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    劉喜德運(yùn)用經(jīng)方治療寒熱錯(cuò)雜型泄瀉經(jīng)驗(yàn)

    2021-01-02 17:31:18劉喜德詹魁駿柯雅妮
    浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:口苦干姜烏梅

    劉 敏 劉喜德 詹魁駿 柯雅妮

    經(jīng)方是指以張仲景《傷寒論》《金匱要略》為代表的280 首方劑,以“方證對(duì)應(yīng)”為特色,因方小而精、療效顯著而被后世歷代醫(yī)家所推崇,被稱為“醫(yī)方之祖”。劉喜德教授是第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,杭州市第七批市級(jí)名中醫(yī),浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,臨證以善用經(jīng)方見(jiàn)長(zhǎng)。劉老師將泄瀉病具有寒熱征象者統(tǒng)稱為寒熱錯(cuò)雜證,具體概括為五個(gè)證型:“表熱”里寒型、膽熱脾寒型、肝熱脾寒型、寒熱互結(jié)于心下型、上熱下寒型,并運(yùn)用經(jīng)方化裁治療,屢獲奇效。筆者有幸跟師研習(xí),茲將劉老師運(yùn)用經(jīng)方治療寒熱錯(cuò)雜型泄瀉經(jīng)驗(yàn)分享如下。

    1 “表熱”里寒者,四逆湯主之

    “表熱”里寒型泄瀉,以四肢厥逆,惡寒身倦,或不惡寒,脈沉微細(xì)為辨證要點(diǎn)。劉老師闡釋此處的“表熱”是指陰寒盛極于里,逼迫浮陽(yáng)外越而形成的“虛熱”?!秱摗返?25 條記載:“脈浮而遲,表熱里寒,下利清谷者,四逆湯主之?!贝藭r(shí)陰盛凝滯,虛熱外顯,故下利清谷,脈浮而遲。第389 條提及“既吐且利,小便復(fù)利而大汗出,下利清谷,內(nèi)寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之”,因下焦虛寒,命門(mén)火衰,不能溫煦脾陽(yáng),致脾胃運(yùn)化失司,清濁不別,表現(xiàn)為既吐且利,大汗出;時(shí)津液亡失,陽(yáng)氣虛極,氣血耗傷,“脈微欲絕”,當(dāng)投四逆湯。

    劉老師分析泄瀉之癥,下利不止,氣隨水脫,最易損傷陽(yáng)氣;因誤用寒涼而致泄瀉反復(fù)不止,或素體陽(yáng)虛正氣不足致泄瀉遷延不愈而成久瀉,刻下溫腎回陽(yáng)為治療之首要任務(wù);四逆湯可祛除久病陽(yáng)虛之寒邪,調(diào)整脾腎功能,散寒止瀉。方中附子振奮陽(yáng)氣,以治厥逆汗出惡寒,干姜溫中祛寒,以治中焦吐利,二藥合用,共奏溫中回陽(yáng)之功,炙甘草緩和姜附之烈性,補(bǔ)益脾胃。

    《傷寒論》第317 條云“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之”,劉老師根據(jù)該條文指出,里寒外熱型泄瀉不伴惡寒反見(jiàn)面赤者,方用通脈四逆湯。此方與四逆湯藥味組成相同,只倍用姜附,則破陰散寒、回陽(yáng)救逆之力更峻。五更泄者,方合四神丸,溫補(bǔ)脾腎、澀腸止泄;腹痛者,合小柴胡湯加芍藥緩急止痛;脾虛者,合四君子湯健脾止瀉。

    2 膽熱脾寒者,柴胡桂枝干姜湯主之

    膽熱脾寒型泄瀉,以胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩等膽熱證,兼見(jiàn)腹?jié)M便溏等脾寒證為辨證要點(diǎn)。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147 條:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來(lái)寒熱,心煩者,此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?!?/p>

