內(nèi)鏡顱底外科現(xiàn)狀與展望

張曉彪 孫崇璟

神經(jīng)內(nèi)鏡技術業(yè)已成為神經(jīng)外科微創(chuàng)手術的最主要方面，發(fā)展迅猛，熱點層出不窮。神經(jīng)內(nèi)鏡并非單純的手術工具，而是重新認識神經(jīng)外科世界的重要武器［1?4］，由此帶來的新認識和新理念，使臨床醫(yī)師可以在前所未有的高度和深度，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病進行更科學的治療，從而使患者獲得更好療效。內(nèi)鏡顱底外科無疑是神經(jīng)內(nèi)鏡技術最重要的部分［1］。近年來，除內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科進一步發(fā)展并走向成熟外，內(nèi)鏡技術還應用于內(nèi)鏡經(jīng)顱手術，少數(shù)神經(jīng)外科中心甚至已完全從顯微神經(jīng)外科過渡到內(nèi)鏡神經(jīng)外科，成為全內(nèi)鏡神經(jīng)外科中心。全內(nèi)鏡神經(jīng)外科技術包括內(nèi)鏡腦室、內(nèi)鏡經(jīng)鼻、內(nèi)鏡經(jīng)顱和內(nèi)鏡脊柱脊髓技術，其中，內(nèi)鏡經(jīng)顱鎖孔技術是內(nèi)鏡經(jīng)顱技術中最重要的。由于內(nèi)鏡的廣視角和近距離觀察優(yōu)勢，可以在腦深部顱底手術中更清晰地顯露病灶及其鄰近解剖結構，有利于最大限度切除病灶和保護正常解剖結構，顯示出巨大優(yōu)勢，從而擺脫內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術的不利和尷尬局面。至此，內(nèi)鏡顱底外科包括經(jīng)鼻入路和經(jīng)顱鎖孔入路兩方面，顱底外科進入全內(nèi)鏡時代。本文擬從內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科和內(nèi)鏡經(jīng)顱顱底外科兩方面，對內(nèi)鏡顱底外科的現(xiàn)狀、問題及展望進行闡述，以期推動神經(jīng)內(nèi)鏡技術在顱底外科中的應用。

