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    葛琳儀運(yùn)用“清化”法治療肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

    2021-01-02 13:50:03
    關(guān)鍵詞:清化肺熱肺氣

    袁 曉 姜 寧

    肺結(jié)節(jié)是指位于肺內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)直徑≤3cm的類圓形或不規(guī)則形病灶,不伴有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎等其他疾病[1-2]。大部分肺結(jié)節(jié)患者,臨床無明顯的咳嗽、咳痰、胸悶氣急等呼吸系統(tǒng)癥狀,既往研究也顯示,96.4%的孤立肺結(jié)節(jié)多為肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等良性病變[3]。中醫(yī)文獻(xiàn)中無“肺結(jié)節(jié)”病名及直接論述,故可將其歸為“積聚”“肺積”等范疇。國醫(yī)大師葛琳儀懸壺六十余載,擅長診治肺系疾病、脾胃病和老年病,對(duì)肺結(jié)節(jié)的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煶懈鹄蠋?,隨師伺診,獲益良多,現(xiàn)將葛老師運(yùn)用“清化”法診治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

    1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

    1.1 肺本清 虛則“溫” 葛老師認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)之形成,病因錯(cuò)綜復(fù)雜,與先天稟賦、后天飲食、勞逸運(yùn)動(dòng)、精神情志以及空氣環(huán)境等諸多因素密切相關(guān)。雖有風(fēng)寒暑濕燥火六淫之氣或煙塵、尾氣、霧霾等外邪從口鼻氣道或皮毛犯肺,或五臟六腑功能失宜,他臟之邪上干于肺,但究其病機(jī)特點(diǎn),必當(dāng)以肺臟虛損為基礎(chǔ),唯有正氣不足,方能邪氣襲肺,積于胸中而成積,即所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”。

    葛老師指出,既往肺系疾病患者多以咳、痰、喘、咯血等癥狀為主,但對(duì)于單純的肺結(jié)節(jié)患者而言,可能并無明顯的臨床癥狀,即所謂“刻下癥、征不顯”,甚至“無證可辨”。因此,葛老師推崇以“肺本清,虛則溫”的生理、病理特性對(duì)肺結(jié)節(jié)加以認(rèn)識(shí)。如《素問·五運(yùn)行大論》所言:“西方生燥,燥生金……在臟為肺,其性為涼,其德為清?!薄度摗芬嘣疲骸胺伪厩?,虛則溫;心本熱,虛則寒;肝本溫,虛則清;脾本濕,虛則燥;腎本寒,虛則熱?!备鹄蠋熑》ㄓ诠?,認(rèn)為五臟皆有其性,反之則為??;肺為華蓋,居于諸臟之上,主天氣,輕清空靈,其德清潔,若肺本臟之氣虛損,則向其本氣相反的方向轉(zhuǎn)化,易于生熱化燥,或易受火熱陽邪侵襲而津傷氣耗,常見形成“溫、熱”之病理變化。故肺結(jié)節(jié)一證,臨床雖常見“癥、征不顯”,但其病機(jī)當(dāng)以肺熱郁積為基礎(chǔ),甚者日久發(fā)展為熱毒壅肺。

    1.2 痰瘀互結(jié) 葛老師認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)乃本虛標(biāo)實(shí)之證,其本虛以肺臟虛損為先,其標(biāo)實(shí)除肺熱郁積外,當(dāng)責(zé)之于痰、瘀二端。朱丹溪在《丹溪心法》中所言“百病皆由痰作祟”“凡人上、中、下,有塊者,多是痰”,即言痰邪致病廣泛,易成積聚之證?!峨s病源流犀燭》中亦記載:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰……為血,皆邪正相搏,邪既勝,正不得制之,遂結(jié)成形而有塊?!憋L(fēng)寒暑濕燥火六淫之氣或煙塵、尾氣、霧霾等外邪從口鼻氣道或皮毛犯肺,或五臟六腑功能失宜,他臟之邪上干于肺,此內(nèi)外二端皆可影響肺氣宣發(fā)肅降,繼而累及肺朝百脈主治節(jié)、通調(diào)水道之功。肺氣不利,則治節(jié)失司、水道不通、血行不暢,而致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化。同時(shí),肺熱郁積,煉液成痰,痰阻氣機(jī),血滯成瘀,終致痰瘀互結(jié),加之肺熱熏蒸,凝聚成肺中結(jié)節(jié)。

