術(shù)后跟骨螺釘取出的影響因素分析

李浩民，楊 陽(yáng)，王 佳，陳 新，曾憲鐵

跟骨螺釘用于各種足踝外科手術(shù)，包括跟骨截骨術(shù)、跟骨骨折固定術(shù)，以及跟骨及其復(fù)位的后足關(guān)節(jié)固定術(shù)[1-4]。與使用傳統(tǒng)鋼板的方法相比，使用跟骨螺釘?shù)募夹g(shù)具有較高的愈合率，沒(méi)有傷口裂開(kāi)、肌腱刺激等復(fù)雜情況[5-8]。然而，當(dāng)使用傳統(tǒng)的頭部加壓螺釘時(shí)，由于跟骨結(jié)節(jié)的后部和足底部位的突出，易引起足跟部疼痛。需要跟骨螺釘手術(shù)的螺釘取出率為9%～47%[9-10]。大多數(shù)研究特定于某種類型的手術(shù)，僅評(píng)估特定的螺釘，很少有研究評(píng)估跟骨螺釘取出的相關(guān)因素[11-12]。本研究旨在探討影響術(shù)后跟骨螺釘取出的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2016年12月在我院進(jìn)行各種足踝手術(shù)需要跟骨螺釘固定的患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；接受以下手術(shù)：距下關(guān)節(jié)融合術(shù)、跟骨截骨術(shù)、跟骨骨折螺釘固定術(shù)、脛骨關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)融合術(shù)及距下關(guān)節(jié)融合術(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性骨折、術(shù)前有足跟外傷等。本組患者中男61例，女57例。平均年齡（53.0±7.0）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（26.0±5.0）kg/m2。吸煙65例（55.1%），患有糖尿病23例（19.5%），炎性關(guān)節(jié)炎8例（6.8%），外周神經(jīng)病7例（5.9%），外周血管疾病5例（4.2%）。

1.2 觀察指標(biāo) 通過(guò)查詢患者病例記錄以下信息：年齡、性別、吸煙、飲酒、體質(zhì)量、身高、BMI、手術(shù)日期、手術(shù)指征、手術(shù)類型、并發(fā)癥、是否再次手術(shù)、第二次手術(shù)的原因、螺釘取出、融合或骨折愈合情況。記錄每位患者的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括螺釘數(shù)量、螺釘尺寸（包括長(zhǎng)度和直徑）、螺紋類型、墊片使用情況等。根據(jù)螺釘尺寸分成2個(gè)亞組。小螺釘組（螺釘長(zhǎng)度≤6.5 mm）58例，大螺釘組（螺釘長(zhǎng)度＞6.5 mm）60例。當(dāng)使用2個(gè)及以上螺釘時(shí)，以較大的螺釘為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組118例患者最常采用的手術(shù)方式是關(guān)節(jié)融合術(shù)78例（66.1%），其次是截骨術(shù)26例（22.0%）和翻修手術(shù)8例（6.8%）。在這8例翻修手術(shù)患者中，4例為原發(fā)性骨折不愈合，4例為翻修手術(shù)，進(jìn)行了骨折切開(kāi)復(fù)位的融合術(shù)。總體愈合率為100%。有炎性關(guān)節(jié)炎患者的螺釘取出比例高于無(wú)炎性關(guān)節(jié)炎者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他變量的螺釘取出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。14例需要取出螺釘?shù)幕颊咧校?例（64.3%）由于足跟疼痛而進(jìn)行螺釘取出，還有一些是因?yàn)槁葆旈L(zhǎng)度問(wèn)題導(dǎo)致固定失敗；也有一些是在翻修手術(shù)中將初次手術(shù)固定骨折不愈合的螺釘取出；傷口感染、骨髓炎和傷口裂開(kāi)也是螺釘取出的原因。所有患者在螺釘取出后癥狀緩解。大、小螺釘組患者的螺釘取出比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 2）。

