樸美慧
作者單位:北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,遼寧 沈陽 110016
神經(jīng)電生理監(jiān)測(Intra operative neurophysiological monitoring,IONM)近年來被廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中,具體以經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(Motor evoked potential,MEP)為主,體感誘發(fā)電位(Somatosensory evoked potential,SEP)和肌電圖(Electromyography,EMG)為輔,可以對神經(jīng)進(jìn)行完整性的監(jiān)測,減小誤差,提高特異性,避免造成不可逆損傷,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)提高手術(shù)安全性[1,2]。有研究表明,IONM可降低60%術(shù)后截癱的發(fā)生[3],因此本科室特針對全麻下進(jìn)行脊柱脊髓手術(shù)的老年患者,分析研究其手術(shù)過程中出現(xiàn)的IONM異常情況,具體如下。
1.1 一般資料選取我院骨科2019年7月~2021年2月收入的63例接受脊柱脊髓手術(shù)的老年患者,其中男38例,女25例,年齡61~76歲,平均(69.2±3.21)歲,其中21例為脊柱退行性病變,10例為脊柱腫瘤,9例為脊柱畸形,16例為脊柱創(chuàng)傷,7例為脊柱感染。
1.2 方法
1.2.1 監(jiān)測方法
1.2.1.1 儀器 本次研究選用美國尼高力儀器公司(Thermo Nicolet Corporation)生產(chǎn)的Endeaver CR IOMl6通道神經(jīng)電生理監(jiān)測儀,支持SEP、MEP、EMG的多方位神經(jīng)監(jiān)測手段。
1.2.1.2 SEP監(jiān)測 手術(shù)開始前,對患者的身體相應(yīng)部位進(jìn)行電極的放置,監(jiān)測頻率為1次/5min,在手術(shù)關(guān)鍵步驟時(shí)增加監(jiān)測頻率。上肢位置主要為鞍狀刺激電極,設(shè)置刺激頻率2.1~4.7Hz,刺激強(qiáng)度為35mA,刺激間期為300μs,時(shí)間基線為50ms,濾波為30~500Hz,信號(hào)的平均疊加次數(shù)為100次,記錄在C3和C4位置。下肢為鞍狀電極,設(shè)置刺激頻率在2.1~4.7Hz,刺激強(qiáng)度為25mA,刺激間期為300μs,時(shí)間基線為100ms,濾波為30~500Hz,信號(hào)的平均疊加次數(shù)為100次。
1.2.1.3 MEP監(jiān)測 在患者的腹部放置雙針電極,根據(jù)手術(shù)部位的不同,監(jiān)測可能受到損傷的神經(jīng)根部位,監(jiān)測頻率為1次/5min,在手術(shù)關(guān)鍵步驟時(shí)增加監(jiān)測頻率。刺激運(yùn)動(dòng)功能區(qū)并給予標(biāo)志[4],設(shè)置刺激強(qiáng)度為恒壓200~400V,刺激間期為500μs,多脈沖刺激,開展7個(gè)一串的系列刺激,刺激頻率為500Hz。
1.2.1.4 EMG監(jiān)測 全程持續(xù)性監(jiān)測患者肌肉自發(fā)的肌電情況,設(shè)置時(shí)間基線為2s。
1.2.2 麻醉方法 對患者進(jìn)行全靜脈麻醉[5],具體方法:先給予患者0.06mg/kg的咪達(dá)唑侖、0.2mg/kg的依托咪酯、0.2mg/kg的順式阿曲庫銨和3μg/kg的芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),再給予患者每分鐘80~120μg/kg的丙泊酚和0.2~1μg/kg的瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持,并保持腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS)在40~60。最后對誘導(dǎo)成功的患者進(jìn)行20min的1μg/kg右美托咪定靜脈輸注,再以每小時(shí)0.2μg/kg維持。整個(gè)手術(shù)過程中血壓保持在80/50mmHg以上[6]。
1.3 監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測過程中出現(xiàn)的異常情況有:對患者麻醉完成后進(jìn)行的SEP監(jiān)測、MEP監(jiān)測、EMG監(jiān)測中有一種或一種以上的監(jiān)測方式無法獲得可以被解讀的波形,或者獲得的可解讀波形中出現(xiàn)異常,即SEP波幅出現(xiàn)50%以上的下降,或者潛伏期被延長10%以上;MEP波幅出現(xiàn)80%以上的下降;EMG圖形出現(xiàn)持續(xù)性動(dòng)作電位。
63例術(shù)中開展IONM的患者,正常51例(80.95%),異常12例(19.05%)。其中SEP監(jiān)測異常2例,MEP監(jiān)測異常5例,SEP和MEP監(jiān)測同時(shí)異常5例,EMG監(jiān)測未出現(xiàn)異常。