    葛老師認(rèn)為“痰因熱成”,肺系諸多疾患中,黃痰固然有熱,白痰未必有寒。葛老師指出患者臨床感受外邪,以熱邪居多,且因“肺本清,虛則溫”之生理病理特點(diǎn),即使初起風(fēng)寒犯肺,其表邪不易速解,亦可郁而化熱,煎熬肺中津液而致痰濁內(nèi)生。

    1.3 肝失疏泄 肺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“積聚”范疇,情志因素在積聚病因中占有重要地位?!度彘T事親》云:“積之成也,或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣。”尤在涇《金匱翼·積聚統(tǒng)論》言:“凡憂思郁怒,久不得解者,多成此疾?!备鹄蠋熤赋?,臨床見肝氣郁結(jié)體質(zhì)者,常易發(fā)生或合并積聚類疾病,如肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤等;而診治過程中,因肺結(jié)節(jié)求診中醫(yī)者,往往以恐懼肺癌而感焦慮憂愁、不安于單純隨訪觀察者為多,此類患者又易導(dǎo)致肝氣郁結(jié),更使肺結(jié)節(jié)聚而難化。故肺結(jié)節(jié)的形成,關(guān)鍵在肺,但與肝之疏泄密切相關(guān)。肝主升而肺主降,兩者升降相宜是全身氣機(jī)調(diào)暢的重要保證。肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,可影響肺氣宣發(fā)肅降,肺氣壅滯,郁而化熱,易成邪熱積肺;肺氣宣降失宜,治節(jié)失司、水道不通,津液不布,凝聚成痰;或是氣滯不運(yùn),血行不暢,瘀血內(nèi)生。正如《靈樞·百病始生》云:“若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,……凝血蘊(yùn)里而不散,……而積皆成矣?!?/p>

    2 施治原則

    葛老師指出,針對(duì)“肺本清”之清虛嬌嫩的生理特性,及“虛則溫”之“肺熱葉焦”的病理特點(diǎn),臨床肺系病證當(dāng)立以“清法”為治。“清”,取自“溫者清之”(《素問·至真要大論》)之意,傳統(tǒng)“清法”,有瀉肺中熱邪、條達(dá)肺氣之意,即投以“涼”藥,以順肺之性,使肺行宣降之令。葛老師所言之“清法”,除傳統(tǒng)“清法”寒涼清熱之意外,尚包括開郁散結(jié)、降逆潤澤等諸法,故言“清”以祛邪、“清”能養(yǎng)肺;臨證之時(shí),常靈活施以清化、清降、清潤、清補(bǔ)等諸法。

    針對(duì)肺結(jié)節(jié)“痰熱瘀結(jié)”之基本病機(jī),葛老師取“清化”為法,清即清泄肺熱之意,“化”乃化痰、化瘀而散郁結(jié)之意,即以“清肺泄熱、化痰祛瘀”為基本大法。葛老師認(rèn)為,痰熱瘀結(jié)而致結(jié)節(jié)者,若肺熱不清,則煉液成痰,痰瘀熱三者膠固難解;若痰瘀不化,易郁而化熱,則肺熱難清,故臨床常取“清化”之法,以清泄肺熱與化痰祛瘀并進(jìn)。

    清泄肺熱之法,葛老師臨床常以清金化痰湯、瀉白散等加減。藥選銀花、連翹、蒲公英、黃芩、魚腥草、野蕎麥根、浙貝母、川樸花、三葉青、蛇舌草等。葛老師尊崇“治上焦如羽,非輕不舉”原則,同時(shí)因“上焦如霧”,肺以其宣發(fā)之性使水精四布,五臟得養(yǎng),故在清法運(yùn)用中,葛老師常用輕清升浮之花、莖之品,如銀花、連翹、黃芩、桑葉、桔梗、薄荷等,以順應(yīng)“肺本清”之性。如遇肺熱之象顯著者,則以黃芩、魚腥草、野蕎麥根、三葉青、蛇舌草等加強(qiáng)清熱泄肺解毒之力,其中,黃芩、魚腥草、野蕎麥根是葛老師繼承楊繼蓀內(nèi)科用藥經(jīng)驗(yàn)以清肺泄熱的代表藥物。

