胸外科快通道麻醉

吳鏡湘 徐美英

微創(chuàng)手術(shù)和加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是目前外科學(xué)發(fā)展的主流方向，隨著胸腔鏡技術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，胸外科手術(shù)更趨微創(chuàng)化，進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷和減輕了患者痛苦。在“舒適麻醉”“整體微創(chuàng)”的理念下，快通道麻醉技術(shù)(fast-track anesthesia，F(xiàn)TA)成為ERAS的主要組成部分。FTA最早主要用于心臟手術(shù)麻醉，要求心臟手術(shù)后6 h內(nèi)在ICU里拔除氣管插管[1]；術(shù)后1 h內(nèi)在手術(shù)室里實(shí)施拔管，稱為“超快通道”心臟麻醉[2]。隨著胸腔鏡手術(shù)的興起和發(fā)展，胸外科手術(shù)后患者帶管回ICU的麻醉模式已很少使用，現(xiàn)有的麻醉技術(shù)幾乎都能實(shí)現(xiàn)“超快通道”。然而，胸外科快通道麻醉(fast-track thoracic anesthesia ，F(xiàn)TTA)不能簡單套用如上FTA的拔管時間標(biāo)準(zhǔn)定義，尚缺乏通用定義或共識性的量化定義指標(biāo)。目前麻醉科醫(yī)師普遍認(rèn)可的FTTA定義：在微創(chuàng)外科技術(shù)前提下采用硬脊膜外腔阻滯或區(qū)域神經(jīng)阻滯等多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)和積極的術(shù)后早期康復(fù)策略，使患者能盡早恢復(fù)運(yùn)動并縮短住院時間的多模式麻醉管理技術(shù)[3-6]。近年來，非氣管插管保留自主呼吸的全身麻醉技術(shù)(也稱為tubeless麻醉技術(shù))在胸腔鏡手術(shù)中的推廣應(yīng)用，引起了廣泛的爭議，麻醉科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)是適合胸科ERAS的FTA。

1 胸腔鏡手術(shù)經(jīng)典的全身麻醉方法

胸腔鏡肺部切除手術(shù)常用的全身麻醉雙腔氣管插管、術(shù)中單肺通氣，是目前安全性、可控性最高，適應(yīng)證最廣的一種麻醉方式。該方法采用深度鎮(zhèn)靜麻醉、肌肉松弛劑維持中度以上肌肉松弛，患者完全制動，雙腔管實(shí)施肺隔離等可保護(hù)健側(cè)肺組織免受患側(cè)肺內(nèi)引流物污染，手術(shù)野出血時血液不會流入健側(cè)氣道。單肺通氣時，術(shù)側(cè)肺無任何通氣，可充分暴露手術(shù)野，提供良好的手術(shù)條件。但另一方面，不能忽視雙腔氣管插管和單肺通氣相關(guān)并發(fā)癥，尤其是體型較小患者缺少適宜直徑的雙腔管時，由氣管插管引起的聲門損傷和術(shù)后咽喉不適[7]、肌肉松弛劑殘余作用、阿片類鎮(zhèn)痛藥殘余作用引起的惡心嘔吐和延長鎮(zhèn)靜等，不利于術(shù)后早期康復(fù)。此外，單肺通氣時的低氧血癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等可能會增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來，關(guān)于單肺通氣肺損傷和保護(hù)性通氣的研究越來越多，說明這一問題持續(xù)存在且值得重視。

2 胸腔鏡手術(shù)的tubeless麻醉技術(shù)

tubeless麻醉技術(shù)是指胸腔鏡手術(shù)采用非氣管插管保留自主呼吸的全身麻醉，術(shù)中使用不侵入氣管的氣道裝置，在保留自主呼吸的同時，輔以區(qū)域麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，其是近幾年胸外科手術(shù)麻醉中存在爭議的話題，爭論的焦點(diǎn)集中在其安全性、可控性、有效性、適應(yīng)證和能否改善患者近期或遠(yuǎn)期預(yù)后。目前的研究大多為回顧性、觀察性隊(duì)列研究或meta分析，缺乏大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究。

