基于“干血?jiǎng)凇崩碚撎接懟钛龇ㄔ诎┌Y惡病質(zhì)中應(yīng)用的研究進(jìn)展

何國平，周 培，趙軒竹，梅漢瑋，齊瑞麗，宋 騰，吳 迪，王華慶

癌癥惡病質(zhì)是一種多因素綜合征，其特征是體重降低、厭食、骨骼肌萎縮、全身炎癥、胰島素抵抗，導(dǎo)致疲勞，功能受損，治療相關(guān)毒性增加，生活質(zhì)量差，高額的醫(yī)療保健成本，生存率降低[1-3]。在晚期患者中，惡病質(zhì)影響50%～80%的患者，并導(dǎo)致20%的癌癥相關(guān)死亡[3-4]。對患者生活質(zhì)量、癥狀負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和患者的尊嚴(yán)感都有深遠(yuǎn)的影響，是一個(gè)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。惡病質(zhì)中醫(yī)稱為虛勞，虛勞多由積漸成，大抵病久體羸叫“虛”，久虛不復(fù)叫“損”，損極不復(fù)謂“勞”。早在《素問·玉機(jī)真藏論》就有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動(dòng)形，期六月死……”的記載，就與癌癥惡病質(zhì)的癥狀相似?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》首倡虛勞病名，描述了惡病質(zhì)患者體重減輕、疲勞、肌肉萎縮、厭食的癥狀，并提出干血致勞，宜祛瘀生新，對后世啟發(fā)很大。葉天士認(rèn)為久病血瘀，并提出“久病從血治”。因此，“瘀”在癌癥惡病質(zhì)的發(fā)病過程中具有重要意義，癌瘀互生，因瘀致虛，愈瘀愈虛，終成虛勞是本病的重要病理特點(diǎn)?；谏鲜稣J(rèn)識，本文將以“干血?jiǎng)凇崩碚摓橥黄瓶冢Y(jié)合中醫(yī)理論及現(xiàn)代研究揭示“瘀”與癌癥惡病質(zhì)的關(guān)系，并詳細(xì)概述活血化瘀法在癌癥惡病質(zhì)中的應(yīng)用及研究進(jìn)展。

1 瘀與癌癥惡病質(zhì)發(fā)病關(guān)系的中醫(yī)理論研究

1.1 因瘀成癌 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)”是癌癥的病機(jī)本質(zhì)，正氣內(nèi)虛等為本，痰、瘀、毒為病之標(biāo)[5]。而痰、瘀都是津與血病理變化的產(chǎn)物，因此素有痰瘀同源之說。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授認(rèn)為痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展[6]。袁肇凱教授亦認(rèn)為血中之痰濁是痰與血的混合物，是“痰瘀互結(jié)”的初始階段，日久膠結(jié)則形成結(jié)塊[7]。同時(shí)瘀血既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，又是具有致病作用的“死血”。賈英杰教授認(rèn)為“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”是腫瘤形成的關(guān)鍵病機(jī)，腫瘤在發(fā)展過程中形成愈虛愈瘀，愈瘀愈虛的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腫瘤惡病質(zhì)[8]。因此，瘀作為癌癥病機(jī)的核心，貫穿了腫瘤發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程。