一、內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科

內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科通過天然腔道，在不牽拉腦組織的情況下充分顯露和最大限度切除病變，是應用最多的內(nèi)鏡顱底外科手術。切除的病變范圍包括縱向自額竇至樞椎（C2），橫向為雙側眼眶、海綿竇、Meckel憩室、翼腭窩、顳下窩、頸靜脈孔和咽旁間隙等顱底空間。手術全切除率高、創(chuàng)傷小、術后恢復迅速是該項技術的主要優(yōu)勢；然而，經(jīng)鼻入路特別是擴大經(jīng)鼻入路造成的鼻腔結構破壞、顱底缺損、腦脊液漏、顱內(nèi)感染和嗅覺障礙是其重要并發(fā)癥。近年來，隨著該項技術的臨床推廣應用以及顱底重建和腦脊液漏修補技術的進步，垂體腺瘤、鞍內(nèi)型和鞍上型顱咽管瘤、斜坡脊索瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻外科手術已成為主要治療方法。但是仍不能完全避免該項技術固有的并發(fā)癥，加之患者和病灶各不同，需進行個性化治療。過度夸大該項技術的優(yōu)勢和否認其并發(fā)癥是目前存在的一種盲目和不理性現(xiàn)象，須嚴肅對待和理性思考。開展科學的病例對照研究和制定規(guī)范的手術指南更加必要。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路分為內(nèi)鏡標準經(jīng)鼻入路和內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路［5］。內(nèi)鏡標準經(jīng)鼻入路主要適用于垂體腺瘤、Rathke囊腫、鞍內(nèi)型顱咽管瘤和腦脊液漏等。內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路根據(jù)顯露區(qū)域不同，分為以下幾種。（1）內(nèi)鏡經(jīng)篩竇入路：可顯露自雞冠至視交叉溝的廣闊區(qū)域，該區(qū)域重要解剖結構較少，易于安全顯露。主要適用于嗅溝腦膜瘤、嗅母細胞瘤、腦膜腦膨出和腦脊液漏［6］。該入路的優(yōu)點在于，不影響神經(jīng)組織，優(yōu)先處理供血動脈，易于全切除病變及受侵犯的骨質和硬腦膜；缺點為，顱底缺損較大，腦脊液漏修補和顱底重建相對困難，嗅覺喪失亦不容忽視。隨著內(nèi)鏡經(jīng)顱鎖孔技術的不斷完善，對于未侵襲顱底、未生長至顱外、單純局限于顱內(nèi)的嗅溝腦膜瘤，神經(jīng)外科醫(yī)師更多選擇經(jīng)顱鎖孔入路。（2）內(nèi)鏡經(jīng)鞍結節(jié)和蝶骨平臺入路：首先用于顯微鏡手術，但內(nèi)鏡經(jīng)鞍結節(jié)和蝶骨平臺入路具有更大優(yōu)勢［7］。通過去除鞍結節(jié)和蝶骨平臺骨質可顯露視交叉前池、鞍上池和第三腦室，進而切除巨大型垂體腺瘤、鞍結節(jié)腦膜瘤、鞍上區(qū)和第三腦室顱咽管瘤等鞍上腫瘤［8］，甚至夾閉前交通動脈瘤［9］。該入路的優(yōu)點在于，沿著腫瘤生長軸方向切除，無需牽拉腦組織即清晰顯露和保護視交叉、垂體柄、下丘腦和垂體上動脈等重要解剖結構，可直視下分離腫瘤與周圍血管和神經(jīng)的粘連。但是由于該入路受側方頸內(nèi)動脈的限制、經(jīng)鼻入路固有并發(fā)癥（特別是腦脊液漏和顱內(nèi)感染）以及內(nèi)鏡經(jīng)顱鎖孔入路不斷完善的影響，需個性化選擇和制定適宜的手術入路。（3）內(nèi)鏡經(jīng)鞍旁海綿竇入路：21世紀初期，Kassam等［10］采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路對海綿竇區(qū)域進行解剖學和臨床研究，并證實該入路的可行性。此后針對此區(qū)域的研究逐漸增多，由于動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)和滑車神經(jīng)均位于海綿竇外側壁，海綿竇內(nèi)側入路可以避免牽拉腦組織和上述腦神經(jīng)，有利于處理自內(nèi)側侵襲海綿竇、較脆軟和易吸除的垂體腺瘤和脊索瘤等。（4）內(nèi)鏡經(jīng)后床突鞍背入路：對于視交叉后型顱咽管瘤、上斜坡腦膜瘤和脊索瘤等，采用經(jīng)顱手術顯露相對困難，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路磨除后床突、鞍背上斜坡骨質和垂體移位，有利于暴露和切除病變［10］。（5）內(nèi)鏡經(jīng)斜坡至巖斜區(qū)入路：內(nèi)鏡處理斜坡至巖斜區(qū)病變的優(yōu)勢在于，避免牽拉腦干和腦神經(jīng)，直接顯露病變。該入路切除中下斜坡骨質和巖部尖骨質，顯露腦干前方和腦橋小腦角（CPA）。巖斜區(qū)病變主要包括脊索瘤、腦膜瘤和表皮樣囊腫等［11］。由于側方頸內(nèi)動脈等解剖結構的存在，側方病變的顯露和手術操作受到限制。（6）內(nèi)鏡經(jīng)下斜坡至顱頸交界區(qū)入路：該區(qū)域的解剖結構包括枕骨大孔、枕骨髁、頸靜脈孔、齒狀突和寰椎（C1）、C2骨質，其病變主要包括枕大孔區(qū)腦膜瘤、頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤、脊索瘤和顱底凹陷齒狀突畸形等［12］。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顯露下斜坡至齒狀突，可以更好地顯露顯微鏡下死角，最先顯露齒狀突尖部，沿中線操作對血管和神經(jīng)干擾較少，術后可以盡快經(jīng)口營養(yǎng)支持［13］。（7）內(nèi)鏡經(jīng)上頜竇翼突入路：可顯露翼腭窩、Meckel憩室區(qū)域，此區(qū)域病變主要包括神經(jīng)鞘瘤、血管纖維瘤、脊索瘤等。該入路手術可以切除Meckel憩室和翼腭窩的三叉神經(jīng)鞘瘤、修補Sternberg管腦膜腦膨出腦脊液漏，手術創(chuàng)傷小、術后恢復迅速［14?15］。（8）內(nèi)鏡經(jīng)上頜竇顳下窩入路：顳下窩區(qū)域位置深在且復雜，顯露困難，傳統(tǒng)經(jīng)外側入路涉及諸多重要解剖結構，常需口腔頜面外科、耳鼻咽喉頭頸外科和神經(jīng)外科聯(lián)合手術。該入路創(chuàng)傷較大，且可造成術后咬合障礙。內(nèi)鏡經(jīng)鼻上頜竇顳下窩入路由單側鼻腔進入顳下窩區(qū)域，可顯露和切除該區(qū)域病變，避免損傷重要解剖結構，手術更加便利和微創(chuàng)。