表1 不同臨床特征患者的螺釘取出情況比較

臨床特征 例數(shù) 螺釘取出[例(%)] χ2值 P值炎性關(guān)節(jié)炎 4.645 0.043是8 3（37.5）否110 11（10.0）糖尿病1.755 0.382是23 2（8.7）否95 12（12.6）外周血管疾病1.895 0.256是5 1（20.0）否113 13（11.5）外周神經(jīng)病1.672 0.638是7 2（28.6）否111 12（10.8）螺釘直徑（mm）1.701 0.529 5.0 15 1（6.7）6.0 2 0（0.0）6.3 1 0（0.0）6.5 40 6（15.0）7.0 21 2（9.5）7.3 39 5（12.8）螺釘長(zhǎng)度（mm）1.679 0.636＜70 48 5（10.4）≥70 70 9（12.9）

表2 大、小螺釘組患者的螺釘取出比例比較

3 討論

本研究中的螺釘取出率在2年時(shí)為13.6%，與之前研究報(bào)告的比例相當(dāng)。在他們的回顧性研究中，Sayres等[13]比較了在272例距骨截骨術(shù)中4.5 mm螺釘與6.5 mm和7.5 mm螺釘跟骨加壓螺釘?shù)娜诤下屎腿〕雎?，其?bào)告了4.5 mm螺釘?shù)?00%融合率和顯著降低的取出率，發(fā)現(xiàn)與較大的螺釘相比，較小的螺釘顯示出高融合率且并發(fā)癥較少，螺釘取出的情況較少。此外，在對(duì)147例患者的回顧性研究中，考慮到跟骨移位截骨術(shù)中的螺釘取出率，Lucas等[11]評(píng)估了不同的螺釘尺寸以及植入的角度和位置作為螺釘取出的可能危險(xiǎn)因素。較小的螺釘（4.0或4.5 mm）的取出率為9%，但較大的螺釘（6.5或7.0 mm）的取出率為25%，表明較小螺釘?shù)娜〕雎瘦^低。

Lucas等[12]研究了鎖定鋼板的取出率和成本與加壓螺釘相比。螺釘組的取出率顯著高于鋼板組（19.4% vs 1.6%）。雖然鋼板的平均植入成本幾乎是螺釘?shù)?倍，鋼板固定與螺釘固定一樣有效，并且由于螺釘固定的高取出率，長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)成本較低，其研究沒(méi)有考慮傳統(tǒng)鋼板的其他并發(fā)癥，如傷口裂開(kāi)、肌腱刺激等問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后2年內(nèi)，炎癥性關(guān)節(jié)炎患者需要更多的螺釘取出。炎性關(guān)節(jié)炎患者的螺釘取出要求可能是由于骨質(zhì)量差，軟組織包膜不良導(dǎo)致螺釘更加突出，以及這些患者經(jīng)常出現(xiàn)的慢性疼痛，且難以區(qū)分疼痛原因[14]。

本研究還有一些局限性?；颊咴谕饪漆t(yī)生，手術(shù)植入方面沒(méi)有隨機(jī)分組，并且手術(shù)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，這可能引入了選擇偏倚。此外，沒(méi)有定義螺釘取出的具體標(biāo)準(zhǔn)。出于統(tǒng)計(jì)目的，本研究?jī)H分析術(shù)后2年的數(shù)據(jù)，這可能無(wú)法判斷術(shù)后2年的螺釘取出率。

與Lucas等[11]和Sayres等[13]分別使用的4.0 mm和4.5 mm的螺釘尺寸相比，本研究最小的螺釘尺寸為直徑5.0 mm。此外，與常規(guī)帶頭螺釘相比，本研究沒(méi)有足夠的無(wú)頭螺釘患者來(lái)評(píng)估這些螺釘?shù)氖褂们闆r。最后，筆者考慮了螺釘在側(cè)位片上的位置，而不是螺旋在冠狀面上的位置。更側(cè)向或更內(nèi)側(cè)的起點(diǎn)可能是該技術(shù)的潛在方面，可以進(jìn)一步評(píng)估術(shù)后期間跟骨的軸向視圖。

總之，本研究評(píng)估了患者跟骨螺釘取出的相關(guān)因素。對(duì)于特定患者群體，例如炎性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用跟骨螺釘。使用較小直徑的跟骨螺釘可能是一種選擇，可以降低由于足跟疼痛導(dǎo)致的螺釘取出率，而不會(huì)影響生物力學(xué)并保持較高的愈合率。將來(lái)，應(yīng)該對(duì)不同患者群體中不同類型螺釘?shù)某杀拘б孢M(jìn)行更多研究。