1.2 癌病生瘀 1)因病致瘀：晚期癌癥患者久臥傷氣，加之晚期癌毒、放化療等進(jìn)一步耗伐氣血，使氣愈虛，運(yùn)血無力，凡久虛之人，由于氣虛血損，勢必導(dǎo)致諸臟腑的功能失調(diào)而致氣血運(yùn)行緩慢乃致留瘀，或因脾虛不攝，血溢脈外而為瘀。久病入絡(luò)，使血脈瘀阻，血行不暢亦可為瘀。2)氣滯致瘀：癌病患者多為情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)之體，加之久受病痛折磨對患者造成極大的精神壓力，憂郁思慮，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，氣滯則血瘀。人體氣血運(yùn)行以肝肺為樞轉(zhuǎn)，肝升肺降，升降得宜，則氣機(jī)舒展，若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則會導(dǎo)致氣血瘀滯而傷血。正如《類證治裁?郁證》說：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血”。3)血熱致瘀：腫瘤晚期患者體質(zhì)薄弱，或過用誤用溫補(bǔ)之劑釀生火熱；或外感火熱邪氣；或因氣郁、癌毒、痰飲郁滯，從陽化火；或因陰液大傷，虛火內(nèi)生，入舍于血，煎灼血中津液，使血液黏稠而運(yùn)行不暢；或因放療火毒灼燒脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，壅滯體內(nèi)而成瘀血。4)痰飲致瘀：癌癥晚期出現(xiàn)胸水、腹水，致使氣機(jī)不暢，血行被痰所滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血，痰濁瘀血彼此互為影響，日久可生成瘀毒[9]?！兜は姆ā吩唬骸疤祾娥鲅斐神侥摇?。由此痰凝則礙血，血瘀則痰停，痰瘀互化終至痰瘀互結(jié)而阻滯經(jīng)脈。5)出血致瘀：肝癌及晚期肝轉(zhuǎn)移患者，凝血功能異常，肝不藏血常使血溢脈外；《靈樞·決氣》稱脈管能“壅遏營氣，令無所避”，而腫瘤患者因手術(shù)創(chuàng)傷、骨腫瘤或晚期腫瘤骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)病理骨折，常常破壞脈道致使血液不循常道，形成離經(jīng)之血，留積體內(nèi)則成瘀血。

1.3 因瘀成勞 干血?jiǎng)谑紫纫娪凇督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之。”五勞、七傷使正氣內(nèi)傷，血脈凝滯，致使干血積于中，脾胃為氣血生化之源，干血內(nèi)著，瘀積胃中則不欲食，導(dǎo)致氣血生化乏源；同時(shí)，血行瘀滯，阻滯氣機(jī)，也會導(dǎo)致飲食精微不能上注于肺，化赤為血。正如唐宗海《血證論》云：“故舊血不去，新血斷然不生?！毖t形萎，血敗則形壞，血不養(yǎng)肌腠，故肌膚甲錯(cuò)、肌肉瘦削；不滲灌周身、百竅，則兩目黯黑。張錫純也認(rèn)為：“人身經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間……血一停滯，氣化即不健運(yùn)，勞瘵恒因之而成。是故勞瘵者肌膚甲錯(cuò)，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不長肌肉，壯筋力。或轉(zhuǎn)消瘦支離，日甚一日，誠以血瘀阻塞其氣化也。”“勞瘵者多兼瘀血”。

1.4 扶正化瘀，祛瘀生新 《景岳全書·血證》云：“故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調(diào)暢，凡形質(zhì)之所在，無非血之用也。”所以血濡養(yǎng)功能正常，則精神充沛，面色紅潤，肌肉壯實(shí)，皮膚毛發(fā)潤澤，運(yùn)動(dòng)自如。瘀血一旦形成，“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)”（《血證論》），則會出現(xiàn)精神疲憊，虛極羸瘦，不能飲食，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，疲勞等惡病質(zhì)癥狀。因此張仲景認(rèn)為內(nèi)有干血是虛勞病機(jī)，故以潤劑潤其血之干，以蠕動(dòng)啖血之物行死血，運(yùn)用祛瘀生新法治療虛勞。正如《血證論》云：“蓋瘀血去新血已生，新血生瘀血自去，則知以去瘀為生新之法，并知以生新為去瘀之法?！薄梆鋈バ律眲t使“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”（《素問·五藏生成》）。

上述理論提示瘀是癌癥發(fā)病的重要病機(jī)，瘀與癌互為因果、相互促進(jìn)是癌癥難以根治的重要原因，也是癌癥的重要病理特點(diǎn)。而瘀血不去，新血不生，導(dǎo)致血衰形萎、血敗形壞，形成愈瘀愈虛，愈虛愈瘀的惡性循環(huán)，是癌癥惡病質(zhì)病理的核心內(nèi)容。正如唐容川在《血證論》所說：“一切不治之證，終以不善祛瘀之故?！币虼?，癌癥惡病質(zhì)治療過程中重視活血化瘀的運(yùn)用是治療惡病質(zhì)的關(guān)鍵。

