保留肛墊整形術(shù)聯(lián)合PPH治療Ⅲ和Ⅳ度混合痔的療效分析

武 偉，寧豫勇，張 瑜，聶 偉，王 蒙，王 其

痔病為肛腸科的常見病與多發(fā)病，一般無明顯癥狀不予外科處理[1]。痔病可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，內(nèi)痔進展到Ⅲ度以后往往和外痔聯(lián)合形成混合痔，不可逆性地改變患者的直腸肛管生理結(jié)構(gòu)，常需行外科手術(shù)進行治療[2]。Milligan-Morgan術(shù)是治療痔病的經(jīng)典術(shù)式之一，治療混合痔具有一定的效果[3]，目前仍被廣泛使用，但是，Milligan-Morgan術(shù)具有一定的局限性，且可能會導(dǎo)致肛門直腸瘢痕性狹窄、創(chuàng)面大出血、感受性大便失禁、創(chuàng)面愈合時間長等問題，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[4]。目前，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedureforprolapse andhemorrhoids，PPH） 也是治療混合痔的重要手段，被認為是治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的金標準，具有術(shù)后疼痛較輕、創(chuàng)面愈合快等優(yōu)點[5]。隨著對肛墊功能研究的深入以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，保留肛墊整形術(shù)在減輕對患者肛門功能的損傷、保證肛門精細控便能力不受影響等方面體現(xiàn)了重要價值[6]。本文回顧2018年6月-2019年6月于皖北煤電集團總醫(yī)院肛腸外科治療的92例重度混合痔患者的臨床資料，探討保留肛墊整形術(shù)聯(lián)合PPH治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的療效及對肛門功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治92例重度混合痔患者，采用隨機數(shù)字法將患者分為對照組和觀察組，每組46例。對照組男25例，女21例，年齡20～65歲，平均（41.25±5.08）歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） 為（25.42±1.38） kg/m2，病程2～18年，平均（8.95±2.42）年，Ⅲ度20例，Ⅳ度26例，出現(xiàn)脫出、便血、疼痛癥狀的分別為46、28、25例，采用Milligan-Morgan 手術(shù)治療，觀察組男28例，女18例，年齡18～63歲，平均（42.05±4.96）歲，平均BMI為（25.65±1.42） kg/m2，病程 2～18 年，平均（9.13±2.25）年，Ⅲ度25例，Ⅳ度21例，出現(xiàn)脫出、便血、疼痛癥狀的分別為46、32、27例，采用保留肛墊整形術(shù)聯(lián)合PPH治療。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過本院倫理委員會審批，所有研究對象家屬均簽署知情同意書。

納入標準：1）診斷標準符合2006版《痔臨床診治指南》[7]；2）均為Ⅲ度或Ⅳ度混合痔；3）均為初治混合痔；4）年齡18～65歲；5）無手術(shù)禁忌癥者；6）無其他肛管直腸手術(shù)史；7）臨床資料完整。

排除標準：1）伴有潰瘍型結(jié)腸炎、肛周腫瘤、梅毒或軟下疳者；2）合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；3）合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)疾病者；4）精神異常者；5）孕婦或哺乳期婦女；6）臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 患者入院后，仔細詢問患者年齡，病程，測量患者身高（m）和體重（kg），計 算 身 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（body mass index，BMI），BMI=體重/身高2，仔細詢問并檢查患者的癥狀（脫出、便血、疼痛），判斷混合痔分度（Ⅲ度或Ⅳ度），記錄患者的性別、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。

1.2.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前行血、尿、便常規(guī)檢查，肝腎功能、凝血功能、肝炎、性病、心電圖、胸正位片、電子腸鏡檢查；術(shù)晨用生理鹽水灌腸，禁食禁水。

對照組采用Milligan-Morgan術(shù)治療：會陰部常規(guī)備皮，患者取側(cè)臥位，硬膜外麻醉，麻醉成功后，用0.5%的碘伏常規(guī)消毒。肛門指檢并擴肛，肛鏡下檢查痔核分布，組織鉗牽引痔核，分離痔核至齒線上約0.1 cm，用彎血管鉗鉗夾痔核基底部并縫扎，保留殘端約0.5 cm，切除多余部分?；颊咝g(shù)后3 d常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，于術(shù)后6 h進食。

