子宮黏膜下肌瘤手術(shù)治療進(jìn)展

吳蓓嬌 蔣學(xué)祿

子宮黏膜下肌瘤占子宮肌瘤發(fā)病率的10%～15%，確切的病因尚不明確，可能與遺傳易感性、內(nèi)分泌水平和干細(xì)胞功能失調(diào)有關(guān)[1]。根據(jù)2011 年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）中肌瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)將子宮黏膜下肌瘤分為三種類型：0 型為有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展；Ⅰ型為無蒂，向肌層擴(kuò)展＜50%；Ⅱ型為無蒂，向肌層擴(kuò)展＞50%[2]。黏膜下肌瘤最常見的癥狀為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，若伴有壞死感染時可有大量膿性白帶[1]。因其凸向?qū)m腔，增加內(nèi)膜的面積，影響子宮內(nèi)膜容受性，還可導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)等[3]。手術(shù)治療能夠快速緩解由肌瘤產(chǎn)生的臨床癥狀，是治療子宮黏膜下肌瘤的主要選擇。需要手術(shù)干預(yù)的指征包括：異常子宮出血或月經(jīng)過多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，藥物治療無效；合并不孕、懷疑惡變等。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)和手術(shù)者技術(shù)水平的提高，對于黏膜下肌瘤的手術(shù)治療逐漸由開腹發(fā)展為以宮腔鏡或腹腔鏡為主的微創(chuàng)手術(shù)。本文就目前子宮黏膜下肌瘤手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

1 宮腔鏡手術(shù)

自1976 年Neuwirth 及Amin 開始首次施行宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)[4]，目前宮腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于子宮黏膜下肌瘤。值得指出的是，隨著手術(shù)者技術(shù)的提高，有報道B 超聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)可一次切除平均大約為4.3cm 的Ⅰ～Ⅱ型肌瘤[5]；超過5cm 的Ⅱ型肌瘤也可通過宮腔鏡手術(shù)切除[6]。宮腔鏡手術(shù)對以下情況不適用：（1）急性生殖道感染期；（2）宮頸瘢痕嚴(yán)重，致使宮頸擴(kuò)張困難者；（3）患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心、肝、腎功能障礙，不能耐受手術(shù)者[7]。

1.1 宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù) 目前宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)已成為子宮黏膜下肌瘤的首選治療方法[3]，因通過人體自然通道，具有無需開腹、體表無創(chuàng)傷、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)[8]。同時，在2017 年最新的美國生殖醫(yī)學(xué)會所發(fā)布的指南中也明確指出[9]：黏膜下肌瘤剔除術(shù)可以顯著改善患者臨床妊娠率。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于宮腔鏡手術(shù)視野狹小，再加上肌瘤充塞、電切環(huán)的回旋受限等因素影響，術(shù)時B 超和（或）腹腔鏡監(jiān)護(hù)十分重要[10]。此外，在手術(shù)前先用藥物對肌瘤進(jìn)行預(yù)處理可縮小肌瘤體積，減少術(shù)中出血，常用藥物有GnRH-a 米非司酮等[11]。國外有研究顯示，黏膜下肌瘤宮腔鏡術(shù)前使用GnRH-a 類似物治療可有效縮短手術(shù)時間、減少液體吸收以及降低手術(shù)難度[12]。同時，術(shù)前須充分做好宮頸準(zhǔn)備，如陰道放置米索前列醇于陰道后穹窿處軟化宮頸、使用宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸等，以確保術(shù)中操作器械的順利進(jìn)入。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)[13]、MR 引導(dǎo)下聚焦超聲[14]等在子宮黏膜下大肌瘤的治療廣泛應(yīng)用，同時聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)清除病灶，可以得到顯著的臨床效果。

但是，宮腔鏡手術(shù)具有一定的局限性：在手術(shù)時間過長或是膨?qū)m液壓力過大時，術(shù)中易發(fā)生液體超負(fù)荷；還有子宮穿孔、空氣和氣體栓塞、出血等手術(shù)潛在并發(fā)癥[15]。同時，在治療較大的黏膜下肌瘤時有二次或多次手術(shù)的風(fēng)險。國外的一項大樣本（1244例）回顧性隊列研究顯示，100%的0 型肌瘤、88.59%的Ⅰ型肌瘤、82.55%的Ⅱ型肌瘤可經(jīng)宮腔鏡手術(shù)一期完成，而＞3.0cm 的Ⅱ型肌瘤，二次或多次手術(shù)的風(fēng)險依舊很高[16]。此外，宮腔鏡電切術(shù)的電熱作用所導(dǎo)致的內(nèi)膜損傷是術(shù)后宮腔粘連的重要因素[17]，宮腔鏡手術(shù)后再粘連率仍然很高[18]。