2 瘀與癌癥惡病質(zhì)的現(xiàn)代研究

惡病質(zhì)是一種復(fù)雜的全身性疾病，涉及不同組織器官的多種代謝途徑，會損害免疫系統(tǒng)。傷口修復(fù)。心、肺、肝和腎功能，所有這些都可能直接惡化癌癥患者的預(yù)后，傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持無法完全逆轉(zhuǎn)。雖然導(dǎo)致惡病質(zhì)的分子機(jī)制仍然不清楚[10]，但普遍認(rèn)為與肌肉萎縮、脂肪消耗、食欲下降有關(guān)[11]。

2.1 炎癥與瘀 肌肉萎縮是癌癥惡病質(zhì)的一個(gè)重要特征[10]，而全身炎癥反應(yīng)是癌癥惡病質(zhì)形成的重要病因，影響包括骨骼肌、脂肪、大腦和肝臟在內(nèi)的多個(gè)組織的功能[12-15]。已有大量實(shí)驗(yàn)證明，全身炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，惡病質(zhì)機(jī)體內(nèi)高水平的炎性因子等在肌肉的消耗分解中發(fā)揮著重要作用[4]。其中，促炎介質(zhì)包括轉(zhuǎn)化生長因子 -β(transforming growth factor-beta，TGF-β)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)和白細(xì)胞介素（IL）-6能促進(jìn)泛素蛋白酶體和自噬成分的轉(zhuǎn)錄，這有助于增強(qiáng)骨骼肌的分解[4,16]。同時(shí)炎癥信號還與癌變引起的骨骼肌線粒體功能障礙有關(guān)[17]。雖然目前還沒有針對癌癥惡病質(zhì)的治療方法被批準(zhǔn)，但是通過靶向炎性因子，改善骨骼肌萎縮被認(rèn)為是癌癥惡病質(zhì)的病因?qū)W和成功開發(fā)治療干預(yù)措施的中心。王泳等[18]通過分析結(jié)直腸癌中醫(yī)證型與血清炎性因子水平相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，瘀毒內(nèi)阻證患者血清TGF-β水平明顯高于其他證型。陳萬靈[19]在中晚期非小細(xì)胞肺癌常見中醫(yī)證型與血清前炎性因子水平相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，痰瘀證組血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平明顯升高。還有研究發(fā)現(xiàn)血瘀證在某些活性因子（IL-6、IL-8、TNF-α等）、臨床治療及動(dòng)物模型方面與炎癥存在著密不可分的關(guān)系，炎癥反應(yīng)從一個(gè)側(cè)面揭示了血瘀證的實(shí)質(zhì)[20]，而活血通絡(luò)中藥能抑制炎癥反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)[21]。李義仁提出炎癥多瘀理論，其認(rèn)為臨床炎癥表現(xiàn)變化多端，但萬變不離其瘀，治療提倡破、消、散、活、化、通、透8字，臨床運(yùn)用活血化瘀藥治療炎癥效果顯著[22]。

