疫情之下，風(fēng)濕免疫病合并呼吸道感染的應(yīng)對策略

扶 瓊 呂良敬

2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例。對患者致病原的分析結(jié)果表明，該病原體是一種新型冠狀病毒(2019-nCoV)。臨床上，該病毒感染主要侵犯呼吸道，可導(dǎo)致新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)[1]?，F(xiàn)簡述2019-nCoV及其感染的特點，并就當(dāng)前形勢下，風(fēng)濕免疫病患者出現(xiàn)發(fā)熱和(或)呼吸道感染時，風(fēng)濕科醫(yī)師需要注意的特殊問題。

1 2019-nCoV的特點

2019-nCoV屬于冠狀病毒，其基因特征與引起重癥急性呼吸綜合征(SARS)的SARS-CoV，以及中東呼吸綜合征(MERS)的MERS-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示，2019-nCoV與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)的同源性達(dá)85%以上。研究者對該病毒的來源、中間宿主、傳播途徑、致病毒力、患者感染后的臨床表現(xiàn)尚未完全清楚。目前對其認(rèn)知如下。

1.1 病毒的來源 尚不明確，有待科學(xué)研究進(jìn)一步證實。

1.2 病毒的傳播途徑 主要是呼吸道飛沫傳播，密切接觸也能傳播，初步證據(jù)提示，感染者的糞便中病毒核酸陽性，因此病毒也可能經(jīng)消化道傳播。2019-nCoV的傳染力強(qiáng)，可在動物與人之間傳播，同時也存在人與人之間傳播。

1.3 致病毒力 目前還不能非常確切地得到2019-nCoV感染后患者的重癥發(fā)生率和病死率，大部分為輕、中癥患者，在傳播過程中，其致病性有無變化，尚不清楚。總體而言，2019-nCoV感染引起肺炎的概率高于既往常見的呼吸道病毒，如腺病毒、季節(jié)性流感病毒等。

1.4 治療 尚無特效藥物，有報道發(fā)現(xiàn)抗RNA病毒的藥物如瑞德西韋、洛匹那韋/利托那韋對個別患者有效。目前，評估上述兩種藥物治療新冠肺炎的臨床試驗已經(jīng)啟動，針對2019-nCoV的疫苗正在加緊研制中。

1.5 滅活特點 該病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒液、過氧乙酸和氯仿等均可有效滅活病毒。

2 2019-nCoV感染的臨床特點

2.1 臨床表現(xiàn)呈多樣性和不典型性 2019-nCoV感染的潛伏期為1～14 d，一般為3～7 d。臨床癥狀輕重不一，典型病程與普通病毒性肺炎類似：以發(fā)熱、干咳、乏力、肌肉酸痛為典型表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者可有呼吸困難、低氧血癥等。值得注意的是，也有患者出現(xiàn)了一些少見的癥狀，如乏力、干咳、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等。此外，部分患者感染后僅有低熱和輕微乏力，無肺炎表現(xiàn)，還有一些無癥狀患者具有傳染性，為疾病的防控帶來很大的挑戰(zhàn)。2019-nCoV感染最終確診需要進(jìn)行核酸檢測。

2.2 特殊人群更容易發(fā)生新冠肺炎 人群對2019-nCoV普遍易感，臨床觀察顯示老年人,尤其是合并有糖尿病、冠狀動脈性心臟病等基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下者如罹患新冠肺炎，病死率更高。

2.3 預(yù)后情況 多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例癥狀相對較輕，少數(shù)患者病情危重可致死亡。死亡患者多為老年人和合并慢性疾病者。