二、內(nèi)鏡經(jīng)顱顱底外科

傳統(tǒng)觀點認為，內(nèi)鏡經(jīng)顱鎖孔技術是在內(nèi)鏡輔助顯微鏡下完成的，顯微鏡完成大部分工作后，內(nèi)鏡作為顯微鏡的有效補充，發(fā)揮其廣視角和近距離觀察的優(yōu)勢，使手術更完善。然而，隨著內(nèi)鏡止血和分離等技術的成熟以及氣動機械手臂固定系統(tǒng)和相關器械的研發(fā)，內(nèi)鏡技術可獨立且出色地完成所有經(jīng)顱手術。其中，經(jīng)幕下小腦上、乙狀竇后、眶上外側、縱裂、顳下巖骨前、枕下遠外側等入路，內(nèi)鏡較顯微鏡具有創(chuàng)傷更小、顯露更清晰的優(yōu)勢［16］。此外，內(nèi)鏡經(jīng)通道技術在腦深部和側腦室病變中的應用也是重要的內(nèi)鏡顱底外科適應證。內(nèi)鏡經(jīng)鼻和經(jīng)顱顱底外科的各種入路為顱底病變提供多角度的視角顯露，完善內(nèi)鏡顱底外科技術，為神經(jīng)外科醫(yī)師和患者提供更全面、更合理的選擇。內(nèi)鏡經(jīng)顱顱底外科既可以提供內(nèi)鏡技術在手術微創(chuàng)與顯露方面的優(yōu)勢，又可以避免內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科相關腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。目前的內(nèi)鏡經(jīng)顱入路主要采用經(jīng)顱鎖孔入路，常用的經(jīng)顱鎖孔入路主要包括以下幾種。（1）內(nèi)鏡經(jīng)乙狀竇后入路：內(nèi)鏡技術微創(chuàng)和廣視角的優(yōu)勢在腦橋小腦角區(qū)手術中十分明顯。內(nèi)鏡經(jīng)乙狀竇后入路可以用于聽神經(jīng)瘤、后顱生長的三叉神經(jīng)鞘瘤、腦橋小腦角和巖斜區(qū)腦膜瘤、膽脂瘤、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛等［17］。聽神經(jīng)瘤和三叉神經(jīng)鞘瘤手術中，內(nèi)鏡技術可顯露和切除內(nèi)耳道和Meckel憩室腫瘤，避免或減少骨質磨除，減少手術風險和術后并發(fā)癥；聽神經(jīng)瘤手術中，可更好地顯露和追蹤出腦干端的面神經(jīng)；向天幕上方生長的腫瘤如腦膜瘤手術中，可切開天幕，顯露并處理天幕上方部分［18］。內(nèi)鏡技術可以在減少對小腦牽拉、避免過度切開蛛網(wǎng)膜的情況下，顯露面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛的神經(jīng)根進出腦干區(qū)以及神經(jīng)在腦池內(nèi)的走行，充分明確病變并減少責任血管的遺漏。對于廣泛生長的膽脂瘤，內(nèi)鏡具有顯微鏡無法比擬的優(yōu)勢，膽脂瘤“見縫插針”的生長方式使得顯微鏡手術常因術野遮擋不易完全顯露和切除，而內(nèi)鏡技術近距離、廣視角和多角度觀察的特點，可以明顯減少術野盲區(qū)，增加腫瘤的顯露和切除范圍。（2）內(nèi)鏡經(jīng)眶上外側入路：是神經(jīng)外科鎖孔手術的另一常見入路。傳統(tǒng)顯微鏡手術由于存在術野盲區(qū)，對于觀察腫瘤切除程度、動脈瘤夾閉程度和載瘤動脈損傷程度等仍有局限，內(nèi)鏡技術克服上述缺點。內(nèi)鏡經(jīng)眶上外側入路手術適應證包括鞍結節(jié)腦膜瘤、嗅溝腦膜瘤、前床突腦膜瘤、蝶骨嵴內(nèi)側腦膜瘤、巨大型分葉狀垂體腺瘤、鞍上型顱咽管瘤和Rathke囊腫等的切除，以及前循環(huán)和基底動脈頂端動脈瘤的夾閉。（3）內(nèi)鏡經(jīng)顳下巖骨前入路：主要用于巖斜區(qū)及其涉及中顱底的腦膜瘤、啞鈴型三叉神經(jīng)鞘瘤。傳統(tǒng)顯微鏡手術需牽拉顳葉，存在較高的顳葉損傷風險，內(nèi)鏡技術可以避免對顳葉的牽拉損傷，同時增加手術顯露范圍，擴大手術適應證。（4）內(nèi)鏡經(jīng)遠外側幕下小腦上入路：內(nèi)鏡技術的固有優(yōu)勢使得經(jīng)遠外側幕下小腦上入路適應證得到進一步擴展。該入路不僅可用于中腦后外側病變的處理，也可用于巖斜區(qū)腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤和膽脂瘤的顯露和切除。2020年，筆者研究團隊采用該入路切除1例腦橋小腦角區(qū)合并鞍上視交叉后型顱咽管瘤（未發(fā)表）。（5）內(nèi)鏡經(jīng)遠外側枕下入路：主要用于枕骨大孔區(qū)、下斜坡和頸靜脈孔區(qū)病變。不同于傳統(tǒng)經(jīng)遠外側入路，內(nèi)鏡技術無需切除枕骨髁，即可通過較小的手術切口和骨窗完成，避免頸靜脈結節(jié)等解剖結構的遮擋，提供細節(jié)豐富的近距離視角。