1.2 宮腔鏡冷刀手術(shù) 為了規(guī)避能量器械帶來的副作用，加強(qiáng)對正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)，降低宮腔鏡手術(shù)術(shù)后宮腔粘連率及其他并發(fā)癥[19]，在原有宮腔鏡的操作器械上做了改進(jìn)、發(fā)明了新的器械，冷刀宮腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。因其沒有傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)的電熱作用，目前此法可優(yōu)先考慮使用于有生育要求的育齡期婦女。目前，主要有單純冷刀器械系統(tǒng)（Manual Cold-knife System）和動力切割冷刀器械系統(tǒng)（Motive Cold-knife System）兩大類。Shazly 等[20]Meta 分析結(jié)果提示，宮腔鏡刨削手術(shù)時間與電切手術(shù)相比顯著縮短，并且操作器械插入宮腔次數(shù)有所減少，另外，有研究顯示，Myosure 宮腔鏡組織切除系統(tǒng)在具有豐富宮腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗的臨床醫(yī)師中治療無性生活女性黏膜下肌瘤時安全有效，有較大優(yōu)勢[21]。但宮腔鏡刨削系統(tǒng)費(fèi)用相對較高，術(shù)前應(yīng)告知患者相關(guān)問題。

2 經(jīng)陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)

如果子宮黏膜下肌瘤僅是單一的、脫入子宮頸管或陰道內(nèi)，經(jīng)陰道切除即可。經(jīng)陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)歷史長遠(yuǎn)并且一直沿用發(fā)展至今。除了傳統(tǒng)的鉗切、扭轉(zhuǎn)、皮套結(jié)扎等方法外，最新臨床研究有使用推壓旋轉(zhuǎn)法，能縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。國外多項研究證實了經(jīng)陰道子宮肌瘤切除的可行性[23-24]。Al-Shukri 等[25]報道，預(yù)測經(jīng)陰道肌瘤切除成功的因素包括肌瘤大小、以及陰道松弛的作用，由此可允許去血管、脫離和摘除肌瘤。術(shù)前需充分掌握患者病情，嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，必要時做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備[26]；在手術(shù)過程中，術(shù)前排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌及癌前病變后，通過婦科檢查及陰道B 超認(rèn)真查清肌瘤、瘤蒂的位置；為預(yù)防術(shù)中出血量多，縫扎打結(jié)時要緊、要牢固，否則容易引起尾線端滑脫而出血等。

3 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)

當(dāng)預(yù)計黏膜下肌瘤通過宮腔鏡切除手術(shù)風(fēng)險較大時，可以采用腹腔鏡。相比于宮腔鏡來說，腹腔鏡可用于位置較深、體積較大或多發(fā)的黏膜下肌瘤[27]，在切除較大Ⅱ型黏膜下肌瘤的一次性手術(shù)成功率較高[28]。一項回顧性隊列研究顯示，腹腔鏡手術(shù)在治療較大或Ⅱ型黏膜下肌瘤方面具有優(yōu)勢，也可一定程度上避免宮腔鏡手術(shù)切除不完全、子宮穿孔、子宮內(nèi)膜大面積損傷等風(fēng)險[29]。同樣的，一項回顧性隊列研究結(jié)果也認(rèn)為，腹腔鏡和宮腔鏡這兩種技術(shù)對于Ⅱ型黏膜下肌瘤都是可行的，腹腔鏡手術(shù)在直徑大于4cm 的Ⅱ型黏膜下肌瘤中具有較高的優(yōu)勢[30]。

但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，與開腹手術(shù)相比操作難度大、缺乏手感，對手術(shù)醫(yī)師本身的腹腔鏡下縫合技術(shù)要求較高；且相對于宮腔鏡，腹腔鏡術(shù)后的卵巢功能恢復(fù)也較緩慢[31]。如果選擇腹腔鏡手術(shù)行子宮肌瘤剔除或子宮次全切除，需要使用粉碎器取出切除的瘤體，術(shù)前應(yīng)盡可能排除子宮肉瘤或合并子宮內(nèi)膜癌，并向患者及家屬說明風(fēng)險[26]。

4 子宮切除術(shù)

對于生長迅速疑有惡變的、較大或多發(fā)性的、年齡偏大且無生育要求的黏膜下子宮肌瘤患者可進(jìn)行子宮切除術(shù)。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,通過腹腔鏡、經(jīng)陰道途徑的子宮切除術(shù)越來越被患者接受[32]。腹腔鏡下子宮切除術(shù)能清楚觀察病灶及病灶周圍組織和器官，微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快。但對手術(shù)操作者有較高要求，需要具備一定的經(jīng)驗積累和熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)后腹部無瘢痕、對腹腔臟器損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、醫(yī)療花費(fèi)低、可同時進(jìn)行盆底修復(fù)手術(shù)等[26]。但手術(shù)操作空間有限，增加了手術(shù)過程中處理附件的難度。

綜上所述，可見到或能觸及蒂部的0 型黏膜下肌瘤可行經(jīng)陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)；不能觸及或無法見到蒂部的0 型黏膜下肌瘤，或Ⅰ、Ⅱ型直徑偏小的黏膜下肌瘤可行宮腔鏡手術(shù)；Ⅱ型直徑較大、多發(fā)的黏膜下肌瘤可行腹腔鏡手術(shù)；具生育要求的育齡期婦女可優(yōu)先考慮使用冷刀宮腔鏡；無生育要求、年齡偏大，或疑有惡變的患者可行子宮切除術(shù)。婦科醫(yī)師需根據(jù)患者病情和生育要求、醫(yī)療單位自身條件、并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗等來選擇合適的手術(shù)方式。