橈動脈止血器研究進展

武寶峰，秦綱

冠狀動脈性心臟?。–HD，冠心?。侵赣捎诠跔顒用}（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。2018年《中國心血管病報告》指出，目前因心血管病死亡的人數(shù)逐年增加，已占我國疾病總死亡原因首位，且其發(fā)病率和死亡率仍在不斷攀升[2]。Rajani等[3]研究顯示，與經(jīng)股動脈路徑相比，經(jīng)橈動脈可減少出血，并可降低特定亞組患者的死亡率。TRI術后具有止血容易、并發(fā)癥少等優(yōu)點，短時內(nèi)就可下床活動，更易被患者接受[4]。

1 TRI術后止血方法的進展

TRI術后最初采用彈力繃帶加壓包扎進行止血，先將圓柱狀紗布沿橈動脈走行置于穿刺處，拔除鞘管的同時加壓，在上面施以紗布、彈力繃帶，定時根據(jù)實際情況放松。采用繃帶止血的效果是肯定的，同時取材方便，價格實惠，但操作相對復雜且耗時，在止血同時易壓迫靜脈，引起回流受阻，造成患者術側(cè)肢體腫脹，耐受性較差。隨著冠心病診療的發(fā)展，橈動脈專用的止血器逐漸進入人們的視野。

2 橈動脈壓迫止血器的發(fā)展及現(xiàn)狀

根據(jù)國家心血管疾病質(zhì)量控制中心的統(tǒng)計資料，2018年全國各級醫(yī)院累計完成PCI數(shù)量居世界首位。2010～2018年我國大陸地區(qū)冠心病患者在介入手術入路選擇上，經(jīng)橈動脈入路由50%升至90%，而經(jīng)股動脈入路由40%下降為8%。據(jù)不完全統(tǒng)計，冠脈造影的人數(shù)是經(jīng)皮冠脈介入治療人數(shù)的近3倍，橈動脈止血器在使用中并發(fā)癥不可避免，最常見的是穿刺部位出血、血腫、橈動脈痙攣，其次為肢端腫脹、麻木等，甚至出現(xiàn)橈動脈閉塞（RAO）。本文針對目前常見橈動脈專用止血器進行敘述。

2.1 加壓板壓迫型止血器由加壓板、膠墊和固定帶組成，根據(jù)加壓方式，分為旋壓式和彈力帶加壓式[4]。旋壓式止血器通過旋轉(zhuǎn)固定在加壓板上的加壓旋鈕對膠墊施加壓力，實現(xiàn)對穿刺部位的加壓止血。旋壓式止血器作用力集中，壓迫動脈穿刺處不易移位，止血效果和舒適度優(yōu)于彈力繃帶加壓止血，但加壓板材質(zhì)堅硬且面積較大、軟墊在穿刺部位受力面積較小，易引起壓強增大[5]。彈力帶加壓型止血器通過調(diào)整彈力帶的松緊來控制壓迫點壓力大小進而實現(xiàn)止血，其操作簡單，調(diào)整壓力方便，但壓力的調(diào)整缺乏一個固定標準，需操作者具有豐富的臨床經(jīng)驗。

2.2 氣囊加壓型止血器主要由腕帶、氣囊、支撐板、充氣注射器等組成，通過充氣注射器向氣囊注入空氣，使氣囊膨脹向手腕側(cè)產(chǎn)生壓力，壓迫橈動脈穿刺點起到壓迫止血的效果。郭俊等[6]比較研究了旋壓式與氣囊式止血器的臨床使用效果，發(fā)現(xiàn)二者均可達到止血，但氣囊式止血器相對更為舒適且并發(fā)癥發(fā)生率更低。雖然氣囊型止血器被廣泛使用，患者個體化的差異使得所注入氣體的量隨之發(fā)生變化，Cubero等[7]研究發(fā)現(xiàn)在使用TR Band進行止血時，以平均動脈壓（MAP）為基礎的止血壓力與標準程序相比（氣囊注入空氣15 cm3）在實現(xiàn)有效止血效果的同時可減少橈動脈閉塞率。

有學者研究采用了較收縮壓高20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力來進行止血，結果明顯減輕了穿刺部位的不適感且未增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率，事實也證明在保證止血效果的同時壓力越小受益越多[8,9]。在控制止血時間上，仍較偏向臨床經(jīng)驗及多中心試驗分析的結果，很難有較為標準的止血時間，但術后的加速減壓（術后1 h放氣，2 ml/10 min）與目前標準方式（術后2 h開始規(guī)律減壓）相比，可縮短止血時間并提高患者舒適度，且未增加出血風險[10]。