    祛瘀化痰之法,葛老師認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)積于胸中,祛瘀當(dāng)選血府逐瘀湯加減,藥選當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參之類,如見血瘀之象明顯者,酌加莪術(shù)、三棱等破血逐瘀之品?;祫t以二陳湯為基礎(chǔ),常用藥如姜半夏、陳皮、蒼術(shù)、白芥子、前胡、桔梗、浙貝等,若見痰濁膠固難化或是痰熱勢盛者,加用膽南星、石菖蒲等以清熱豁痰。

    “清化”之法外,葛老師常佐以疏肝理氣之品,方取柴胡疏肝散之意,藥選柴胡、香附、郁金、佛手、玫瑰花等,使肝氣得以條達(dá)舒暢,進(jìn)而助肺氣宣發(fā)肅降有序,且理氣柔順而不傷陰。同時(shí),葛老師注重在治療過程中心身同調(diào),耐心開導(dǎo)患者,使其放下包袱,坦然面對(duì)。

    3 驗(yàn)案舉隅

    肖某,女,59 歲,退休職員?;颊呔驮\1 個(gè)月前體檢時(shí)胸部CT 顯示兩肺小結(jié)節(jié),其中右肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)。平素晨起常有咳嗽痰黃,鼻塞不暢,時(shí)有胃脘部脹滿不適,噯氣得舒,二便尚調(diào),舌淡,舌根苔薄黃膩,脈細(xì)。既往有“慢性萎縮性胃炎伴糜爛”及“慢性鼻炎”病史。診斷:肺結(jié)節(jié),中醫(yī)辨證痰熱瘀結(jié)證,治以“清化”為主。擬方:銀花9g,連翹15g,黃芩9g,蒲公英15g,前胡、桔梗、杏仁、浙貝、辛夷、鵝不食草各9g,當(dāng)歸、丹參各12g,柴胡、郁金、香附各9g,娑羅子、蘇梗各12g,炒米仁30g,陳皮9g,14 劑,每天1劑,水煎服。二診:患者藥后咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn),鼻塞較前通暢,胃脘作脹仍有,舌淡,舌根苔薄黃膩,脈細(xì)。擬原方出入,前方去前胡、桔梗、鵝不食草、炒米仁,加魚腥草15g,莪術(shù)9g,烏藥15g,豆蔻6g,姜半夏9g,再予14 劑,煎服法同前。藥后患者訴已無明顯咳嗽咳痰,鼻塞及胃脘脹滿不適較前明顯改善,唯飲食過飽時(shí)有脹滿感。此后原方出入,再服藥4 個(gè)月余后復(fù)診,諸癥已十去八九,復(fù)查肺部CT 示:左肺上葉小結(jié)節(jié),建議年度隨訪;右肺下葉少許纖維灶。

    按:患者因肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)就診,初診癥見晨起咳嗽痰黃,伴有鼻塞及胃脘脹滿不適。葛老師以銀花、連翹、黃芩、蒲公英等清泄肺熱,前胡、桔梗、杏仁、浙貝等宣降肺氣、化痰散結(jié);辛夷、鵝不食草宣通鼻竅;當(dāng)歸、丹參活血化瘀;柴胡、郁金、香附取柴胡疏肝散之意,疏肝理氣,以助肺氣宣發(fā)肅降有序;娑羅子、蘇梗行氣寬中;炒米仁、陳皮健脾祛濕化痰。二診時(shí),患者咳嗽咳痰及鼻塞改善,故去前胡、桔梗、鵝不食草,加魚腥草、莪術(shù)、姜半夏三味,加強(qiáng)清泄肺熱、破血逐瘀、燥濕化痰之力。胃脘作脹仍有,故加烏藥、豆蔻以行氣和胃、化濕消痞。肺結(jié)節(jié)乃慢性病變,難以速效,故此后以原意出入調(diào)理,始終以“清化”為法,終得右肺結(jié)節(jié)消散。

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