非氣管插管自主呼吸下實(shí)施胸外科手術(shù)并非一項(xiàng)全新的技術(shù)，意大利醫(yī)師Vischnevski 于1956年采用頸部迷走神經(jīng)阻滯+膈神經(jīng)阻滯+大范圍肋間神經(jīng)阻滯+開胸后普魯卡因肺門噴注的多模式麻醉方式，成功實(shí)施了600例胸外科手術(shù)[8]。而Ossipov[9]于1960年報(bào)道3 265例區(qū)域麻醉下胸外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。由于當(dāng)時實(shí)施的是胸廓切開的開放性手術(shù)，在麻醉藥物和手段都相對缺乏的情況下，這種麻醉方式會導(dǎo)致患者發(fā)生顯著的反常呼吸、術(shù)中低氧血癥、縱隔擺動幅度過大等。隨著麻醉和外科技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)成為主流，胸部僅1個或幾個小入口，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響大大減少，并能減少由非插管全身麻醉導(dǎo)致反常呼吸的發(fā)生，使其得以實(shí)施。據(jù)全國100余家醫(yī)院的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，胸腔鏡肺部手術(shù)的普及率已達(dá)到75%以上，以上海市胸科醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院等為代表的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)占比高達(dá)88%以上。近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者在胸腔鏡手術(shù)中重新發(fā)現(xiàn)了tubeless麻醉的價值，并論證其具有可行性和有效性。如今的麻醉藥物、麻醉方式和監(jiān)護(hù)手段都與既往大有不同，tubeless麻醉技術(shù)與早期的麻醉方法已有了完全不同的內(nèi)涵，其在胸腔鏡手術(shù)中的最大優(yōu)勢是可避免氣管插管相關(guān)氣道損傷，減少單肺通氣期間呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，以及減少術(shù)后咽喉不適；此外，由于不使用肌肉松弛劑，采用較淺的麻醉鎮(zhèn)靜，大大減少了阿片類藥物的使用，從而顯著減少麻醉藥物殘余造成的影響，加快患者術(shù)后恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)胸科手術(shù)“整體微創(chuàng)”的目標(biāo)。2004年意大利醫(yī)師Pompeo等[10]首先報(bào)道了非氣管插管麻醉實(shí)施肺部實(shí)性結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)，此后我國臺灣省陳晉興團(tuán)隊(duì)和廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院何建行團(tuán)隊(duì)分別開展并持續(xù)推進(jìn)此項(xiàng)技術(shù)。目前，tubeless麻醉技術(shù)的應(yīng)用范圍從簡單的肺活組織檢查、肺大泡切除、手汗癥等，到肺楔形、肺葉、肺段切除和縱隔腫瘤切除，甚至高難度的氣管腫瘤切除、隆突重建術(shù)等[11-13]；手術(shù)入路從多孔到單孔，從普通腔鏡到達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等[14-16]，大有全面推廣之勢。由于非氣管插管全身麻醉還存在很多問題有待驗(yàn)證，應(yīng)保持冷靜、客觀的態(tài)度，對此種方法的安全性、適應(yīng)證和能否切實(shí)改善預(yù)后等方面進(jìn)行科學(xué)的、客觀的評價，需要有較大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。

目前胸腔鏡手術(shù)非氣管插管保留自主呼吸的全身麻醉有2種主要方式：①不放置任何氣道輔助裝置，采用區(qū)域神經(jīng)阻滯(硬脊膜外腔阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯)+迷走神經(jīng)阻滯+清醒鎮(zhèn)靜的方法；②采用喉罩全身麻醉+迷走神經(jīng)阻滯+區(qū)域神經(jīng)阻滯的方法，其氣道管理的可控性優(yōu)于前者，通過喉罩實(shí)施術(shù)后肺復(fù)張更加安全可控，同時喉罩作為一種聲門上氣道工具也能避免氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全性、可控性均較為均衡的麻醉方案。

2.1 適應(yīng)證和禁忌證 tubeless麻醉技術(shù)的適應(yīng)證：胸腔鏡手術(shù)，預(yù)期手術(shù)時間不超過2 h，心肺功能良好，可耐受輕度高碳酸血癥，BMI≤25 kg/m2(也有文獻(xiàn)報(bào)道BMI≤28 kg/m2，但BMI過大可能存在縱隔擺動幅度過大的風(fēng)險(xiǎn))。禁忌證：困難氣道、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、肥胖、外科手術(shù)操作不熟練、持續(xù)咳嗽、痰多、有反流風(fēng)險(xiǎn)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、過度粘連、缺氧、區(qū)域阻滯禁忌、具有對側(cè)肺污染風(fēng)險(xiǎn)的肺部疾病(如“濕肺”)。

2.2 tubeless麻醉的技術(shù)要素

2.2.1 胸部區(qū)域神經(jīng)阻滯 在實(shí)施tubeless麻醉前可采用硬脊膜外腔阻滯或超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯。采用硬脊膜外腔阻滯時可選擇T6節(jié)段，注射0.375%～0.5%羅哌卡因，將阻滯平面控制于T2至T9。超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯時可根據(jù)手術(shù)切口采用T4、T6(或T5、T7)兩點(diǎn)法注射0.5%羅哌卡因，總劑量0.5 mL/kg，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。雖然前鋸肌平面神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯用于tubeless麻醉技術(shù)也見報(bào)道，但效果尚不明確。根據(jù)上海市胸科醫(yī)院200例tubeless麻醉經(jīng)驗(yàn)，超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯是首選的、安全且有效的鎮(zhèn)痛方式。