三、內(nèi)鏡顱底外科的現(xiàn)狀、問題與展望

近年來，內(nèi)鏡顱底外科領域的最大變化即為內(nèi)鏡經(jīng)顱顱底外科的發(fā)展。其與較成熟的內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科，分別從不同視角處理顱底病變，構成內(nèi)鏡顱底外科這枚“金幣”的正反兩面，標志著內(nèi)鏡顱底外科自初期的單純經(jīng)鼻入路發(fā)展至全內(nèi)鏡手術入路；不再僅做內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路與顯微鏡經(jīng)顱入路的比較，而是同一種光學設備從不同視角進行比較；對事物的認識選擇不同的內(nèi)鏡視角，可以更全面、客觀地認識疾病。內(nèi)鏡技術逐漸進入一個更理性、成熟的時期。隨著內(nèi)鏡顱底外科的發(fā)展，內(nèi)鏡技術的優(yōu)勢得到進一步擴大，治療的選擇從“是否采用內(nèi)鏡手術”轉變?yōu)椤斑x擇何種內(nèi)鏡手術入路”。盡管內(nèi)鏡技術還存在一些缺點和不足，例如缺乏立體感、鏡體占位效應、鏡頭霧化和污染、后端盲區(qū)，但均已通過技術人員和臨床醫(yī)師的不懈努力逐步得以解決。隨著內(nèi)鏡顱底外科理論和技術的不斷完善，其發(fā)展已從尋找新的技術突破點，轉變?yōu)榇蠓秶茝V、積累病例、逐步科學把握手術適應證和減少手術并發(fā)癥。相信內(nèi)鏡技術必將逐漸成為神經(jīng)外科醫(yī)師的“必備技術”，使更多患者從中受益。

利益沖突 無