觀察組采用保留肛墊整形術(shù)聯(lián)合PPH治療：患者體位、麻醉、消毒方法同對照組，擴肛后用組織鉗牽拉肛緣皮膚，置入痔肛鏡、吻合器并縫合固定，取出肛鏡內(nèi)芯，荷包縫合，張開吻合器，收緊荷包并打結(jié)；引出縫合線，旋緊吻合器，壓迫止血，打開保險，旋松并退出吻合器、擴張器，剔除曲張靜脈團、結(jié)締組織，縫合肛管和直腸黏膜皮膚，無活動性出血后，聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA ）+生理鹽水5 mL置入壓迫創(chuàng)面，紗布包扎，保留尿管?；颊咝g(shù)后3 d常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，于術(shù)后6 h進食。

1.2.3 觀察指標 （1）術(shù)后24 h肛門疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）[8]，總分0-10分，分值越高，提示疼痛感越嚴重；（2）記錄患者術(shù)后第一次排便疼痛持續(xù)時間、水腫時間、帶血時間及是否有下墜感；（3）肛門功能評分：采用Wexner肛門功能評分[9]評價兩組患者術(shù)前及術(shù)后14 d的肛門功能，評價內(nèi)容包括稀便、干便、排氣、需要襯墊、生活方式5個部分，每個部分0-4分，總分0-20分，分值越高，提示肛門功能越差。

1.2.4 臨床療效的評估 依據(jù)《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[10]相關(guān)標準制定療效標準。治愈：創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀消失，肛門功能恢復(fù)正常；顯效：創(chuàng)面面積縮小≥80%，臨床癥狀明顯改善，肛門功能基本恢復(fù)正常；有效：創(chuàng)面面積縮小50%～80%，臨床癥狀有所緩解，肛門功能有所恢復(fù)；無效：創(chuàng)面面積縮?。?0%，臨床癥狀未得到緩解，肛門功能未恢復(fù)?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3 隨訪 通過住院、門診、電話等方式收集所有入選患者定期隨訪的相關(guān)資料，隨訪截至2020年6月。每2個月對患者進行1次隨訪，本研究隨訪時間為1年，記錄了所有患者至少5次的隨訪情況。記錄患者是否有痔核脫出、肛門疼痛、便血復(fù)發(fā)癥狀，計算復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行單因素方差分析，用t檢驗比較兩組間的差異，采用χ2檢驗比較多個率或構(gòu)成比之間的差異。采用ORACLE 10g工具評價兩組患者肛門功能評分的隨機行走模型。Kaplan-Meier法繪制生存曲線。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較 比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況，結(jié)果如表1所示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后24 h疼痛VAS評分、第一次排便疼痛持續(xù)時間、水腫時間、帶血時間明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后兩組患者間的下墜感差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

2.2 兩組患者臨床療效的比較 比較兩組患者的臨床療效，結(jié)果如表2所示，觀察組患者治療后的總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者臨床療效的比較

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后肛門功能評分的比較 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后肛門功能評分，結(jié)果如表3所示，術(shù)前兩組患者的稀便、干便、排氣、需要襯墊、生活方式改變、Wexner總評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后14 d的稀便、排氣、需要襯墊、生活方式改變、Wexner總評分明顯增加，且觀察組術(shù)后14 d肛門功能評分的改變程度明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后的干便評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后肛門功能評分的比較

2.4 隨機行走模型評價 采用隨機行走模型評價兩組患者的肛門功能評分，結(jié)果如圖1所示，兩組患者的稀便評分、干便評分、排氣評分、需要襯墊評分、生活方式改變評分、Wexner總評分分別有 44、45、38、39、44、45、42、43、40、41、36、37次綜合評價記錄，患者改善系數(shù)分別為0.1347、0.1685、0.1465、0.1504、0.5364、0.5672、0.3331、0.3418、0.3636、0.4264、0.3275、0.3684，患者每正向行走一步，綜合改善率為13%、17%、15%、15%、54%、57%、33%、34%、36%、43%、33%、37%。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果如表5所示，兩組患者的肛緣水腫、出血、排便困難并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.6 兩組患者復(fù)發(fā)情況的比較 對兩組患者術(shù)后進行為期12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)痔核脫出、肛門疼痛、便血的復(fù)發(fā)癥狀，Kaplan-Meier生存曲線法分析兩組患者術(shù)后一年的復(fù)發(fā)情況，結(jié)果如圖2所示，對照組患者未復(fù)發(fā)人數(shù)為17人（37%），觀察組未復(fù)發(fā)人數(shù)為40人（87%），觀察組患者術(shù)后一年的未復(fù)發(fā)率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 兩組患者術(shù)后未復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