2.2 脂肪與瘀 除了骨骼肌，癌癥患者體重減輕的很大一部分來自脂肪組織的消耗[23]。研究表明，這種消耗是由于脂肪分解而導(dǎo)致的脂肪質(zhì)量減少，而不是脂肪細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的不可逆變性[24]。脂肪分解/生成的平衡維持著脂肪細(xì)胞中的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，儲存多余的脂肪和調(diào)節(jié)循環(huán)脂肪酸到其他器官是白色脂肪組織(white adipose tissue，WAT)的主要功能，儲存脂肪分解代謝的增加會導(dǎo)致WAT的完全損失，最終會引起肌肉質(zhì)量減少[25]。由于WAT通過激活脂肪酶，如激素敏感脂肪酶和脂肪甘油三酯脂肪酶促進(jìn)脂肪分解，惡病質(zhì)患者通常表現(xiàn)出高水平的循環(huán)游離脂肪酸和甘油[26]。最近的多項(xiàng)研究表明，一種新的由WAT細(xì)胞轉(zhuǎn)化為具有棕色脂肪組織特征的“beige”脂肪細(xì)胞，已經(jīng)被證明參與了代謝綜合征（如癌癥相關(guān)惡病質(zhì)）中能量平衡的破壞[27]?；颊叩幕顧z研究還表明，在白脂肪細(xì)胞中，兒茶酚胺和利鈉肽的脂溶作用在癌癥相關(guān)惡病質(zhì)患者中增加了2～3倍[4,28]。此外，脂肪組織能分泌一些脂肪因子（如瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素和內(nèi)脂素），癌癥惡病質(zhì)與脂肪組織分泌脂肪因子的改變有關(guān)。趙長龍[29]在研究脂肪細(xì)胞與血瘀證的關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞一般伴隨血管分布，對組織液和血液微循環(huán)的疏通與調(diào)節(jié)起著非常重要的作用，肥大細(xì)胞分泌的多種生物活性物質(zhì)，可使血管出現(xiàn)血瘀癥狀。劉仁俊[30]研究瘦素在不同證型胃癌組織中的表達(dá)情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)瘦素在胃癌中醫(yī)證型中存在著差異表達(dá)，以脾胃虛寒型最低，肝胃不和型增高，痰瘀毒結(jié)型最高。

2.3 食欲與瘀 食欲減退在新診斷的癌癥患者中高達(dá)50%，是晚期癌癥患者四大常見癥狀之一（厭食、疼痛、疲勞和虛弱）。癌癥患者厭食與化療/藥物、抑郁、便秘、嘔吐、胃排空減少、吞咽困難，黏膜炎/口炎、味覺減退或改變、疼痛和腫瘤產(chǎn)物及宿主因素等有關(guān)[31]。研究表明，癌癥相關(guān)炎癥增加了下丘腦中5-羥色胺的水平[32-34]。5-羥色胺水平的變化與惡病質(zhì)腫瘤小鼠進(jìn)食量的變化有關(guān)[35]。利用分泌鼠源性神經(jīng)肽的下丘腦細(xì)胞系，研究表明，5-羥色胺可降低下丘腦鼠源性神經(jīng)肽的分泌水平，從而導(dǎo)致進(jìn)食量的減少[33,35]。伴有IL-1β水平升高的下丘腦炎癥也會觸發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素釋放增加，從而促進(jìn)脂肪組織和骨骼肌的分解，直接導(dǎo)致惡病質(zhì)[33,36-37]。劉傳珍[38]研究發(fā)現(xiàn)厭食癥患兒甲皺微循環(huán)存在血液瘀滯的客觀現(xiàn)象，認(rèn)為血瘀是厭食的重要病機(jī)，治療厭食癥時(shí)以活血祛瘀為法，自擬厭食祛瘀湯經(jīng)治1000例患兒療效顯著。日本古方派著名醫(yī)家吉益南涯[39]認(rèn)為癌乘血，導(dǎo)致血瘀于內(nèi)形成格拒，是癌癥患者出現(xiàn)進(jìn)食障礙的原因。張錫純[40]在“虛勞”的治療中，在把握基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，亦不忘“血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化”，張氏認(rèn)為補(bǔ)氣活血可以開胃以進(jìn)食，應(yīng)用益氣活血法來改善食欲為張氏獨(dú)特的治療思路。因此，在腫瘤惡病質(zhì)的臨床診療中重視活血具有重要意義。