    劉老師指出,此方為少陽(yáng)太陰合治之方,以口苦、便溏為主證,是膽熱脾寒的典型表現(xiàn)。因少陽(yáng)樞機(jī)受阻,膽火內(nèi)蘊(yùn),邪陽(yáng)上蒸,故見(jiàn)胸脅苦滿,但頭汗出,心煩口渴;因太陰脾虛,脾胃虛寒,又少陽(yáng)膽熱,橫逆犯胃,擾亂氣機(jī),故見(jiàn)腹?jié)M下利。往來(lái)寒熱為少陽(yáng)病主證,兼見(jiàn)太陰脾虛的表現(xiàn),故劉老師判斷此方為少陽(yáng)太陰合方,臨床用于胃腸功能紊亂、慢性胃炎、慢性肝炎、胃食管反流、失眠等見(jiàn)少陽(yáng)有余而太陰不足者,療效顯著。

    劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中云:“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒,與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明,可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí),需分寒熱虛實(shí)不同而治之?!眲⒗蠋熤赋?,該方治療少陽(yáng)兼里虛寒之證,由小柴胡湯變化而來(lái)。方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng),天花粉、牡蠣逐飲散結(jié),桂枝、干姜、炙甘草三藥合用,溫陽(yáng)化飲,散寒除濕;熱盛者,合白頭翁湯清熱涼血;濕盛者,合二妙散燥濕止瀉;便溏重者,干姜加量,黃芩減量;口苦重者,干姜減量,黃芩加量。全方寒熱共施,疏肝利膽,和解表里;樞機(jī)分解,寒熱平調(diào),則泄自當(dāng)止。

    3 肝熱脾寒者,烏梅丸主之

    肝熱脾寒型泄瀉,以大便不暢,溏結(jié)不調(diào),脘腹痞滿,腹痛隱隱,遇冷尤甚,口苦吞酸,饑不欲食為辨證要點(diǎn)。烏梅丸證見(jiàn)于《傷寒論》厥陰病篇第338 條:“傷寒,脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無(wú)暫安時(shí)者,此為臟厥,非蛔厥也?;棕收?,其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時(shí)煩者,此為臟寒,蛔上入其膈,故煩,須臾復(fù)止,得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人常自吐蛔?;棕收?,烏梅丸主之。又主久利?!?/p>

    劉老師認(rèn)為,邪入少陽(yáng),擾亂氣機(jī),肝失疏泄,升降失衡,則見(jiàn)“躁無(wú)安時(shí)”“靜而復(fù)煩”,而烏梅丸所主“臟寒”對(duì)應(yīng)病機(jī)當(dāng)為“脾寒”,因木旺乘土,脾陽(yáng)虛衰,中土不培,運(yùn)化受挫,故見(jiàn)“得食而嘔”“常自吐蛔”。劉老師指道,此方證臨床所用甚廣,涵蓋各個(gè)學(xué)科,療效出奇卻也容易誤用。黃元御曾云:“乙木雖為風(fēng)熱,而己土則是濕寒,宜清潤(rùn)其肝而溫燥其脾。仲景烏梅丸方……最善之方也[1]?!币虼耍恍璋盐毡痉讲C(jī)特點(diǎn)、辨證要點(diǎn),見(jiàn)肝熱脾寒型厥陰病,即可加減化裁,循法而達(dá)。

    劉老師認(rèn)為,臨床見(jiàn)肝熱脾寒型泄瀉者,不可單純使用下法清肝熱,使脾陽(yáng)更虛而利不止;亦不可一味固澀止瀉,使肝失疏泄而便不通。烏梅丸可清潤(rùn)肝木,溫燥脾土。方中烏梅酸澀固腸,補(bǔ)肝家亡失之津液,參、歸益氣溫中,養(yǎng)肝中虧損之陰血,桂枝條達(dá)肝中之氣,附、姜、辛、椒溫通脾陽(yáng)、散寒濕、助止瀉,黃連、黃柏清化肝熱[2]。先結(jié)后溏熱重濕輕者,加蒲公英、夏枯草等清泄肝熱;瀉下如水或夾有黏液濕重?zé)彷p者,加藿香、砂仁等行氣化濕;肝氣郁結(jié)者,加百合、郁金等疏肝解郁。劉老師分析烏梅丸之配伍,重用溫陽(yáng)之桂附椒姜,祛陳寒痼冷,溫腸散寒,輔以柏連苦寒燥濕,收斂止瀉,全方溫清并用,清上溫下,攻補(bǔ)兼施,實(shí)為“最善之方也”。