2.2.2 全身麻醉鎮(zhèn)靜 可選擇的方式有七氟烷吸入麻醉或全憑靜脈麻醉丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜，前者具有良好的鎮(zhèn)靜和中樞性肌肉松弛作用，揮發(fā)性麻醉藥物劑量可隨著自主呼吸幅度自調(diào)節(jié)，但可能存在呼吸道刺激和環(huán)境污染的缺點(diǎn)。全憑靜脈麻醉是優(yōu)選方案，可提前輸注負(fù)荷劑量的右美托咪定0.8～1.0 μg/kg，再靶控輸注丙泊酚2.5～4.0 mg/L，不使用阿片類藥物，或輸注短效阿片類藥物瑞芬太尼，在放置喉罩后減藥，恢復(fù)自主呼吸，必要時給予小劑量納洛酮拮抗。采用阿片節(jié)儉策略實(shí)施術(shù)中鎮(zhèn)痛：盡可能少地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，或給予其他鎮(zhèn)痛藥物如對乙酰氨基酚、S-氯胺酮等替代阿片類藥物。

2.2.3 自主呼吸下的肺萎陷 tubeless麻醉用于胸腔鏡手術(shù)時，術(shù)側(cè)肺萎陷主要依賴自主呼吸時的負(fù)壓通氣和胸壁切口造成的氣胸。臨床觀察結(jié)果表明，自主呼吸狀態(tài)下肺萎陷良好，不遜于雙腔氣管插管單肺通氣的術(shù)野顯露，可順利實(shí)施胸腔鏡手術(shù)。自主呼吸頻率為15次/min左右，潮氣量5～6 mL/kg左右不會造成患者缺氧，可能會發(fā)生輕度高碳酸血癥，若呼氣末二氧化碳分壓不超過65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)均可耐受，如果存在明顯的縱隔擺動或二氧化碳蓄積，可在肺萎陷后予以<10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的壓力支持通氣(PSV)，一般不會造成術(shù)側(cè)已萎陷的肺膨脹，且可緩解因缺氧或二氧化碳蓄積造成的縱隔擺動幅度過大(縱隔擺動幅度大是增加手術(shù)操作難度的主要原因之一)。

2.2.4 迷走神經(jīng)阻滯 肺部神經(jīng)支配主要是迷走神經(jīng)，為預(yù)防肺部牽拉造成嗆咳，需在進(jìn)胸后輕柔操作，暴露肺門，在胸腔鏡直視下行胸主動脈旁迷走神經(jīng)干阻滯，局部注射1%利多卡因10 mL，可產(chǎn)生50 min左右的阻滯效應(yīng)，且不增加喉返神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.5 術(shù)畢肋間神經(jīng)阻滯 在肺復(fù)張關(guān)胸前，建議在胸腔鏡直視下行肋間神經(jīng)阻滯，以0.5%羅哌卡因20 mL的總量在手術(shù)區(qū)上下合計(jì)4個肋間行神經(jīng)阻滯以達(dá)到術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的目的；通過喉罩肺復(fù)張后，可追加NSAID、環(huán)氧化酶抑制劑等行多模式鎮(zhèn)痛，轉(zhuǎn)運(yùn)回病房時的延續(xù)鎮(zhèn)痛可采用無背景劑量的靜脈自控鎮(zhèn)痛，能獲得較滿意的鎮(zhèn)痛效果。