3 活血化瘀方藥在癌癥惡病質(zhì)的微觀效應(yīng)研究

3.1 對炎性因子的干預(yù) 賈英杰[41]教授以“扶正解毒祛瘀法”為基本治療思路自擬消巖湯，研究發(fā)現(xiàn)消巖湯能通過減少炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生，抑制MAFbx和MURF-1基因表達(dá)，改善惡病質(zhì)肌肉蛋白質(zhì)降解，從而改善肺癌惡病質(zhì)狀態(tài)。消巖湯聯(lián)合欖香烯注射液可通過減少炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，提高免疫功能，改善癌癥惡病質(zhì)肌肉蛋白質(zhì)降解，促進(jìn)患者骨骼肌肌肉增長，從而改善癌癥惡病質(zhì)狀態(tài)[42]。還有研究發(fā)現(xiàn)保元解毒湯能降低血清中IL-6含量，抑制泛素-蛋白酶體途徑(ubiquitin-proteasome pathway，UPP)，減少肌蛋白分解而改善癌因性肌管萎縮[43-44]?；瘽嵬鰷深A(yù)能減輕非酒精性脂肪肝動(dòng)物肝組織炎癥，降低血清TNF-α水平[45]。在冠心病[46]、多囊卵巢綜合征[47]、腦梗塞[48-49]等多種疾病中均表明，活血化瘀組方可明顯減輕炎癥，改善預(yù)后。在活血化瘀藥單體的體內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤單體雷公藤甲素可顯著減少TNF-a和IL-1等促炎細(xì)胞因子的釋放，抑制小鼠結(jié)直腸癌誘發(fā)[50-51]。丹參的有效成分丹參乙酸鎂可劑量依賴性地抑制炎性細(xì)胞因子TNF-a等的表達(dá)[52]。從紫草中提取的活性化合物紫草素，具有抗菌、抗炎、抗腫瘤等活性[53]。竹節(jié)參總皂苷能抑制核因子（NF）-κB介導(dǎo)的炎性因子表達(dá)，明顯改善小鼠結(jié)腸癌惡病質(zhì)狀態(tài)，減少肌肉降解[54]。

3.2 對脂肪代謝的調(diào)控 過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子-1(peroxisome proliferator-activated receptor γ coactivator-1，PGC-1)是棕色脂肪組織中過氧化物酶體增殖物激活受體PPARγ(peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPARγ)的轉(zhuǎn)錄共激活因子，有研究發(fā)現(xiàn)，PGC-1α4(PGC-1α的一種亞型)的高表達(dá)通過激活胰島素樣生長因子（IGF）-1的表達(dá)和抑制肌肉生長抑制素（MSTN）的活性來防止骨骼肌萎縮[55]。有研究在非酒精性脂肪肝模型大鼠肝組織發(fā)現(xiàn)，消痰化瘀中藥可調(diào)控PGC-1α基因表達(dá)，抑制糖異生、減少肝糖輸出，糾正脂代謝紊亂，改善胰島素抵抗[56]。冷雪等[57]研究表明化瘀祛痰方可通過調(diào)控PPAR-γ/LXR-α/ABCG1通路及減弱TRL4介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，同時(shí)化瘀祛痰方藥含藥血清可以減輕油酸和棕櫚酸誘導(dǎo)的癌細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)損傷，其機(jī)制可能與其影響自噬相關(guān)蛋白Atg3和Beclin1的表達(dá)有關(guān)[58]。李永發(fā)[59]發(fā)現(xiàn)溫陽化瘀方有調(diào)節(jié)脂肪和糖代謝，還能使IL-6、C反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF-α等炎性因子調(diào)節(jié)到正常水平。

3.3 對食欲的調(diào)控 葉雨文[60]臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)性食欲不振與久病成瘀有關(guān)，治療時(shí)選背部膈俞穴以行氣活血，逐瘀通絡(luò)；點(diǎn)按肝、脾、腎三經(jīng)之交會穴三陰交，通調(diào)三經(jīng)血運(yùn)療效確切。研究發(fā)現(xiàn)，消巖湯可以降低“瘦素抵抗”的肺癌惡病質(zhì)小鼠下丘腦中瘦素受體水平，提高下丘腦中促進(jìn)NPY水平，降低厭食欲基因水平，促進(jìn)食欲，增加攝食，從外周和中樞2條途徑達(dá)到改善惡病質(zhì)狀態(tài)的目的，臨床應(yīng)用消巖湯能明顯改善惡病質(zhì)患者進(jìn)食量[61]。黃芪當(dāng)歸相須干預(yù)小鼠腫瘤惡病質(zhì)模型，能明顯改善小鼠一般情況，增加攝食，緩解體重下降及腓腸肌萎縮[62]。運(yùn)用秦家泰驗(yàn)方救必應(yīng)湯（以救必應(yīng)、翠云草活血化瘀為君藥）治療肺癌食欲不振—惡病質(zhì)綜合征有較好療效，可改善患者食欲、增加體重，提高癌癥患者的生存質(zhì)量[63]。一項(xiàng)復(fù)方守宮散（三七、沒藥、制首烏、守宮、生曬參、梅花等）對晚期胃癌惡病質(zhì)的作用研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方守宮散改善食欲有效率為80%，明顯優(yōu)于對照組43.33%[64]。