3 橈動脈止血器未來發(fā)展方向

隨著社會進步和醫(yī)療水平的不斷提升，人們對于診療過程的要求不斷發(fā)生變化，以橈動脈壓迫止血器為例，新型止血材料的使用不光在外科領域大放異彩，對于橈動脈穿刺后的止血也發(fā)揮了很好的作用，以下就從止血材料和新型發(fā)明兩方面探究橈動脈止血器的發(fā)展方向。

3.1 用于局部止血的生物材料

3.1.1 天然生物止血材料生物材料的使用一方面可以實現(xiàn)對傷口的覆蓋，吸收血液和滲出液，實現(xiàn)對傷口的保護，其次這些材料大都包含能促進止血或從生物學角度防止細菌感染的特定成分，使止血效果得到較大提升。

3.1.1.1 殼聚糖止血敷料殼聚糖是從蝦蟹等海洋節(jié)肢動物、昆蟲的甲殼等提取出的一種多糖，其反應后能帶有一定量的正電荷，誘導血液中帶有負電荷的紅細胞和血小板發(fā)生聚集，從而較快實現(xiàn)止血；同時由于其具有組織粘附性，可粘附在受傷的血管上以密封傷口，進一步防止失血并使穿刺點形成的血栓更加牢固[11]。Dai等[12]研究了分別使用TR Band和以殼聚糖為基礎的止血墊Anscare進行治療的600例患者，發(fā)現(xiàn)Anscare顯示出更好的止血功效，并且RAO發(fā)生率更低。

3.1.1.2 止血用高嶺土止血用高嶺土是具有微孔的鋁硅酸鹽礦物，其一方面可通過其超吸收性來去除血液中的水分并濃縮凝血因子，其次還可激活血小板及凝血因子Ⅻ，進而引發(fā)凝血級聯(lián)反應[13,14]。Pawel等[15]進行了一項QuikClot

Radial止血墊（新型止血裝置，它由高嶺土浸漬的無菌紗布卷和傷口加壓系統(tǒng)組成）與紗布繃帶加壓止血的對比性研究，結果發(fā)現(xiàn)不論經(jīng)尺動脈或橈動脈途徑使用該止血裝置雖在止血效果上略有下降，但卻提高了舒適度，在安全性上也未出現(xiàn)更多并發(fā)癥。經(jīng)股動脈行CAG或PCI術后使用QuikClot Radial止血墊比標準手動加壓更快地實現(xiàn)了股動脈止血，并允許更早下床活動和縮短住院時間[16]，但目前針對此材料在橈動脈穿刺后的相關研究較少。

3.1.1.3 Ankaferd Blood Stopper（ABS）ABS是一種由多種草藥組成的混合物，其可影響內(nèi)皮細胞，進而影響止血過程，同時ABS誘導形成囊狀膠囊蛋白網(wǎng)絡，而該網(wǎng)絡代表著重要的紅細胞聚集的靶點。在許多臨床環(huán)境中，ABS被證明可以有效地控制外部出血。Gorgulu等[17]進行研究，比較了ABS與常規(guī)無菌紗布及TR band在止血效果及并發(fā)癥等方面的差異，結果發(fā)現(xiàn)ABS在用作經(jīng)橈動脈穿刺后的止血材料時，短期或長期觀察均未發(fā)生RAO，且使用結束時再次出血的風險顯著降低。

3.1.2 合成生物止血材料目前已經(jīng)對天然生物止血材料及衍生材料進行了大量研究，通過對某些聚合物和多肽的研究發(fā)現(xiàn)其也具有一定止血作用。一些多肽例如堿性聚氨基酸（如聚賴氨酸，聚精氨酸等）會增加凝血酶和纖維蛋白的生成，并阻礙纖維蛋白溶解[18]；還有一些聚合物例如聚環(huán)氧烷（聚環(huán)氧乙烷、聚環(huán)氧丙烷）因其獨特的生物相容性被廣泛應用于止血材料中；還有一類合成聚合物是聚氰基丙烯酸酯，因其可與組織發(fā)生相互作用而發(fā)揮出色的組織粘附性能，達到控制出血的目的。

3.2 新型橈動脈壓迫止血器近年來，基于橈動脈止血器的改進層出不窮，但減少并發(fā)癥、改善患者舒適度、簡化操作是最終目的，以下將對新型發(fā)明做出的改進設計分類加以介紹。