3 風(fēng)濕免疫病患者是2019-nCoV的易感人群

3.1 風(fēng)濕免疫病患者易感的原因 風(fēng)濕免疫病的發(fā)病機(jī)制中往往牽涉到異常的免疫和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，從而造成組織損傷和臟器功能受損。正常的免疫系統(tǒng)具有防御功能，當(dāng)病原體(病毒、細(xì)菌、真菌等)入侵體內(nèi)，通過先天免疫和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，清除病原體，從而保護(hù)機(jī)體,避免發(fā)病。風(fēng)濕免疫病患者由于自身免疫系統(tǒng)的失調(diào)，加之使用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)、免疫抑制劑(如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環(huán)孢素、他克莫司、環(huán)磷酰胺等)或其他生物制劑和靶向藥(如腫瘤壞死因子拮抗劑、利妥昔單克隆抗體、IL-6抑制劑、JAK激酶抑制劑等)抑制免疫和炎性反應(yīng)，使患者對病原體的防御抵抗能力顯著降低。即便是在正常人群中致病性比較弱的條件病原體，都可能造成風(fēng)濕免疫病患者感染。因此，風(fēng)濕免疫病患者作為免疫抑制宿主，理論上更容易感染2019-nCoV，感染后臨床癥狀可能更嚴(yán)重，也更容易發(fā)生肺炎。因此，風(fēng)濕免疫病患者罹患新冠肺炎的病死率或其相關(guān)死亡率可能高于普通人群。

3.2 患者的風(fēng)險可能因疾病和治療而異 一般而言，予小劑量潑尼松(<5 mg/d)治療的維持期患者，感染的風(fēng)險較?。欢璐髣┝考に芈?lián)合免疫抑制劑治療的活動期患者抵抗力下降更為明顯，感染的風(fēng)險相對較高。

4 疫情之下，處理風(fēng)濕免疫病患者呼吸道感染的注意要點

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4.1 臨床癥狀不典型 免疫抑制患者感染后的臨床癥狀可以不典型，癥狀與疾病的嚴(yán)重程度不匹配；因為服用激素，感染初期患者可能不發(fā)熱，只有乏力、肌肉酸痛、氣促、胸悶、心悸等主觀癥狀而沒有更典型的癥狀；血液檢查可能不出現(xiàn)典型表現(xiàn)，如病毒感染時外周血白細(xì)胞計數(shù)不降低，反而升高；在使用某些生物制劑或靶向藥物(如IL-6抑制劑、JAK抑制劑等)的患者中，ESR、CRP等炎性反應(yīng)指標(biāo)的水平可能不升高。

4.2 鑒別診斷困難 首先，2019-nCoV感染需與其他感染鑒別，冬春季多種呼吸道感染常見，免疫抑制患者容易罹患其他類型病毒性肺炎(如巨細(xì)胞病毒肺炎、腺病毒肺炎)或其他病原體感染(如耶氏肺孢子蟲)；因此，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、肌肉酸痛等癥狀，由于臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞計數(shù)下降、影像學(xué)檢查表現(xiàn)出的共性和相似性，給臨床的鑒別診斷造成困難。其次，風(fēng)濕免疫病患者的原發(fā)病表現(xiàn)可能干擾患者的臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果，需要結(jié)合患者的原發(fā)病判斷實驗室檢查的意義。例如：病例分析顯示新冠肺炎患者外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)下降、肌酸激酶(CK)水平可能升高，多數(shù)患者ESR、CRP水平升高，而活動期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者也可出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞比例往往下降；特發(fā)性炎癥性肌病患者血中CK水平可能升高；多種活動性的炎癥性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性血管炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等也常常伴有發(fā)熱和ESR、CRP水平增高。新冠肺炎患者CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)為肺野外帶多發(fā)斑片影和間質(zhì)改變，進(jìn)展后可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的磨玻璃影、浸潤影、肺實變，臨床表現(xiàn)為干咳、氣促甚至呼吸衰竭，而多種風(fēng)濕免疫病如狼瘡、皮肌炎、硬皮病都可合并間質(zhì)性肺炎，急性期也往往表現(xiàn)為磨玻璃影，特別是MDA5抗體陽性皮肌炎患者也會合并快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺炎，在1～2周內(nèi)發(fā)展為呼吸衰竭，疾病過程與重癥病毒性肺炎非常相似，這也增加了鑒別診斷的難度。因此，由于癥狀的不典型性，在風(fēng)濕免疫病患者合并呼吸道感染時尤其要注意鑒別診斷，防止漏診2019-nCoV感染，在有疑似臨床表現(xiàn)的患者中應(yīng)適當(dāng)放寬核酸篩查的指征。