2.3 安全措施 實(shí)施tubeless麻醉時必須做好全面的安全預(yù)案，很多臨床中心建議在計(jì)劃正式開展tubeless麻醉前，應(yīng)當(dāng)利用模擬人進(jìn)行危機(jī)資源管理演練，并做好團(tuán)隊(duì)化的應(yīng)急預(yù)案[17-18]。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需考慮退出tubeless麻醉方案并改為標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉：外科并發(fā)癥、嚴(yán)重低氧血癥、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)咳嗽、縱隔擺動或膈肌運(yùn)動過度不能控制、神經(jīng)阻滯失敗、麻醉鎮(zhèn)靜不理想、患者體動、肺萎陷失敗[19]。值得注意的是，改全身麻醉時往往為緊急狀態(tài)，患者處于側(cè)臥位，很難有改為平臥位進(jìn)行氣管插管的條件。根據(jù)上海市胸科醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)急預(yù)案中改全身麻醉后緊急通氣的方法如下。①側(cè)臥位下經(jīng)喉罩通氣；②側(cè)臥位下經(jīng)插管型喉罩插管或通過交換導(dǎo)管換單腔管，再采用單腔管+支氣管封堵器的模式實(shí)施肺隔離；③拔除喉罩，側(cè)臥位下插雙腔管，因側(cè)臥位插雙腔管有一定的難度，需提前準(zhǔn)備可視喉鏡等工具，準(zhǔn)備時采用喉罩純氧通氣，吸痰清理氣道，給予快速起效的肌肉松弛藥如羅庫溴銨，雙腔管塑形時注意考慮頭架、枕頭等阻擋，順利的插管過程為1.5 min左右。Chen等[20]于2012年報(bào)道早期開展的285例胸腔鏡手術(shù)(肺葉切除48.1%、楔形切除46.3%、肺段切除5.6%)，中轉(zhuǎn)全身麻醉氣管插管率高達(dá)4.9%(14例)，依次是縱隔擺動幅度過大5例、持續(xù)低氧血癥2例、胸膜粘連2例、硬脊膜外腔阻滯麻醉無效2例、出血2例(其中1例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù))、呼吸急促1例。上海市胸科醫(yī)院一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)(注冊號ChiCTR1800018198)的中轉(zhuǎn)插管率為1.19%，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與嚴(yán)格把握手術(shù)指征，以及團(tuán)隊(duì)熟練磨合有關(guān)。該研究中尚未發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示：與全身麻醉插管組相比，非插管組患者麻醉后恢復(fù)時間更短(7 min比25 min)，術(shù)后疼痛VAS評分、早期下床活動能力、排氣排便時間、術(shù)后進(jìn)食進(jìn)飲時間、生活質(zhì)量評分和滿意度均有較大程度的改善。

3 控制呼吸或插管的FTTA技術(shù)

由于tubeless麻醉技術(shù)的適應(yīng)證較窄，為適應(yīng)更廣大范圍的FTTA需要，在保留主要麻醉技術(shù)要素如椎旁神經(jīng)阻滯+短效阿片藥物(或阿片節(jié)儉策略)+術(shù)后肋間神經(jīng)阻滯+術(shù)后早期拔管，以及鼓勵早期下床活動的基礎(chǔ)上，僅改變非氣管插管和自主呼吸這兩個條件，可制定出若干種改良FTTA方案。目前采用喉罩+支氣管封堵器實(shí)施胸腔鏡手術(shù)也見報(bào)道[21-22]。此外，采用單腔管+支氣管封堵器或雙腔氣管插管，對以上tubeless麻醉技術(shù)要素略作改變，在肌肉松弛劑策略上采用減少肌肉松弛劑劑量或采用羅庫溴銨誘導(dǎo)與舒更葡糖拮抗的方案，均可達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的。進(jìn)而在更大范圍引發(fā)思考，F(xiàn)TA策略中非氣管插管技術(shù)與保留自主呼吸是不是必須的？如不是必須的，這些改良方案顯然更加安全，且可控性更高。上海市胸科醫(yī)院對46例患者采用雙腔氣管插管FTTA方案，初步結(jié)果顯示：行胸腔鏡肺部手術(shù)的29例患者從拔管至下地活動的時間為1.6 h(部分患者可步行回病房)，術(shù)后24 h出院率為14%，術(shù)后48 h出院率為69%； 行縱隔腫瘤手術(shù)的17例患者拔管至下地活動的時間為4 h左右，術(shù)后24 h出院率為23.5%，術(shù)后48 h出院率為76.5%。上述臨床結(jié)果并不遜于非氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術(shù)(36例非氣管插管肺部手術(shù)的患者下地活動時間約1.2 h，術(shù)后24 h出院率為11%，術(shù)后48 h出院率為78%)，與Liang等[23]報(bào)道的非氣管插管縱隔腫瘤手術(shù)(術(shù)后出院時間3.15 d)一致，且適應(yīng)證廣，安全性、可控性更好。FTA不等于非氣管插管全身麻醉，但不能否認(rèn)tubeless麻醉技術(shù)的開展為深入理解FTTA技術(shù)推開了大門，而且在技術(shù)上也是FTA的一種極致形式。在實(shí)施FTA策略時，正確的做法是把關(guān)注點(diǎn)放在患者的快速康復(fù)上，而不是只關(guān)注是否行氣管插管。

綜上所述，F(xiàn)TTA是大勢所趨，做好非插管胸腔鏡手術(shù)麻醉有助于掌握FTTA技術(shù)，不管是否行氣管插管，患者的安全和快速恢復(fù)是首要目標(biāo)。