    4 寒熱互結(jié)于心下者,半夏瀉心湯主之

    寒熱互結(jié)于心下型泄瀉,以大便溏結(jié),脘腹脹滿,納谷不馨為辨證要點(diǎn)?!督饏T要略》有云:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。”痞,滿而不痛也。劉老師臨證運(yùn)用此方甚多,因中焦阻滯不運(yùn)者甚,或失治誤治,或后天失養(yǎng),或中氣不足,感受外邪,邪滯胃脘,濕濁內(nèi)生,致“心下痞”。脾胃升降失常,濁瘀阻滯,犯上則噯氣嘔惡,下行則腸鳴泄瀉。

    劉老師好用此方,每每療效顯著。劉老師指出,半夏瀉心湯為治療“嘔利痞”經(jīng)典名方,臨證可不拘于“痞”證,泄瀉亦能收效,但同樣需緊抓病機(jī),見(jiàn)證屬脾虛濕阻,寒熱互結(jié),表現(xiàn)為下利者,可擬半夏瀉心湯,辛開(kāi)苦降,化濁止瀉。方中半夏辛溫為君,降逆下氣,燥濕止瀉,干姜辛熱為臣,溫中散寒,芩連苦寒,清泄里熱,輔以參、棗、草,甘溫益氣,健脾補(bǔ)虛和中,標(biāo)本同治。完谷不化者,加雞內(nèi)金、麥芽等消食導(dǎo)助運(yùn);熱盛者,芩連加量;寒盛者,姜夏加量。全方升降有序,虛實(shí)兼顧,寒熱得解,陰陽(yáng)調(diào)和,則下利自止。

    5 上熱下寒者,干姜芩連人參湯主之

    上熱下寒型泄瀉,以大便稀溏,甚如水樣,食入即吐,胸悶口苦,小便頻多為辨證要點(diǎn)?!秱摗返?59 條:“傷寒本自寒下,醫(yī)復(fù)吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黃芩黃連湯主之?!眲⒗蠋煼治觯瑫r(shí)人多素體陽(yáng)虛,中氣不足,下焦虛寒,復(fù)感外邪,又經(jīng)誤吐、誤下,致外邪內(nèi)陷,入里化熱,使得胃腑熱盛,痞滿嘈雜,表現(xiàn)為上熱下寒的寒熱格拒之證,具體為上焦熱盛,食入即吐,下焦虛寒,且泄且利,中焦受阻,陰陽(yáng)不通,小腹脹滿。治以交通上下,清降胃熱,散寒止瀉,干姜芩連人參湯主之。

    劉老師強(qiáng)調(diào),該方證應(yīng)與半夏瀉心湯之寒熱互結(jié)加以甄別,雖皆有“嘔”“利”,但后者以“嘔、利、痞”為病機(jī)特點(diǎn),前者以“食入為吐、下利”為特點(diǎn),沒(méi)有“痞”證表現(xiàn),可根據(jù)臨床癥狀不同互為鑒別。干姜芩連人參湯,以干姜之熱,配以芩連之寒,寒熱相伍,清上溫下,通其陰陽(yáng),人參補(bǔ)虛開(kāi)格,“中宮和而吐利可也”。劉老師倡用此方,因其苦寒之品倍于辛熱之品,配伍精妙,能交通寒熱格拒之泄瀉,開(kāi)格止吐,平調(diào)胃腸寒熱,只投一方而兼可治之,而藥味精煉,實(shí)為可嘆。

