。NF 的國內(nèi)外文獻報道仍較少見，探討NF 的超聲及MRI 表現(xiàn)，可為該病的臨床診斷和治療方案的選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集濟南市第四人民醫(yī)院2009 年6 月至2019 年6 月經(jīng)手術(shù)病理證實的NF 患者17 例，其中男11 例，女6 例；年齡21～71 歲，中位年齡45歲。17 例均因局部可觸及腫塊就診，2 例活動度差，余活動度可，10 例伴壓痛；均無明顯發(fā)熱癥狀；4例自述有創(chuàng)傷史，病程1 周至數(shù)月不等。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 13 例行超聲檢查。采用Philips IO22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～12 MHz。選用淺表條件設(shè)置，首先在二維灰階圖像觀察并記錄病變的位置、大小、輪廓、邊緣特點、與筋膜的關(guān)系、內(nèi)部回聲特點及后方回聲特點，其中8 例行CDFI以觀察病變血流情況。

1.2.2 MRI 檢查 4 例行MRI 檢查。采用GE Excite 3.0 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀。掃描序列與參數(shù)：行冠狀面、矢狀面脂肪抑制序列T2WI TR 4 000 ms，TE 85 ms；T1WI TR 700 ms，TE 20 ms 掃描；層厚4.0 mm，層距1.0 mm，矩陣512×512。

2 結(jié)果

17 例均為單發(fā)，11 例位于上肢（其中肘關(guān)節(jié)周圍5 例，前臂3 例，上臂、肩部、左手虎口處各1 例），1 例位于下肢，2 例位于頸部，1 例位于胸壁，1 例位于腹壁，1 例位于乳腺。其中11 例位于皮下脂肪層內(nèi)，4 例位于肌肉間，2 例跨越皮下脂肪層與肌肉層。病灶最大徑0.4～3.2 cm，平均（1.5±0.7）cm。

13 例超聲檢查示：7 例呈類圓形/卵圓形，4 例分葉狀，2 例呈不規(guī)則形；11 例邊緣清晰，2 例不清晰；12 例病變與筋膜連接。11 例呈低回聲結(jié)節(jié)（圖1），其中4 例為均勻低回聲結(jié)節(jié)，4 例伴高回聲，3 例伴高回聲及無回聲區(qū)；2 例呈不均勻高回聲結(jié)節(jié)。7 例可見后方回聲增強。CDFI 8 例中，3 例可見少量血流信號，5 例未見明顯血流信號。

圖1 男，29 歲，左上臂內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)性筋膜炎（NF）。脂肪和肌肉層見低回聲光團，邊界清，后方回聲增強圖2 男，21 歲，左肩部NF 圖2a T1WI 示左肩部等信號結(jié)節(jié) 圖2b脂肪抑制T2WI 示結(jié)節(jié)呈高信號，病變邊緣欠規(guī)整

4 例MRI 檢查示：1 例呈分葉狀，3 例呈不規(guī)則形；2 例邊緣清晰，2 例不清晰；T1WI 呈等、略低信號（圖2a），T2WI 呈高信號（圖2b），其中1 例病灶內(nèi)可見明顯高信號的囊變區(qū)；3 例可見周圍不同程度水腫信號，1 例未見明顯水腫信號。

3 討論

NF 由美國病理學(xué)家Konwaller 等于1955 年首次報道，是一種較常見的良性病變，又稱為假肉瘤樣纖維瘤病、浸潤性筋膜炎及增生性筋膜炎等［1-4］；2013 年WHO 軟組織腫瘤分類將其劃歸為纖維母細胞/肌纖維母細胞性腫瘤。NF 可發(fā)生于任何年齡及部位，從新生兒至77 歲老人均有報道，好發(fā)于青壯年的上肢、軀干和頭頸部［5］。本組中位年齡45 歲，11 例位于上肢，與文獻報道相近。NF 發(fā)病機制尚不明確，有學(xué)者認為與創(chuàng)傷有關(guān)［5-6］，本組4 例自述有創(chuàng)傷病史。常見的臨床表現(xiàn)為迅速增長的腫塊，可伴疼痛或觸痛。目前有關(guān)于自愈病例的報道［6］。有文獻報道NF 患者染色體有異常，提示可能為腫瘤性病變［7］，本組病例收集跨度時間長，多數(shù)未獲得遺傳方面的信息，因此此方面未進行詳細討論。