痔病是肛腸科常見的多發(fā)良性疾病，近年來，痔病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，占肛門直腸病的90%[11]，痔病的發(fā)病年齡范圍越來越廣，青年至老年人群均存在不同程度的發(fā)病，其中女性發(fā)病率略高于男性[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載了關(guān)于痔病的成因與濕熱、起居不規(guī)、不節(jié)飲食等有關(guān)[13]。隨著社會的發(fā)展和現(xiàn)代生活水平的提高，人們的工作壓力也隨之增大，飲食結(jié)構(gòu)、生活狀態(tài)也發(fā)生改變，這些都可能是痔病的高危誘因[14]。痔病分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，肛墊的病理性改變后發(fā)生下移為內(nèi)痔，齒線遠端皮下淤血或組織增生為外痔，由內(nèi)痔及外痔相融合形成的是混合痔[15]。隨著病情的發(fā)展，則會表現(xiàn)為環(huán)狀的脫出，成為不能自行恢復(fù)的病理性改變的環(huán)狀混合痔，并伴隨著各種不適并發(fā)癥的發(fā)生[16]。保守治療可短期緩解不適癥狀，但并不能從根本上治愈，混合痔的治療時間延誤越久，局部解剖結(jié)構(gòu)改變越大，手術(shù)范圍及創(chuàng)傷也相應(yīng)增加，因此，混合痔特別是Ⅲ、Ⅳ度混合痔需要盡早進行手術(shù)治療，對減小手術(shù)創(chuàng)傷、加快患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

Milligan-Morgan術(shù)是通過直接切除痔核達到治療的目的，是治療痔病的經(jīng)典術(shù)式之一[17]。但是Milligan-Morgan術(shù)具有一定的局限性，且可能會導(dǎo)致肛門直腸瘢痕性狹窄、創(chuàng)面大出血、感受性大便失禁、創(chuàng)面愈合時間長，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[18]。PPH被認為是治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的首選方法，具有術(shù)后疼痛較輕、創(chuàng)面愈合快等優(yōu)點，臨床上已取得很好的治療效果[19]。但是PPH術(shù)后也存在肛周組織間隙水腫、肛門局部血運不暢、炎癥反應(yīng)、肛門功能受損等問題，不利于創(chuàng)面愈合[20]。武警總醫(yī)院肛腸病研究所自創(chuàng)的保留肛墊整形術(shù)在治療混合痔方面也具有很好的效果，術(shù)后能夠降低復(fù)發(fā)率、增加直腸的順應(yīng)性、保護齒狀線區(qū)的肛墊組織、不影響肛門功能、使創(chuàng)面快速愈合[21]。研究表明，保留肛墊整形術(shù)聯(lián)合PPH能夠明顯較少術(shù)后24 h疼痛評分VAS、第一次排便疼痛持續(xù)時間、水腫時間、帶血時間，明顯提高患者的治療效果[22]。在本研究中，采用保留肛墊整形術(shù)聯(lián)合PPH治療的觀察組患者術(shù)后的24 h疼痛評分VAS、第一次排便疼痛持續(xù)時間、水腫時間、帶血時間明顯低于采用Milligan-Morgan術(shù)治療的對照組患者，觀察組患者治療后的總有效率明顯高于對照組，與文獻報道一致。

Milligan-Morgan術(shù)治療混合痔的創(chuàng)傷面積較大，術(shù)中出血量較多，且手術(shù)過程中破壞了肛墊，使患者自覺肛門精細感覺及控便能力下降[23]。保留肛墊整形術(shù)聯(lián)合PPH治療混合痔對痔區(qū)的破壞少、損傷輕、保留了肛墊，保護了與排便有關(guān)的受體以及特異性的神經(jīng)末梢感受器，有利于排便神經(jīng)反射控制能力的維持，減少對肛門功能的影響[22]。在本研究中，兩組患者術(shù)后14 d的稀便、排氣、需要襯墊、生活方式改變、Wexner總評分等肛門功能評分均有所增加，但觀察組的肛門功能評分的改變程度明顯小于對照組，表明保留肛墊整形術(shù)聯(lián)合PPH治療混合痔對肛門功能的維持有保護作用。有研究表明，采用保留肛墊整形術(shù)聯(lián)合PPH治療混合痔大大降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險[22]。在本研究隨訪期間，部分患者發(fā)生痔核脫出、肛門疼痛、便血等復(fù)發(fā)癥狀，觀察組未復(fù)發(fā)率為87%，明顯高于對照組（37%）。

綜上所述，保留肛墊整形術(shù)聯(lián)合PPH治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔能明顯降低患者術(shù)后疼痛、水腫及出血量，提高患者的治療效果，降低復(fù)發(fā)率，維持了肛門功能，保證肛門精細控便能力不受影響，有利于患者恢復(fù)和改善生活質(zhì)量。