4 臨床辨證分型研究

4.1 腎虛血瘀-補(bǔ)腎化瘀法 丁忠于[65]認(rèn)為久病及腎，腎精虧虛，不能化氣生血，氣虛血枯，血液運(yùn)行失常致瘀是腎虛血瘀的病機(jī)，精血互損亦是腎虛血瘀的重要病理基礎(chǔ)?；谀I虛血瘀理論，丁氏提出在虛勞遣方用藥上需注重辨證選用補(bǔ)腎活血類藥物，陽虛者溫補(bǔ)腎陽，陰虛者滋養(yǎng)腎陰，陰陽兩虧者補(bǔ)腎填精；配合活血化瘀類藥物，使瘀血去而新血生，血行氣行，氣血運(yùn)化得常，水谷津液輸布有道，以濡養(yǎng)五臟六腑，促進(jìn)臟腑功能恢復(fù)，進(jìn)而提高療效。

4.2 陰虛血瘀-養(yǎng)陰填精化瘀法 有研究認(rèn)為陰虛血瘀證廣泛存在于惡性疾病中，尤其是惡性腫瘤晚期，陰虛與血瘀相互促進(jìn)，形成惡性進(jìn)展，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后[66]。由此創(chuàng)立養(yǎng)陰填精化瘀法能夠有效改善晚期腫瘤的預(yù)后。在惡病質(zhì)陰虛患者中，養(yǎng)陰填精作為常法，與活血化瘀并用，旨在打破其陰虛與血瘀的惡性循環(huán)。臨床研究發(fā)現(xiàn)針對晚期惡性腫瘤見陰虛血瘀證，給予養(yǎng)陰填精化瘀合劑治療惡病質(zhì)的療效突出[67]。

4.3 氣滯血瘀-理氣化瘀法 有研究認(rèn)為，該病本虛多歸為心、肝、脾、腎的不足，標(biāo)實(shí)則與氣滯血瘀、絡(luò)脈不通密切相關(guān)。正虛失調(diào)，久病入絡(luò)，氣血瘀滯最終形成本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜證候[68]。治療時(shí)提出在治療本虛的同時(shí)，要配合應(yīng)用理氣化瘀法并結(jié)合癥狀進(jìn)一步化裁。儲真真教授[69]認(rèn)為在虛勞的發(fā)病過程中，氣滯、瘀血是最為重要的原因和病理產(chǎn)物，而肝氣失調(diào)所導(dǎo)致的疏泄不利，則是最根本的病機(jī)，因此儲教授在治療癌因性疲乏的過程中，運(yùn)用和解之法，使陰陽、臟腑、表里的不平衡得到解除。因此，儲教授在臨床經(jīng)驗(yàn)中根據(jù)四物湯及柴胡疏肝散加減化裁，注重理氣活血藥的運(yùn)用，采用疏肝養(yǎng)血法治療癌證相關(guān)疲勞取得較好療效。