NF 組織來源為筋膜組織，可生長于皮下脂肪組織，也可位于骨骼肌內(nèi)，或位于深筋膜內(nèi)；可分為皮下型、筋膜型及肌內(nèi)型［7-8］。皮下型較多見，目前報道較多；肌內(nèi)型位于骨骼肌內(nèi)，較少見；筋膜型沿淺筋膜和皮下脂肪小葉的纖維間隔伸展，呈浸潤性生長。根據(jù)組織學(xué)上主導(dǎo)細胞成分的不同，NF 可分為黏液型、細胞型和纖維型。組織學(xué)類型可能與年齡及病程相關(guān)，病程短者或年齡小者黏液型多見，病程長或年齡大者纖維型多見，不同的組織學(xué)類型可同時存在于同一患者中［4，6］。但尚未見有確切的證據(jù)說明年齡與組織亞型直接相關(guān)［7］。Yanagisawa 等［6］報道1 例自愈的NF，其病變早期活檢示組織學(xué)類型以黏液型為主，隨病變縮小，MRI 隨訪示T2WI 信號降低，提示病灶以纖維型為主。

NF 的超聲表現(xiàn)多樣，以低回聲為主，其內(nèi)可呈混雜高或低回聲，考慮與組織學(xué)多樣或處于病理進展的不同階段有關(guān)；黏液型和細胞型常表現(xiàn)為小的無回聲區(qū)，可能與含黏液樣物質(zhì)較多有關(guān)［9］。聲像圖中病灶后方回聲增強常見于囊性病變或部分細胞排列緊密且均一的實性腫塊中［1］，本組部分病灶可見后方回聲增強。NF 病灶的血供特點與其病理類型有關(guān)，細胞型血供較豐富，黏液型次之，纖維型血供較少，部分探及動脈頻譜血流信號的病例，需與惡性腫瘤鑒別［10］。雖然本組NF 的聲像圖多變，但13 例病灶中12 例與深筋膜有緊密聯(lián)系。張靜漪等［9］指出，皮下型NF 二維超聲的特征性表現(xiàn)為團塊與皮下脂肪層肌肉間的深筋膜關(guān)系密切。NF 可跨越筋膜同時位于脂肪層及肌肉層內(nèi)［2，10］，本組2 例。NF 可生長于關(guān)節(jié)內(nèi)，引起鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞［2-3］，本研究中未見。

NF 的MRI 信號差異與病灶內(nèi)細胞構(gòu)成、膠原和胞漿的含量、細胞外水分含量及血管化程度有關(guān)［11］。T2WI 小囊狀高信號與聲像圖中無回聲區(qū)具有相符合的病理學(xué)基礎(chǔ)。MRI 檢查可很好地顯示病變周圍水腫，此時需與惡性腫瘤及呈浸潤性生長的良性病變鑒別［12］；NF 出現(xiàn)病變周圍水腫可能與炎性反應(yīng)有關(guān)［2，13］。有文獻認為“筋膜尾征”是NF 的一項典型表現(xiàn)［14］，即病灶鄰近筋膜增厚，增強掃描后見強化；可能是病變沿筋膜向外侵襲所造成，也可能是筋膜的一種反應(yīng)性改變［15］。雖然本組MRI 未發(fā)現(xiàn)此征象，但超聲示部分病灶不規(guī)則，可見突起指向筋膜，考慮與此征象相符。

綜上所述，NF 是一種常見的軟組織良性腫瘤，易誤診為惡性病變，其治愈率高，復(fù)發(fā)率低，在遇到與筋膜相連的病灶、短期內(nèi)迅速增大的病灶，影像征象難診斷、甚至可疑惡性時，應(yīng)考慮到NF 的可能，創(chuàng)傷史對該病診斷有一定的輔助意義。本研究不足之處：例數(shù)較少且缺乏確切對照關(guān)系，有待今后進一步分析。