3.2.1 針對壓迫主體的改進止血器的壓迫面積較大，一定程度上增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，針對這個問題進行了一定的設計改進。例秦綱等[19]發(fā)明了一種新型橈動脈彈力壓迫止血器，其止血主體采用了沿橈動脈走行的壓迫棒，呈半透明，可更好地觀察穿刺部位情況，也能夠?qū)Υ┐厅c準確定位，從而有效壓迫穿刺點達到止血目的，減輕對周圍組織的壓迫及對靜脈血液回流的影響。泰爾茂公司的改進設計體現(xiàn)在壓迫球囊的選材上，例HAZAMA KENICHI[20]選用了兩種不同材料構成了壓迫氣囊，內(nèi)層使用透氣性較好的熱固性彈性材料，外層使用透氣性較弱的熱塑性樹脂，內(nèi)外層可通過粘接實現(xiàn)部分固定，外層留有可供內(nèi)層材料充氣時凸出的空隙，由于兩種材料的氣體滲透系數(shù)不同，隨著時間延長氣體會從凸出空隙的內(nèi)層材料逐漸滲出，從而減小對壓迫點的壓力。

3.2.2 充氣及排氣方式的改變目前氣囊型壓迫止血器以泰爾茂公司的產(chǎn)品為代表，氣囊的充氣與排氣通過配套的專用注射器來實現(xiàn)，可以從簡化充放氣途徑來考慮改進裝置的一體性。HAYASHI TEPPEI設計了一種由轉(zhuǎn)子和定子構成的充氣裝置，轉(zhuǎn)子外部設置有不等距的凸起部，通過其在定子內(nèi)沿著軸線做偏心運動，從而將外部空氣注入氣囊中，通過側(cè)面滑輪的反方向旋轉(zhuǎn)帶動轉(zhuǎn)子反方向運動即可實現(xiàn)排氣。該發(fā)明新穎性強，充放氣通過一個構件得以實現(xiàn)，大大簡化了止血裝置。美國研究者Sergio等[21]發(fā)明了一種由泵、壓力控制裝置和壓力囊主體構成的新型手動壓縮裝置。泵與壓力囊直接連接，中間是可單向通過氣體的閥門，通過拇指和食指在側(cè)面之間有效地擠壓該彈性泵可使得氣體經(jīng)由單向閥門進入氣囊中；壓力囊與壓力控制裝置連通，通過壓力控制裝置可實現(xiàn)壓力囊的放氣，從而減輕氣囊壓力。

3.2.3 精確調(diào)控壓力的改進減少并發(fā)癥的另一個重要的方面就是控制壓迫的力度和時間，隨著電子科技的發(fā)展，一些設計發(fā)明采用了新型的電子組合裝置，例如鄭鵬翔等[22]發(fā)明的橈動脈壓迫止血裝置，添加了電學單元，不僅通過壓力傳感器對止血處的壓力進行監(jiān)測，同時壓力過大時可提供報警，實現(xiàn)了對壓力的精準控制。楊湘英等[22]發(fā)明了一種橈動脈壓迫器，其壓迫核心為定時壓迫系統(tǒng)，利用計時模塊對滑塊的位置進行控制，當達到預設時間時，壓迫裝置的驅(qū)動器可控制滑塊與鎖定塊分離，滑塊可自動向上彈起，從而減輕壓板對動脈的壓迫力度，實現(xiàn)了自動控制。這些裝置的應用使得止血的壓力得到量化，止血時間的控制也更加精確，提供了更加直觀的研究數(shù)據(jù)。

4 小結

隨著經(jīng)橈動脈路徑行冠脈診療技術的不斷發(fā)展，術后止血方式也不斷發(fā)生改變，由最初的紗布繃帶到后來的專用止血器，再到目前止血材料與止血器的聯(lián)合使用。國外相關研究表明止血材料與止血器的聯(lián)合使用受益頗多，而目前國內(nèi)這方面的研究相對較少。關于橈動脈止血器的新發(fā)明則體現(xiàn)了未來壓迫器將朝著智能化和自動化的方向發(fā)展，而橈動脈止血器作為一種一次性使用耗材，市場需求巨大。因此，在對現(xiàn)有止血器深入研究的同時，還應加大對新材料、新技術的探索，為今后橈動脈止血器的發(fā)展提供更加有價值的參考。