    6 驗(yàn)案舉隅

    患者,男,54 歲,2019 年6 月19 日初診。主訴:大便溏結(jié)不調(diào)2 年,大便稀溏1 周。患者2 年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便溏結(jié)不調(diào),伴小腹隱痛,時(shí)有心煩,無(wú)發(fā)熱畏寒,未予重視。1 周前因過(guò)食生冷再次出現(xiàn)大便稀溏,1 天2~4 次,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查“大便常規(guī)+隱血示:紅細(xì)胞1~2/HP,白細(xì)胞10~15/HP,隱血試驗(yàn)陽(yáng)性,血常規(guī)示:白細(xì)胞4.7×109/L,超敏C 反應(yīng)蛋白23.84mg/L”??滔掳Y見(jiàn):大便溏薄,1 天2 次,夾有黏液,腸鳴腹脹,腹痛隱隱,心煩易怒,口干口苦,夜寐尚安,小便通利,舌質(zhì)淡暗,舌底絡(luò)瘀,舌體胖大,邊有齒痕,中有裂紋,舌苔黃膩,脈象細(xì)數(shù)。查體:體溫37.4℃,小腹輕壓痛。西醫(yī)診斷:慢性腸炎,直腸惡性腫瘤術(shù)后;中醫(yī)診斷:泄瀉,辨證屬肝熱脾寒證。施以寒熱平調(diào),收斂止泄之法,方用烏梅丸合葛根芩連湯合桃花湯加減,擬方:烏梅12g,黃連、黃芩、干姜各6g,制附子(先煎)、細(xì)辛、花椒各3g,當(dāng)歸、赤石脂各10g,炒黨參、煨葛根各30g,炙甘草6g。7 劑,水煎服,1 天1 劑,分2 次飯后服用。囑禁食生冷刺激,注意休息,調(diào)暢情志。6 月26 日復(fù)診,大便較前成形,便質(zhì)稍軟,1 日1 行,腹脹腹痛減輕,舌質(zhì)淡暗,舌苔薄黃膩,脈細(xì)略數(shù)。辨證準(zhǔn)確,方藥對(duì)證,二診在前方基礎(chǔ)上將赤石脂加量至20g,黃芩加量至10g,繼服14 劑,服法同前。7 月12 日三診:患者大便已成形,1 天1 次,未見(jiàn)黏液,無(wú)腹痛腹脹,心煩明顯好轉(zhuǎn),納食及夜寐可,舌質(zhì)淡暗,舌苔薄膩,脈象細(xì)滑。復(fù)查血象已正常,大便常規(guī)未見(jiàn)白細(xì)胞,隱血陰性。以前方去細(xì)辛,改干姜3g,再投14 劑鞏固治療。

    按:患者直腸惡性腫瘤術(shù)后,或因情志抑郁,或因飲食不節(jié),或因外邪入侵,致肝脾失和,氣逆橫胃,肝失疏泄,脾陽(yáng)不足,致寒濕內(nèi)生,浸淫腸道,見(jiàn)便溏黏液,腹脹腹痛,心煩易怒,口干口苦;舌脈皆為寒熱錯(cuò)雜之象。方用烏梅丸合葛根芩連湯合桃花湯加減。劉老師分析,此案中肝熱脾寒相對(duì)明確,重在辨肝熱幾分、脾寒幾分,臟腑虛實(shí)如何,考慮患者主訴為大便溏結(jié)不調(diào),結(jié)合個(gè)人病史及臨床表現(xiàn),大便溏薄,腸鳴腹脹,腹痛隱隱,心煩易怒,口干口苦,舌苔黃膩,脈象細(xì)數(shù),可知熱多寒少,故加用葛根芩連湯清化濕熱。又患者泄瀉日久,考慮脾腎虛寒存在,故加用桃花湯溫中澀腸。劉老師辨病必求于本,觀其脈證,知犯何逆,臨證不忘仲景之法,緊抓病機(jī)特點(diǎn),明辨寒熱程度、臟腑虛實(shí),用藥如用兵,知其脾性,取其藥性,諸藥合用,祛寒疴益脾陽(yáng),疏肝木實(shí)腸腑,苦燥濕澀久瀉,藥證一致,共收良效。

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