4.3 病情進(jìn)展迅速 部分新冠肺炎患者在感染初期僅有低熱，感覺不適，未加重視，但短時間內(nèi)就迅速進(jìn)展為呼吸衰竭，因此，漏診2019-nCoV感染可能延誤病情，失去最佳治療時機(jī)。對于免疫力低下的高?；颊撸t(yī)務(wù)工作者應(yīng)教育其重視自我監(jiān)測，出現(xiàn)問題及時就診。

4.4 治療的難度大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥 與普通人群相比，風(fēng)濕免疫病患者繼發(fā)二重感染的風(fēng)險更高。例如：病毒感染后氣道黏膜屏障功能受損，氣道黏附分子上調(diào)，很容易繼發(fā)細(xì)菌、真菌和其他病原體感染，出現(xiàn)混合感染，使用單一治療可能無法奏效，往往需要酌情使用多種抗感染措施；對于長期使用激素的患者，在危重感染時可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全，需要短期調(diào)整激素劑量；凝血功能監(jiān)測在治療中也很重要，多種風(fēng)濕免疫病如狼瘡、抗磷脂抗體綜合征等本身就有血小板、凝血功能的異常，在感染的治療過程中應(yīng)隨時評估血栓和出血風(fēng)險，根據(jù)情況選擇抗凝治療的方案；此外，某些長病程的風(fēng)濕免疫病患者可能已經(jīng)有部分臟器功能受損，更容易發(fā)生疾病和藥物相關(guān)的臟器損傷，在選擇藥物時應(yīng)注意結(jié)合患者的原發(fā)病狀況，并考慮藥物的相互作用。

4.5 病程曲折康復(fù)慢 對免疫抑制患者而言，病毒造成的損害更大，病毒清除時間更長，對機(jī)體的損害時間持續(xù)更久。此外，病毒還可能激活免疫系統(tǒng)，造成自身免疫病的再活化，甚至發(fā)生炎癥因子風(fēng)暴，使臨床狀況更為復(fù)雜。在治療中，要注意原發(fā)病的免疫抑制治療、抗感染治療，保持兩者之間的平衡。

5 疫情之下，風(fēng)濕免疫科醫(yī)師要積極做好患者教育

5.1 避免恐慌情緒，樹立患者信心 從目前資料看，新冠肺炎仍以輕癥為主。最近有一些體外研究顯示，風(fēng)濕免疫病患者常用的抗瘧藥氯喹可能也有抗病毒的作用。應(yīng)教育患者，如果近期出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咳嗽、胸悶、肌肉酸痛、氣促等不適，需要高度重視，但切勿恐慌、切莫草木皆兵，無端懷疑自己罹患新冠肺炎。首先，應(yīng)自行篩查14 d內(nèi)有無接觸自武漢或者其他病例數(shù)快速增加地區(qū)的人員，周邊有無感染發(fā)熱的人員，有無2個以上同時或先后發(fā)熱的人員。如果有，且伴發(fā)熱和咳嗽、氣促等呼吸道癥狀，需立即到相應(yīng)區(qū)域的發(fā)熱門診和定點醫(yī)院就診。如果沒有相關(guān)接觸史，且癥狀輕，無發(fā)熱,僅有少量流涕、輕微咽痛等癥狀，可暫時在家密切觀察。

5.2 指導(dǎo)患者做好自我防護(hù) 包括盡量居家、避免接觸可能的感染者、戴口罩、做好通風(fēng)、注意手衛(wèi)生等。

5.3 指導(dǎo)患者做好復(fù)診和疾病管理

5.3.1 外地患者 協(xié)助患者就近完成復(fù)診或幫助患者進(jìn)行遠(yuǎn)程復(fù)診。

5.3.2 指導(dǎo)患者自我管理 ①根據(jù)服藥清單按時服藥，切勿擅自停藥；② 有條件者盡量每1～3個月復(fù)查血、尿常規(guī)；③保持生活規(guī)律，注意休息和適度鍛煉；④根據(jù)醫(yī)囑做好自我觀察：腎炎患者要注意血壓、尿量和體重，間質(zhì)性肺炎患者注意咳嗽癥狀、活動耐量和氧飽和度等，如果有新出現(xiàn)的臨床癥狀，需要及時就診。