4.4 氣虛血瘀-益氣健脾活血法 耿剛教授[70]認(rèn)為本病以氣虛為本，痰、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)，因此在辨證上多以益氣健脾為治療原則，并且時(shí)常在益氣健脾的基礎(chǔ)上根據(jù)辨證輔以活血化瘀、化痰等以祛邪，從而標(biāo)本兼治。同時(shí)耿教授還強(qiáng)調(diào)要重視解決諸如疼痛、出血等可加重癌證疲乏的臨床癥狀，靈活運(yùn)用活血止痛、收斂止血之品。吉益南涯[39]認(rèn)為癌毒為病多起于氣機(jī)郁滯，以致津凝為痰，血結(jié)為瘀，誘生癌毒，癌毒與痰、血瘀結(jié)形成腫瘤。癌乘于血，血液凝滯，形成格拒，機(jī)體在“高消耗”基礎(chǔ)上進(jìn)一步呈現(xiàn)出格拒狀態(tài)，轉(zhuǎn)變?yōu)椤案呦?難進(jìn)補(bǔ)”；且血結(jié)為瘀，失去了為脾胃正常運(yùn)化提供必要物質(zhì)基礎(chǔ)的能力，失去物質(zhì)基礎(chǔ)的胃氣也名存實(shí)亡。說明在這種格拒狀態(tài)下，患者中樞“主動(dòng)格拒”，拒絕進(jìn)補(bǔ)，究此根源，乃血液凝滯之過。

4.5 正虛毒瘀-扶正解毒祛瘀法 賈英杰教授[41,71-72]認(rèn)為血瘀是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素，“正氣內(nèi)虛、毒瘀并存”是癌癥的病因病機(jī)。癌毒膠結(jié)，耗傷正氣，消耗人體大量營養(yǎng)物質(zhì)，致臟腑功能低下，影響脾胃運(yùn)化功能。脾胃虛弱，健運(yùn)失職，必影響通調(diào)水道，則津液代謝障礙，聚而生痰成飲。痰瘀互結(jié)于臟腑，形成癌腫，進(jìn)一步耗傷正氣，日久則脾胃生化之源虧竭，氣血津液無以化生，機(jī)體失養(yǎng)，臟腑衰敗而見虛勞之象。賈教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合惡病質(zhì)發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為治療上應(yīng)重視脾胃，輔以行氣化瘀之品，氣行則血行，氣機(jī)郁滯不通則易造成血瘀證，方能標(biāo)本共治。

4.6 痰濕瘀滯-化濕祛痰活血法 何華教授[73]認(rèn)為隨著物質(zhì)生活水平的提高，人們飲食多肥甘厚膩，導(dǎo)致現(xiàn)代人體內(nèi)多痰濕。此外因虛致實(shí)亦不少見，虛勞即五臟氣血陰陽的虧虛，可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，繼而津聚為痰、為濕，血停為瘀。何教授同時(shí)注意到虛中夾瘀，因?qū)嵵绿撘嗖簧僖?，如臨床上常見氣虛濕盛證，氣虛血瘀證，精氣不足、濕邪內(nèi)阻證，在補(bǔ)益的同時(shí)臣以化濕祛痰、活血化瘀之品，攻補(bǔ)兼施，攻補(bǔ)結(jié)合，以達(dá)到以攻代補(bǔ)，瘀去新自生的目的，臨床每獲良效。

4.7 血熱出血-滋陰降火法 何嗣宗[74]論虛勞強(qiáng)調(diào)“陰虛則內(nèi)熱生”。在《虛勞心傳》中提出陰虛火旺，虛火上炎?！翱v有下部虛寒足冷，此因虛火上升所致，非真陽衰而然”。因兼見口鼻出血、齒痛、齒動(dòng)、齒衄、小便黃赤、脈數(shù)等血熱出血之癥，治當(dāng)取滋陰降火法。而虛火爍肺可因君相亢盛而見咳血、吐血之癥。若陰虛兼有失血者，表之無汗，而強(qiáng)發(fā)汗，則血從上竅而出，致《傷寒論》少陰病“下厥上竭”之危候。