監(jiān)測異常具體原因及采取措施:①手術(shù)因素引起的監(jiān)測異常3例。其中置釘位置不佳1例、切除腫瘤手術(shù)中脊髓受到一定程度的擠壓1例、因手術(shù)操作導(dǎo)致的脊髓震蕩1例。采取螺釘更換、激素使用等干預(yù)措施后有2例電位恢復(fù)正常,且術(shù)后未再出現(xiàn)神經(jīng)癥狀;1例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷,且兩周后仍未恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。②單次追加肌松藥引起的監(jiān)測異常2例。開展四聯(lián)刺激肌肉收縮試驗(yàn)(Train of four twitch test,TOF)進(jìn)行肌松藥的代謝程度檢測,直至TOF>0.5或者使用肌松拮抗劑。其中1例恢復(fù)正常,1例未恢復(fù)正常,但均無神經(jīng)功能損傷。③術(shù)中發(fā)生肌顫引起的監(jiān)測異常2例,通過加深麻醉深度、增加肌松劑的靜脈維持濃度,2例患者異常情況均得到恢復(fù)。④電磁場干擾引起的監(jiān)測異常1例。停用干擾設(shè)備后患者異常情況恢復(fù)。⑤體位擺放不當(dāng)引起的監(jiān)測異常2例。分別為在手術(shù)中患者肢體出現(xiàn)意外懸空和肢體受到一定程度的擠壓。對患者體位進(jìn)行調(diào)整,妥善安置,患者波形均恢復(fù)。⑥電極線連接問題引起的監(jiān)測異常1例。重新連接、重置或更換電極線后,患者波形恢復(fù)。⑦不明原因引起的監(jiān)測異常1例。采取干預(yù)措施后仍未恢復(fù)正常。
脊柱脊髓手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)的損傷手術(shù),尤其是脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、固定術(shù)、腫瘤切除術(shù)等,雖然對脊髓神經(jīng)造成損傷的幾率很小,但風(fēng)險(xiǎn)依然較高,且傷害是永久性和破壞性的(如四肢的癱瘓),甚至造成死亡。因此為預(yù)防和減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,術(shù)中開展IONM是非常必要的。
SEP監(jiān)測能夠?qū)崟r(shí)反映脊髓內(nèi)部運(yùn)動(dòng),主要由脊髓后索的完整性決定SEP的出現(xiàn)[7],通過脊柱脊髓的丘腦束進(jìn)行傳導(dǎo),從而在手術(shù)中及時(shí)獲得患者肢體的運(yùn)動(dòng)機(jī)能狀態(tài),進(jìn)而做出及時(shí)調(diào)整,減少干擾和損傷。SEP監(jiān)測非常靈敏,可以有效測量脊髓的整體功能[8],且可以連續(xù),手術(shù)干預(yù)和肌松藥物對其影響也較小,因此在臨床上廣泛應(yīng)用,但是SEP監(jiān)測只能對脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行監(jiān)護(hù),無法進(jìn)行識(shí)別,而且一旦脊髓功能受到嚴(yán)重?fù)p傷,手術(shù)過程中就不能進(jìn)行SEP監(jiān)測。
MEP監(jiān)測主要有兩個(gè)觀察指標(biāo),即波幅和潛伏期,波幅的變化是對運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受到功能損傷的判定金標(biāo)準(zhǔn)[9],當(dāng)手術(shù)過程中波幅降低程度較高,達(dá)到50%時(shí),則需要立即停止手術(shù)操作,否則會(huì)對患者的肢體運(yùn)動(dòng)造成明顯的損傷,且波幅完全消失也需要停止手術(shù)操作。
EMG監(jiān)測能夠?qū)ι窠?jīng)根進(jìn)行具體功能的檢測,其最大優(yōu)勢是敏感度高、操作簡單[10],且可以實(shí)時(shí)監(jiān)測和顯示,手術(shù)操作的安全性得到保證,尤其是脊柱脊髓手術(shù),可以對爆發(fā)式的、不正常的肌電活動(dòng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測,發(fā)出警報(bào),進(jìn)而及時(shí)采取措施,避免損傷神經(jīng)。
本研究通過對患者的IONM異常情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),外在因素如電磁場干擾、體位擺放不當(dāng)、電極線連接問題,手術(shù)因素、單次追加肌松藥以及術(shù)中發(fā)生肌顫都會(huì)引發(fā)IONM異常,其中外在因素可以在術(shù)前避免,如電磁干擾,可以安排固定室,針對需要進(jìn)行IONM的脊柱脊髓手術(shù),將電器設(shè)備進(jìn)行固定,這樣一旦發(fā)生干擾,就很容易進(jìn)行排查;體位擺放妥當(dāng),且對患者身上安置的電極線進(jìn)行檢查調(diào)整,如果懷疑是電極線問題,可采取電極線阻抗的測量進(jìn)行判定;手術(shù)因素主要指高危的手術(shù)操作在一定程度上有可能導(dǎo)致脊髓損傷,本研究中3例患者就出現(xiàn)此類情況,在干預(yù)后仍有1例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷;肌松藥對MEP的監(jiān)測有較大影響[11],因此有部分研究者提出建議,為了避免MEP受到肌松藥的影響,可以在誘導(dǎo)插管之后停止肌松藥的使用[12],也可以進(jìn)行TOF值檢測,TOF值可以對肌肉的阻滯程度進(jìn)行反映,當(dāng)大于0.5時(shí)可以誘發(fā)MEP電位。本研究中有2例患者由于單次追加肌松藥引發(fā)異常,但是隨著肌松藥的代謝完成或肌松拮抗劑的使用,患者均恢復(fù)正常,均未造成神經(jīng)損傷。另外本研究中2例患者在手術(shù)開始時(shí)可以監(jiān)測到可解讀波形,但手術(shù)中檢測到SEP出現(xiàn)不可辨認(rèn)的波形,排除外在因素和手術(shù)因素后,發(fā)現(xiàn)患者全身肌肉出現(xiàn)顫動(dòng),通過增加肌松劑的靜脈維持濃度,波形恢復(fù)正常。但I(xiàn)ONM的使用中仍存在很多不明原因的監(jiān)測異常,還需要加大樣本研究,加深探討。
綜上所述,針對全麻下進(jìn)行脊柱脊髓手術(shù)的老年患者,IONM需要多科醫(yī)生密切合作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施,從而減少手術(shù)后機(jī)體功能障礙的發(fā)生。