5 活血化瘀藥的應(yīng)用原則

癌癥惡病質(zhì)因瘀致虛，愈虛愈瘀，最終導(dǎo)致臟腑功能衰退，氣血陰陽虧損，瘀虛兩端是癌癥惡病質(zhì)的病理特點(diǎn)，如何把握扶正與祛瘀的平衡是治療惡病質(zhì)的關(guān)鍵。正如唐容川在《血證論》所說：“一切不治之證，終以不善祛瘀之故?！膘`活運(yùn)用活血化瘀藥對于治療癌癥惡病質(zhì)非常重要。首先，活血化瘀藥的應(yīng)用始終要做到祛瘀當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘瘀，如此才能補(bǔ)而不滯，瘀去新生，使生化無窮。其二，惡病質(zhì)的治療應(yīng)消補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主，以通助補(bǔ)，因此要重視配伍用藥，應(yīng)詳審證候，結(jié)合氣血陰陽虛損的主體適當(dāng)配伍活血化瘀。如氣虛者，在活血化瘀藥中選加黨參（人參）、黃芪、白術(shù)等；血虛者，選用丹參、當(dāng)歸、熟地、川芎、雞血藤等；陰虛者，加用生地、天花粉、白芍、首烏、天麥冬、石斛、炙鱉甲、炙龜版等；瘀血與痰相結(jié)者，選加南星、半夏、茯苓、陳皮、白附子等。其三，活血化瘀藥藥性各有偏勝，需根據(jù)具體病情適當(dāng)選用，氣滯血瘀者，選用郁金、延胡索、川芎等，活血兼有行氣之功；血虛血瘀者，選用當(dāng)歸、血竭、丹參等，活血兼能補(bǔ)血生新；血熱致瘀者，選用丹參、郁金、蒲黃、茜草等，活血化瘀兼能涼血。其四，慎用破血藥，破血逐瘀之品藥力峻猛，配伍及用量稍有不慎，便會傷人正氣，此類藥物需要慎用。

6 總結(jié)與展望

現(xiàn)代研究表明癌癥惡病質(zhì)是一個(gè)多機(jī)制、復(fù)雜因素的綜合征，至今仍未找到明確機(jī)制及有效的靶點(diǎn)。而中醫(yī)的虛勞病同樣是一種氣血陰陽虧損，臟腑功能衰退的虛弱證候，涉及五臟、氣血陰陽等多個(gè)方面，惡病質(zhì)的復(fù)雜、多因素性質(zhì)中西醫(yī)的認(rèn)識是一致的。“瘀”是癌癥惡病質(zhì)發(fā)生、發(fā)展的重要病理機(jī)制，貫穿了癌癥的整個(gè)發(fā)病過程，而活血化瘀法是中醫(yī)治療虛勞的重要原則。瘀既是癌癥的病理產(chǎn)物，也是癌癥進(jìn)展的病理因素，“癌瘀互生”是癌癥難以治愈的重要原因。癌癥晚期患者久臥傷氣、放化療、手術(shù)和抑郁等，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，血行滯澀，出現(xiàn)一系列如癌栓、出血、血管炎、壓瘡、病理性骨折等瘀證。瘀血不去，新血不生，血衰則形萎，繼而出現(xiàn)惡病質(zhì)癥狀。久病血瘀，因瘀致虛，愈虛愈瘀，形成惡性循環(huán)，是癌癥惡病質(zhì)的病理特點(diǎn)。

從瘀論治癌癥惡病質(zhì)，意在強(qiáng)調(diào)臨證治療惡病質(zhì)應(yīng)重視活血化瘀藥的應(yīng)用。近些年陰虛血瘀、腎虛血瘀等證型逐漸被重視，活血化瘀藥物在虛勞中的臨床應(yīng)用越來越多。但是，目前“瘀”在惡病質(zhì)的具體物質(zhì)基礎(chǔ)還有待進(jìn)一步明確，是否可以將“瘀”作為惡病質(zhì)的治療靶點(diǎn)以及活血化瘀藥有效成分在惡病質(zhì)中的具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步探索。同時(shí)，如何量化活血化瘀藥，合理配伍補(bǔ)益藥，做到消補(bǔ)兼施，以通助補(bǔ)，仍是亟待解決的臨床難題，后續(xù)仍然需要大量高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。未來有望進(jìn)一步進(jìn)行活血化瘀藥治療惡病質(zhì)的相關(guān)研究，使活血化瘀藥在癌癥惡病質(zhì)治療方面得到更加充分、合理的使用。